中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司保險(xiǎn)條款

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司保險(xiǎn)條款中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條款（B款）注冊(cè)號(hào)：C000002325120201022000311總則1.1合同構(gòu)成本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單以及經(jīng)投保人與保險(xiǎn)人認(rèn)可的、與保險(xiǎn)合同有關(guān)的其它書面協(xié)議（包括但不限于健康問(wèn)卷、聲明、批單）組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。1.2投保人具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人，或在本保險(xiǎn)合同訂立時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他自然人或團(tuán)體可作為本保險(xiǎn)合同的投保人。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。1.3被保險(xiǎn)人除另有約定外，各類社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（見(jiàn)釋義）的參保人可作為被保險(xiǎn)人。1.4受益人除另有約定外，本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。2保障內(nèi)容2.1保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同約定的等待期（見(jiàn)釋義）后經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見(jiàn)釋義）診斷并接受住院或其他保險(xiǎn)合同約定的治療、檢查，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的必需且合理（見(jiàn)釋義）的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照2.1.1的約定給付保險(xiǎn)金。2.1.1保險(xiǎn)金的計(jì)算（1）對(duì)于上述被保險(xiǎn)人支付的必需且合理、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（在以下公式中簡(jiǎn)稱“必需且合理的目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用”），保險(xiǎn)人按照以下公式計(jì)算保險(xiǎn)金：①若被保險(xiǎn)人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額（不包含社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已補(bǔ)償金額）超過(guò)免賠額的，保險(xiǎn)金計(jì)算公式為：保險(xiǎn)金

=〔必需且合理的目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用

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社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等已補(bǔ)償金額-任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已補(bǔ)償金額〕×給付比例②若被保險(xiǎn)人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額（不包含社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已補(bǔ)償金額）不超過(guò)免賠額的，保險(xiǎn)金計(jì)算公式為：保險(xiǎn)金=〔必需且合理的目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用

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社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等已補(bǔ)償金額-

免賠額〕×給付比例（2）上述免賠額、給付比例等，由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明；若被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但未以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，則保險(xiǎn)人根據(jù)另行約定的給付比例計(jì)算保險(xiǎn)金，該給付比例由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。（3）對(duì)于上述“保險(xiǎn)合同約定的治療、檢查”，投保人、保險(xiǎn)人可以進(jìn)行約定并將約定的內(nèi)容在保險(xiǎn)合同中予以載明。（4）對(duì)于上述“被保險(xiǎn)人支出的必需且合理的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用”，投保人、保險(xiǎn)人可以約定醫(yī)療費(fèi)用的范圍、項(xiàng)目等，并將約定的內(nèi)容在保險(xiǎn)合同中予以載明。（5）被保險(xiǎn)人不論一次或多次接受治療，本保險(xiǎn)人均按上述約定給付保險(xiǎn)金；但在任何情況下保險(xiǎn)人累計(jì)支付的保險(xiǎn)金金額以保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)保險(xiǎn)人累計(jì)支付的保險(xiǎn)金金額達(dá)到保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額時(shí)，本保險(xiǎn)合同終止。（6）除另有約定外，保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)期間屆滿之時(shí)終止。（7）本保險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余部分醫(yī)療費(fèi)用，按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.2責(zé)任免除2.2.1因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（1）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；（3）被保險(xiǎn)人因挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；（4）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；（5）被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限；（6）任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（7）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊；（8）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（9）被保險(xiǎn)人接受美容手術(shù)、矯形手術(shù)、變性手術(shù)或非因意外傷害而進(jìn)行的整形手術(shù)；（10）被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同等待期前罹患保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥（見(jiàn)釋義）及保險(xiǎn)合同中特別約定的疾病或情形；（11）被保險(xiǎn)人接受各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定；（12）工傷（見(jiàn)釋義）、醫(yī)療事故（見(jiàn)釋義）；（13）其他當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。2.2.2被保險(xiǎn)人不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院（見(jiàn)釋義）或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。2.2.3被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者在等待期內(nèi)發(fā)病但在等待期后因之發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并退還該被保險(xiǎn)人已交納的保險(xiǎn)費(fèi)；但因遭受意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的不在此列。2.2.4對(duì)于本保險(xiǎn)合同載明的免賠額，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.3保險(xiǎn)金額每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。