鈉代謝紊亂課件

鈉代謝紊亂2012級(jí)麻醉學(xué)2024/11/241一、鈉平衡二、低鈉血癥三、高鈉血癥四、總結(jié)目錄2024/11/242一、水鈉平衡2024/11/243Intercellularfluid

Interstitialfluid

(plasma)細(xì)胞外液Intravascularfluid

細(xì)胞內(nèi)液（40%）

組織液（15%）

血漿（5%）

體液容量和分布2024/11/244血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液體液電解質(zhì)成分2024/11/245接近90%的ECF滲透壓由Na+、Cl-、HCO3-維持ICF滲透壓主要是K+維持滲透壓ECF、ICF基本相等280-310mmol/L體液滲透壓2024/11/246總鈉ECF（50%）135-145mmol/L體鈉食鹽骨（40%,不可交換）ICF（10%）10mmol/L多攝多排少攝少排40-50mmmol/kg鈉平衡2024/11/247水、鈉平衡的調(diào)節(jié)渴感機(jī)制抗利尿激素（Antidiuretichormone,ADH/(argininevasopressin,AVP)醛固酮（Aldosterone）心房鈉尿肽（AtrialNatriureticPeptide,ANP）水平衡調(diào)節(jié)鈉平衡調(diào)節(jié)攝入排出攝入排出渴感ADHAldoANP2024/11/2482024/11/249

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)重吸收鈉離子排泄鉀離子腎動(dòng)脈血壓

鈉鉀腎素血管緊張素I血管緊張素原血管緊張素Ⅱ醛固酮

重吸收

H2O,Na+血壓血容量腎上腺皮質(zhì)有效循環(huán)血量ECBV交感神經(jīng)2024/11/2410心房利鈉多肽（atrialnarriureticpeptide,ANP）⑴化學(xué)本質(zhì):多肽，由21~33個(gè)氨基酸組成⑵產(chǎn)生部位:心房肌細(xì)胞⑶有效剌激:①血容量增加②Na+濃度增高③血管緊張素Ⅱ增高⑷生理效應(yīng):①減少腎素分泌②抑制醛固酮分泌③對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)④拮抗醛固酮的滯Na+作用11心房利鈉多肽2024/11/24二、低鈉血癥2024/11/2412低鈉血癥定義:低鈉血癥為血清鈉＜135mmol/L低鈉血癥反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。如果血鈉低于120mmol／L,發(fā)展快，是危險(xiǎn)信號(hào)。2024/11/2413低鈉血癥的分級(jí)輕度:130mmol/L＜Na+＜135mmol/L中度:120mmol/L＜Na+＜130mmol/L重度:Na+＜120mmol/L當(dāng)Na+＜125mmol/L，出現(xiàn)惡心、不適115mmol/L＜Na+＜120mmol/L，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、反應(yīng)遲鈍；Na+＜115mmol/L，出現(xiàn)抽搐、昏迷低鈉血癥時(shí)間過長(zhǎng)或血漿鈉濃度急劇降低，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷及死亡。2024/11/2414低鈉血癥根據(jù)血漿滲透濃度可分為:（1）低滲透性低鈉血癥（2）等滲透性低鈉血癥（3）高滲透性低鈉血癥其中低滲透性低鈉血癥根據(jù)發(fā)生時(shí)的血容量變化可分為:（1）低血容量性低鈉血癥，此種情況失鈉多于失水。（2）血容量正常性低鈉血癥，此種情況總體水增加而總鈉不變。（3）高血容量的低鈉血癥，此時(shí)總體水增高大于血鈉升高，。低鈉血癥的分類2024/11/24151、低容量低滲透低鈉血癥：常伴隨用低張性液體補(bǔ)充血容量。

（1）腎性（尿鈉＜20mmol/L）：使用利尿劑、耗鈉性腎?。I小管酸中毒、慢性腎功能衰竭、間質(zhì)性腎炎）、滲透性利尿（葡萄糖、尿素、甘露醇、高蛋白血癥）、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）缺乏。

