護(hù)理文件管理制度

護(hù)理文件管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院護(hù)理文檔的管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院信息的安全，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部相關(guān)護(hù)理人員，包含護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)理助理等。第三條定義護(hù)理文件：指醫(yī)院內(nèi)與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的文檔，包含但不限于護(hù)理記錄、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理交接、護(hù)理引導(dǎo)和護(hù)理研究等。責(zé)任護(hù)士：指負(fù)責(zé)相關(guān)護(hù)理文件的具體管理和歸檔工作的護(hù)士，由護(hù)士長(zhǎng)指定。質(zhì)控部門(mén)：指醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)質(zhì)量管理和審核的專業(yè)部門(mén)。第二章護(hù)理文件的創(chuàng)建與記錄第四條創(chuàng)建原則護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的護(hù)理過(guò)程和相關(guān)信息，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。第五條護(hù)理記錄要求護(hù)理記錄應(yīng)依照規(guī)定的格式進(jìn)行填寫(xiě)，包含患者基本信息、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)等。護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的詞匯和術(shù)語(yǔ)，嚴(yán)禁使用模糊、含糊不清的描述。護(hù)理記錄應(yīng)簽名并注明記錄人員的姓名和日期，確保責(zé)任明確。第六條特殊護(hù)理記錄對(duì)于特殊護(hù)理情況，如病危、病重、手術(shù)等，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄患者的生命體征指標(biāo)、護(hù)理操作、治療效果等，并及時(shí)上報(bào)。第七條護(hù)理記錄的修改和刪除護(hù)理記錄一經(jīng)填寫(xiě)后，不得隨便修改和刪除，如需修改應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，修改記錄應(yīng)注明原因和修改時(shí)間。護(hù)理記錄的修改和刪除應(yīng)有相關(guān)護(hù)理人員的簽字同意，并由責(zé)任護(hù)士在修改記錄后簽字確認(rèn)。第三章護(hù)理文件的歸檔和保管第八條歸檔原則護(hù)理文件應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間和程序進(jìn)行歸檔，保證信息的完整性和可靠性。第九條歸檔責(zé)任責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將護(hù)理文件依照科室和患者次序進(jìn)行歸檔，并記錄歸檔情況。質(zhì)控部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理文件的歸檔進(jìn)行定期審核和檢查，確保歸檔的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。第十條護(hù)理文件的保管護(hù)理文件應(yīng)放置在封存的文件柜中，確保安全可靠。護(hù)理文件應(yīng)定期進(jìn)行備份，并保管在安全的電子介質(zhì)中，以備不時(shí)之需。第十一條護(hù)理文件的查閱和借閱護(hù)理文件的查閱和借閱應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，并由具有相應(yīng)權(quán)限的人員進(jìn)行。對(duì)于需要查閱和借閱護(hù)理文件的人員，應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)的申請(qǐng)表，并經(jīng)過(guò)相關(guān)護(hù)理部門(mén)的審批同意。第四章護(hù)理文件的銷毀與遷存第十二條銷毀原則護(hù)理文件應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間和程序進(jìn)行銷毀，確保信息的安全和隱私的保護(hù)。第十三條銷毀程序責(zé)任護(hù)士應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間將已經(jīng)過(guò)期的護(hù)理文件進(jìn)行銷毀，銷毀記錄應(yīng)認(rèn)真記錄銷毀的時(shí)間、人員和原因。質(zhì)控部門(mén)應(yīng)對(duì)銷毀程序進(jìn)行審核和監(jiān)督，確保銷毀的合法性和安全性。第十四條護(hù)理文件的遷存對(duì)于特殊情況下需要遷存護(hù)理文件的，應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行遷存，確保信息的連續(xù)性和可靠性。第五章違規(guī)與懲罰第十五條違規(guī)行為無(wú)故拖延或拒絕填寫(xiě)護(hù)理文件的；隨便修改、刪除或偽造護(hù)理記錄的；放任護(hù)理文件被損毀、丟失或泄露的。第十六條懲罰措施對(duì)于違規(guī)行為的護(hù)理人員，醫(yī)院將依照規(guī)定的程序進(jìn)行調(diào)查和處理，包含但不限于批判教育、誡勉談話、記過(guò)、降職等。第十七條申訴和復(fù)核對(duì)于受各懲罰的護(hù)理人員，有權(quán)利提出申訴，并經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)的復(fù)核和審查。第六章附則第十八條相關(guān)規(guī)定除本制度外，還應(yīng)遵守醫(yī)院相關(guān)的護(hù)理、醫(yī)療和信