保險(xiǎn)金額由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。2.4保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)期間為1年，以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。2.5本保險(xiǎn)合同為非保證續(xù)保合同。3投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)3.1交費(fèi)義務(wù)除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)。3.2如實(shí)告知義務(wù)投保人應(yīng)如實(shí)填寫投保單并回答保險(xiǎn)人提出的詢問(wèn)，履行如實(shí)告知義務(wù)。3.3住址或通訊地址變更通知義務(wù)投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人。3.4其他內(nèi)容變更通知義務(wù)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人需變更合同內(nèi)容的，應(yīng)以書面形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本保險(xiǎn)合同中批注。若被保險(xiǎn)人已身故，則保險(xiǎn)人不接受本保險(xiǎn)合同中有關(guān)該被保險(xiǎn)人的任何內(nèi)容的變更申請(qǐng)。3.5保險(xiǎn)事故通知義務(wù)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，并書面說(shuō)明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和損失情況。4保險(xiǎn)人義務(wù)（1）本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。（2）保險(xiǎn)人認(rèn)為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。（3）保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定。但保險(xiǎn)責(zé)任的核定必須依賴于特定證明、鑒定、判決、裁定或其他證據(jù)材料的，保險(xiǎn)人應(yīng)在被保險(xiǎn)人或者受益人提供或自行取得上述證據(jù)材料起30日內(nèi)作出核定。本保險(xiǎn)合同另有約定的除外。（4）保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說(shuō)明理由。（5）保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。5保險(xiǎn)金申請(qǐng)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人（見(jiàn)釋義）向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提交以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（1）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（2）保險(xiǎn)單；（3）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明；（4）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)（如存在住院的）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（包含費(fèi)用清單）及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等〕；（5）對(duì)于已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，?yīng)提供社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明；（6）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。6保險(xiǎn)合同解除本保險(xiǎn)合同成立后，除本保險(xiǎn)合同另有約定外，投保人可以要求解除本保險(xiǎn)合同。但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，投保人不得要求解除本保險(xiǎn)合同。投保人要求解除本保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)填寫保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書，并提交保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證和投保人身份證明。本保險(xiǎn)合同自本保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書時(shí)終止。本保險(xiǎn)人于接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書之日起三十日內(nèi)向投保人退還本保險(xiǎn)合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)（見(jiàn)釋義）。7爭(zhēng)議處理和法律適用7.1爭(zhēng)議處理合同爭(zhēng)議解決方式由當(dāng)事人在合同約定時(shí)從下列兩種方式中選擇一種：（1）因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁委員會(huì)仲裁；（2）因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。7.2法律適用與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）。8合法性保證本保險(xiǎn)合同約定與《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等法律規(guī)定相悖之處，以法律規(guī)定為準(zhǔn)。本保險(xiǎn)合同未盡事宜，以法律規(guī)定為準(zhǔn)。9釋義9.1社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指國(guó)家最新修訂頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。9.2等待期是指自本保險(xiǎn)合同起始時(shí)間起計(jì)算的一段時(shí)間（該時(shí)間以保險(xiǎn)單載明為準(zhǔn)；若保險(xiǎn)單未載明則該時(shí)間視為0日），經(jīng)過(guò)該段時(shí)間后，保險(xiǎn)人才對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；在此期間，盡管保險(xiǎn)合同已經(jīng)生效，但保險(xiǎn)人并不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。續(xù)保的情況下，等待期為0日。本保險(xiǎn)合同期滿前，投保人可向保險(xiǎn)人申請(qǐng)續(xù)保，經(jīng)保險(xiǎn)人審核后予以承保；續(xù)保合同保險(xiǎn)期間的起始日期與續(xù)保對(duì)應(yīng)上一保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間的終止日期相連不間斷。被保險(xiǎn)人因意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，等待期為0日。9.3指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除另有約定外，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）二級(jí)（含）及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括其附屬的國(guó)際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室），且應(yīng)符合下列所有條件：（1）擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照；（2）設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù)；（3）有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)；（4）非主要作為康復(fù)醫(yī)院、診所、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。投保人和保險(xiǎn)人雙方還可以約定指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、范圍等，但須在保險(xiǎn)合同中載明。9.4必需且合理指符合以下2個(gè)條件：（1）符合通常慣例指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（2）醫(yī)學(xué)必需指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：①治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；②不超過(guò)安全、足量治療原則的項(xiàng)目；③由醫(yī)生開(kāi)具的處方藥；④非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；⑤與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。