《十八項(xiàng)核心制度要點(diǎn)》解讀

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》解

讀2021/9/12

1定義十八項(xiàng)要點(diǎn)內(nèi)容2021/9/12

2目

錄12醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對保

障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用,醫(yī)療

機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。一

、

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義2021/9/12

3(10)查對制度(11)手術(shù)安全核查制度(12)手術(shù)分級管理制度(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度(14)危急值報(bào)告制度(15)病歷管理制度(16)抗菌藥物分級管理制度(17)臨床用血審核制度(18)信息安全管理制度(1)首診負(fù)責(zé)制度(2)三級查房制度(3)會(huì)診制度(4)分級護(hù)理制度(5)值班和交接班制度(6)疑難病例討論制度(7)急危重患者搶救制度(8)術(shù)前討論制度(9)死亡病例討論制度二

、

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度十八項(xiàng)要點(diǎn)內(nèi)容2021/9/12

41

、定義

:指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）

在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度

。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（一

）首診負(fù)責(zé)制度2021/9/12

52

、基本要求

:（1）

明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。（2）保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。（3）首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。（4）非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者

前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（一

）首診負(fù)責(zé)制度2021/9/12

61

、定義

:指患者住院期間,

由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評

估

、制定與調(diào)整診療方案

、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）

三級查房制度2021/9/12

72

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制度

。三個(gè)不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。（2）遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期

。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至

少查房1次,三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次,

中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次

。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者

、注意儀表

、保護(hù)隱私

、加

強(qiáng)溝通

、規(guī)范流程。（6）

開展護(hù)理

、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。2021/9/12

8（二）

三級查房制度1

、定義

:會(huì)診是指出于診療需要,

由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)

。規(guī)范會(huì)診行為的制

度稱為會(huì)診制度。（三）

會(huì)診制度2021/9/12

92

、基本要求

:（1）

按會(huì)診范圍,會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診

。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)

療管理部門組織。（2）

按病情緊急程度,會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診

。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請求

發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范,

明確各類會(huì)診的具體流程。（4）

原則上,會(huì)診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診,會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄

。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。（5）

前往或邀請機(jī)構(gòu)外會(huì)診,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）

會(huì)診制度2021/9/12

101

、定義

:指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（四）

分級護(hù)理制度2021/9/12

112

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn),制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。（2）

原則上,護(hù)理級別分為特級護(hù)理

、一級護(hù)理

、二級護(hù)理

、三級護(hù)理4個(gè)級別。（3）

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）

自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級別

。（4）

患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。（四）

分級護(hù)理制度2021/9/12

121

、定義

:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（五）

值班和交接班制度2021/9/12

132

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持

的后勤部門,

明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。（2）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班

?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（3）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)

。值班表應(yīng)當(dāng)在全院

公開,值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。（4）

當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班

。

當(dāng)值人員不得擅自離崗,休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。（5）各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。（6）

四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。（7）值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。202（1/89）/12交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)

。14（五）

值班和交接班制度1

、定義

:指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（六）

疑難病例討論制度2021/9/12

152

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者

:沒有明確診斷或診療方案難以確定

、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)

期療效

、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)

、

出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。（2）

疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論

。討論原則上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加

。必要時(shí)邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。（3）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板

。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄,主持

人需審核并簽字

。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。（4）

參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2021/9/12

16（六）

疑難病例討論制度1.定義指為控制病情、挽救生命,對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（七）

急危重患者搶救制度2021/9/12

172

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者

:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害

;生命

體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。（2）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制,確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用

。建立綠色通道機(jī)制,確保急危重患者優(yōu)先救治

。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)

診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。（3）

臨床科室急危重患者的搶救,

由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持

。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。（4）

搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,主持

搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。2021/9/12

18（七）

急危重患者搶救制度1

、定義

:指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

、保障手術(shù)安全為目的,在患者手術(shù)實(shí)施前,醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征

、手術(shù)方式

、預(yù)期效果

、手

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（八）

術(shù)前討論制度2021/9/12

192

、基本要求

:（1）

除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論,

術(shù)者必須參加。（2）

術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論

、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論

、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定

。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持,必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加

?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論,或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。（3）

術(shù)前討論完成后,方可開具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書。（4）

術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。（八）

術(shù)前討論制度2021/9/12

201

、定義

:指為全面梳理診療過程

、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)