（2）腎外性（尿鈉＞20mmol/L）：用低張性液體補(bǔ)充容量、胃腸道喪失（嘔吐、腹瀉、瘺管、胃管吸引）、第三間隙喪失（如燒傷、出血、胰腺炎、腹膜炎）、出汗（囊性纖維化）。

2.高容量低張性低鈉血癥

（1）尿[Na+]>20mmol/L：腎功能衰竭（不能排出游離水）。

（2）尿[Na+]<20mmol/L：充血性心力衰竭（因腎臟的低流量狀況，刺激ADH分泌）、腎病綜合征、肝硬化。

低鈉血癥的病因2024/11/24162024/11/24173.正常容量低張性低鈉血癥（尿[Na+]>20meq/L）

（1）ADH分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）。

（2）甲狀腺功能低下（可能增加ADH或降低GFR）。

（3）疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、惡心、精神?。ù碳DH）。

（4）藥物：ADH、尼古丁、嗎啡、巴比妥類、NSAIDs、醋氨酚、卡馬西平、三環(huán)抗抑郁藥、秋水仙、氯貝丁脂、環(huán)磷酰氨、異丙腎上腺素、甲苯磺丁脲、長(zhǎng)春新堿、單胺氧化酶抑制藥。

（5）水中毒（精神原因煩渴、口渴中心病變）。

（6）糖皮質(zhì)激素缺乏（需要糖皮質(zhì)激素以抑制ADH）。

（7）正壓通氣。

（8）卟啉血癥。2024/11/2418癥狀體征

低鈉血癥的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于血鈉和血鈉下降的速率。血鈉在125mmol/L以上時(shí),極少引起癥狀；如鈉在120～125mmol/L之間時(shí),此時(shí)主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。當(dāng)血鈉快速下降或≤120mmol/L時(shí),可發(fā)生急性腦水腫、出現(xiàn)惡心、嘔吐、易激惹或嗜睡、食欲不振、體重增加,嚴(yán)重時(shí)有意識(shí)改變、性格改變、木僵狀態(tài)、精神失常、驚厥、昏迷、甚至發(fā)生腦疝,至中樞性呼吸衰竭而死亡。如果血鈉緩慢下降,則表現(xiàn)為深反射減弱、全身肌無(wú)力、過度喚氣或其它病理陽(yáng)性體征。2024/11/2419低鈉血癥的治療治療原則(1)首先應(yīng)判斷是否存在低滲透性低鈉血癥(2)評(píng)估細(xì)胞外液容量,針對(duì)不懂容量狀態(tài)下的低鈉血癥,進(jìn)行具體病因鑒別。(3)容量狀態(tài)判斷不清時(shí)可試驗(yàn)性擴(kuò)容治療,用0.9%NaCl0.5～1L靜脈輸入,低容量性低鈉患者血鈉開始上升,且容量負(fù)荷不加重。2024/11/24201.低容量性低鈉血癥:補(bǔ)充等滲鹽溶液。糾正低鈉血癥需鈉量:Na+（mmol）=（140-實(shí)測(cè)Na+mmol）×體重（kg）×0.61克NaCl含有17mmol的Na+在首個(gè)8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充上述計(jì)算量的1/2，若癥狀存在，則在1～3天內(nèi)補(bǔ)完剩余的1/2量2.正常容量性低鈉血癥:限制水?dāng)z入以及保鈉排水。一般可給含鈉等滲液治療，并根據(jù)病情應(yīng)用利尿藥。3.高容量性低鈉血癥:a.停止攝入Na+和水；b.應(yīng)用襻利尿劑增加尿鈉的水的排出，以使血Na+濃度上升；c.補(bǔ)充鉀的丟失2024/11/2421補(bǔ)充缺鈉量應(yīng)采取分次糾正并監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)及血鈉濃度的方法。重度缺鈉出現(xiàn)休克者應(yīng)先補(bǔ)足血容量,然后靜滴高滲鹽水輸注高滲鹽水應(yīng)嚴(yán)格控制滴速注意酸中毒的糾正注意鉀鹽的補(bǔ)充注意事項(xiàng)2024/11/2422三、高鈉血癥2024/11/2423高鈉血癥定義:鈉血癥為血清鈉＞145mmol/L低鈉血癥反映鈉在血漿中濃度的升高，機(jī)體內(nèi)總體鈉可以增多、正常，也可減少。2024/11/2424高鈉血癥分度根據(jù)程度不同分為:輕度增高:血鈉145~160mmol/L；中度增高:血鈉161~170mmol/L；重度增高:血鈉＞170mmol/L。致命性高鈉血癥或重癥高鈉血癥:血鈉＞190mmol/L時(shí)，可導(dǎo)致高死亡率和嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥。2024/11/2425高鈉血癥的分類低容量性高鈉血癥,通常為腎性或腎外性失鈉失水,腎性失鈉表現(xiàn)為等滲或低滲尿,尿鈉>20mmol/L,腎外性失鈉表現(xiàn)為高滲尿,尿鈉<10mmol/L；高容量性高鈉血癥,為鈉的潴留,表現(xiàn)為等滲或高滲尿,尿鈉>20mmol/L；等容量性高鈉血癥,主要為水的丟失,尿滲透壓不定,尿鈉不定。2024/11/2426一水?dāng)z入不足。二水丟失過多（單純失水或失水伴失鈉）。（1）腎性。①尿崩癥:包括中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥以及尿崩癥伴渴感減退癥。②滲透性利尿:葡萄糖、甘露醇、尿素。③高鈣血癥、低鉀血癥科造成腎性尿崩癥。④急慢性腎衰竭。⑤糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，產(chǎn)生滲透性利尿。⑥溶質(zhì)攝入過多，高蛋白含鹽飲食能引起滲透性利尿。⑦吞飲大量海水亦可導(dǎo)致滲透性利尿。（2）皮膚。高溫、高熱環(huán)境以及劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）呼吸道。過度換氣、氣管切開，肺源性失水。（4）消化道。胃腸道滲透性水樣腹瀉。2024/11/2427三水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。可見于劇烈運(yùn)動(dòng)、抽搐等后,一般持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。四鈉排泄障礙。多見于皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥或應(yīng)用11-去氧皮質(zhì)酮、甘草次酸等潴鈉藥物?？赡苁且?yàn)槠べ|(zhì)激素促進(jìn)腎重吸收鈉。五鈉輸入或攝入過多。主要是醫(yī)源性或誤服。六口渴減退與AVP分泌作用異常。2024/11/2428癥狀:高鈉血癥主要引起神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。急性高鈉血癥起病急驟，主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、進(jìn)行性肌肉張力增加、顫抖、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、驚厥、癲癇發(fā)作，甚至昏迷而死亡。嬰幼兒且可表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱和呼吸困難。慢性高鈉血癥癥狀較輕，初期可不明顯，嚴(yán)重時(shí)主要表現(xiàn)為煩躁或淡漠、肌張力增高、深腱反射亢進(jìn)、抽搐或驚厥等。癥狀體征2024/11/2429高鈉血癥治療治療原則（1）高鈉血癥的處理首先是預(yù)防。（2）積極治療原發(fā)病,消除引起鈉代謝紊亂的病因和誘因。（3）嚴(yán)密控制水和鈉的攝入,監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及滲透壓等指標(biāo)變化。2024/11/2430高鈉血癥的治療伴細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥:首先要補(bǔ)充血容量，開始時(shí)可輸入等張生理鹽水，嚴(yán)重時(shí)可給予血漿或其他容量擴(kuò)張劑。一旦循環(huán)衰竭糾正、組織灌注充足后，在給予低張生理鹽水。補(bǔ)液量可按血鈉值估計(jì):需水量（L）=體重（kg）×0.6×（1-140/實(shí)測(cè)Na+），對(duì)中、重度脫水患者應(yīng)在開始的4-8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充計(jì)算量的1/3-1/2，剩余的1/2-2/3在24-48小時(shí)內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充。完全糾正高鈉血癥，一般需要2天或者更長(zhǎng)的時(shí)間，同時(shí)還應(yīng)迅速控制病因。細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥:應(yīng)補(bǔ)充低滲液和水分，以糾正其高滲狀態(tài)。液體用0.45%氯化鈉或者5%葡萄糖。