9.5保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥指被保險(xiǎn)合同中載明的、保險(xiǎn)人在等待期前罹患的、被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。包括但不限于：（1）被保險(xiǎn)人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷；（2）被保險(xiǎn)人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥或接受治療的情況；（3）被保險(xiǎn)人在等待期前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥。“保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥”，應(yīng)以保險(xiǎn)合同載明為準(zhǔn)。9.6工傷指符合國(guó)家最新修訂頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的“認(rèn)定為工傷”或者“視同工傷”情形的事故。9.7醫(yī)療事故指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。9.8掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院，包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)的情況。9.9保險(xiǎn)金申請(qǐng)人本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金申請(qǐng)人是指被保險(xiǎn)人本人。9.10未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)除另有約定外，未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)=保險(xiǎn)費(fèi)×[1-(保險(xiǎn)單已經(jīng)過(guò)天數(shù)/保險(xiǎn)期間天數(shù))]×（1-25%）。經(jīng)過(guò)天數(shù)不足一天的按一天計(jì)算。中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條款（D款）注冊(cè)號(hào)：C000002325120200925030121總則1.1合同構(gòu)成本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單以及經(jīng)投保人與保險(xiǎn)人認(rèn)可的、與保險(xiǎn)合同有關(guān)的其它書面協(xié)議（包括但不限于健康問(wèn)卷、聲明、批單）組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。1.2投保人具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人，或在本保險(xiǎn)合同訂立時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他自然人或團(tuán)體可作為本保險(xiǎn)合同的投保人。如團(tuán)體為其成員向本公司投保本保險(xiǎn)，參保成員的配偶與子女也可參加本保險(xiǎn)。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。1.3被保險(xiǎn)人除另有約定外，各類社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（見(jiàn)釋義）的參保人可作為被保險(xiǎn)人。1.4受益人除另有約定外，本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。2保障內(nèi)容2.1保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同約定的等待期（見(jiàn)釋義）后經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見(jiàn)釋義）診斷并接受住院或其他保險(xiǎn)合同約定的治療、檢查，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的必需且合理（見(jiàn)釋義）的、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照2.1.1的約定給付保險(xiǎn)金。2.1.1保險(xiǎn)金計(jì)算（1）①投保人、保險(xiǎn)人可以就上述“保險(xiǎn)合同約定的治療、檢查”的具體內(nèi)容進(jìn)行約定，并在保險(xiǎn)合同中載明。②投保人、保險(xiǎn)人可以就上述“必需且合理的、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用”的具體內(nèi)容進(jìn)行約定，并在保險(xiǎn)合同中載明。（2）對(duì)于上述被保險(xiǎn)人支出的必需且合理的、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用（在以下公式中簡(jiǎn)稱“目錄外必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用”），保險(xiǎn)人按照以下公式計(jì)算保險(xiǎn)金：①若被保險(xiǎn)人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額（不包含社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已補(bǔ)償金額）超過(guò)免賠額的，保險(xiǎn)金計(jì)算公式為：保險(xiǎn)金=〔目錄外必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用-社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等對(duì)于目錄外必需且合理醫(yī)療費(fèi)用已補(bǔ)償金額-任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已補(bǔ)償金額〕×給付比例②若被保險(xiǎn)人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額（不包含社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已補(bǔ)償金額）不超過(guò)免賠額的，保險(xiǎn)金計(jì)算公式為：保險(xiǎn)金=〔目錄外必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用-社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等對(duì)于目錄外必需且合理醫(yī)療費(fèi)用已補(bǔ)償金額-免賠額〕×給付比例（3）若被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但未以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，則保險(xiǎn)人根據(jù)另行約定的給付比例計(jì)算保險(xiǎn)金，該給付比例由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。（4）被保險(xiǎn)人不論一次或多次接受治療，本保險(xiǎn)人均按上述約定給付保險(xiǎn)金；但在任何情況下保險(xiǎn)人累計(jì)支付的保險(xiǎn)金金額以保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)保險(xiǎn)人累計(jì)支付的保險(xiǎn)金金額達(dá)到保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額時(shí)，本保險(xiǎn)合同終止。（5）除另有約定外，保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)期間屆滿之時(shí)終止。（6）本保險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余部分醫(yī)療費(fèi)用，按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.2責(zé)任免除2.2.1因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（1）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；（3）被保險(xiǎn)人因挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；（4）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；（5）被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限；（6）任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（7）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊；（8）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（9）被保險(xiǎn)人接受美容手術(shù)、矯形手術(shù)、變性手術(shù)或非因意外傷害而進(jìn)行的整形手術(shù)；（10）被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同等待期前罹患保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥（見(jiàn)釋義）及保險(xiǎn)合同中特別約定的疾病或情形；（11）被保險(xiǎn)人接受各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定；（12）工傷（見(jiàn)釋義）、醫(yī)療事故（見(jiàn)釋義）；2.2.2除當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度以外，其他當(dāng)?shù)胤?