、不斷提升診療服務(wù)水平,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因

、死亡診斷

、診療

過程等進(jìn)行討論的制度。（九）

死亡病例討論制度2021/9/12

212

、基本要求

:（1）

死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成

。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。（2）

死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行,

由科主任主持,必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。（3）

死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄,

由主持人審

核并簽字

。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。（4）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析,并提出持續(xù)改進(jìn)意見。（九）

死亡病例討論制度2021/9/12

221

、定義

:指為防止醫(yī)療差錯(cuò),保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械

、設(shè)施

、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。（十）

查對制度2021/9/12

232

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別

、臨床診療行為

、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行

和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。（2）

每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份

。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式,嚴(yán)禁將

床號作為身份查對的標(biāo)識

。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí),須雙人核對

。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí),仍需口語化查對。（3）

醫(yī)療器械

、設(shè)施

、藥品

、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（十）

查對制度2021/9/12

241

、定義

:指在麻醉實(shí)施前

、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份

、手術(shù)部位

、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查,

以保障患者安全

的制度。（十一

）手術(shù)安全核查制度2021/9/12

252

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

（2）

手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（3）

手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。（十一

）手術(shù)安全核查制度2021/9/12

261

、定義

:指為保障患者安全,按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度

、復(fù)雜程度

、難易程度和資源消耗不同,對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。（十二）

手術(shù)分級管理制度2021/9/12

272

、基本要求

:（1）

按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級

。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定

執(zhí)行。（2）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。（3）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。（4）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估,根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（十二）

手術(shù)分級管理制度2021/9/12

281

、定義

:指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證

、

審核

、質(zhì)控

、評估全流程規(guī)范管理

的制度。（十三）

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度2021/9/12

292

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。（2）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。（3）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程,所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管

理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。（4）新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并制定相應(yīng)預(yù)案。（5）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。（6）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評估制度,對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評估。（7）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十三）

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度2021/9/12

301

、定義

:指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查

、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告

、記錄等管理機(jī)制,

以保障患者安全的制度。（十四）

危急值報(bào)告制度2021/9/12

312

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時(shí),信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。（2）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。（3）

出現(xiàn)危急值時(shí),

出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前,應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn),夜間

或緊急情況下可單人雙次核對

。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對。（4）外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知

方式,并建立可追溯的危急值報(bào)告流程,確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。（5）

臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師。（6）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報(bào)告全流程的

人員、時(shí)間、

內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。2021/9/12

32（十四）

危急值報(bào)告制度1

、定義

:指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書

寫

、質(zhì)控

、保存

、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（十五）

病歷管理制度2021/9/12

332

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫

、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查

、評估與反饋機(jī)制。（2）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀

、真實(shí)

、準(zhǔn)確

、及時(shí)

、完整

、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式

、

內(nèi)容和時(shí)限。（3）

實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立

、記錄

、修改

、使用

、存儲

、傳輸

、質(zhì)控

、安全等級保護(hù)等管理制度。（4）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。（5）

鼓勵(lì)推行病歷無紙化。（十五）

病歷管理制度2021/9/12

341

、定義

:指根據(jù)抗菌藥物的安全性

、療效

、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。（十六）

抗菌藥物分級管理制度2021/9/12

352

、基本要求

:（1）

根據(jù)抗菌藥物的安全性

、療效

、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,抗菌藥物分為非限

制使用級

、

限制使用級與特殊使用級三級。（2）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗

菌藥物處方權(quán)限,并定期調(diào)整。（3）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。（4）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選

、采購

、處方

、

調(diào)劑

、臨床應(yīng)用和藥物評價(jià)的管理制度和具體操作流程。（十六）

抗菌藥物分級管理制度2021/9/12

361

、定義

:指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估,

以保障患者臨床用血安全的制度。（十七）

臨床用血審核制度2021/9/12

372

、基本要求

:（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組,制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂

、接收

、入庫

、儲存

、

出庫

、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請

、審核

、監(jiān)測

、分析

、評估

、改進(jìn)等管

理制度

、機(jī)制和具體流程。（2）

臨床用血審核包括但不限于用血申請

、輸血治療知情同意

、適應(yīng)證判斷

、配

血

、取血發(fā)血

、臨床輸血

、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可

追溯,健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度

、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。（3）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急