、法?guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。2.2.3被保險(xiǎn)人不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院（見(jiàn)釋義）或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。2.2.4被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者在等待期內(nèi)發(fā)病但在等待期后因之發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并退還該被保險(xiǎn)人已交納的保險(xiǎn)費(fèi)；但因遭受意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的不在此列。2.2.5對(duì)于本保險(xiǎn)合同載明的免賠額，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.3保險(xiǎn)金額每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。保險(xiǎn)金額由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。2.4保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)期間為1年，以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。2.5本保險(xiǎn)合同為非保證續(xù)保合同。3投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)3.1交費(fèi)義務(wù)除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)。3.2如實(shí)告知義務(wù)投保人應(yīng)如實(shí)填寫投保單并回答保險(xiǎn)人提出的詢問(wèn)，履行如實(shí)告知義務(wù)。3.3住址或通訊地址變更通知義務(wù)投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人。3.4被保險(xiǎn)人變動(dòng)通知義務(wù)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，團(tuán)體保險(xiǎn)的投保人因其人員變動(dòng)，需增加、減少被保險(xiǎn)人時(shí)，應(yīng)以書面形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本保險(xiǎn)合同中批注。被保險(xiǎn)人人數(shù)增加時(shí)，保險(xiǎn)人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時(shí)開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并按約定增收相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人人數(shù)減少時(shí)，投保人提供已通知相應(yīng)被保險(xiǎn)人退保的有效證明，保險(xiǎn)人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時(shí)起，對(duì)減少的被保險(xiǎn)人終止保險(xiǎn)責(zé)任，并按約定退還相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。但減少的被保險(xiǎn)人已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人不退還該被保險(xiǎn)人項(xiàng)下相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。3.5其他內(nèi)容變更通知義務(wù)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人需變更合同內(nèi)容的，應(yīng)以書面形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本保險(xiǎn)合同中批注。若被保險(xiǎn)人已身故，則保險(xiǎn)人不接受本保險(xiǎn)合同中有關(guān)該被保險(xiǎn)人的任何內(nèi)容的變更申請(qǐng)。3.6保險(xiǎn)事故通知義務(wù)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，并書面說(shuō)明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和損失情況。4保險(xiǎn)人義務(wù)（1）本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。（2）保險(xiǎn)人認(rèn)為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。（3）保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定。但保險(xiǎn)責(zé)任的核定必須依賴于特定證明、鑒定、判決、裁定或其他證據(jù)材料的，保險(xiǎn)人應(yīng)在被保險(xiǎn)人或者受益人提供或自行取得上述證據(jù)材料起30日內(nèi)作出核定。本保險(xiǎn)合同另有約定的除外。（4）保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說(shuō)明理由。（5）保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。5保險(xiǎn)金申請(qǐng)5.1保險(xiǎn)金申請(qǐng)人（見(jiàn)釋義）向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提交以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（1）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（2）保險(xiǎn)單；（3）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明；（4）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)（如存在住院的）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（包含費(fèi)用清單）及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等〕；（5）對(duì)于已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)提供社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明；（6）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。5.2投保人和保險(xiǎn)人經(jīng)約定，可就特定保障內(nèi)容的理賠申請(qǐng)流程和材料進(jìn)行約定并在保險(xiǎn)合同中載明；如該約定內(nèi)容與5.1不符的，以保險(xiǎn)合同中載明的該約定內(nèi)容為準(zhǔn)；如保險(xiǎn)合同中未載明的，則仍按照5.1的約定申請(qǐng)保險(xiǎn)金。6保險(xiǎn)合同解除本保險(xiǎn)合同成立后，除本保險(xiǎn)合同另有約定外，投保人可以要求解除本保險(xiǎn)合同。但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，投保人不得要求解除本保險(xiǎn)合同。投保人要求解除本保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)填寫保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書，并提交保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證和投保人身份證明。本保險(xiǎn)合同自本保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書時(shí)終止。本保險(xiǎn)人于接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書之日起三十日內(nèi)向投保人退還本保險(xiǎn)合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)（見(jiàn)釋義）。7爭(zhēng)議處理和法律適用7.1爭(zhēng)議處理合同爭(zhēng)議解決方式由當(dāng)事人在合同約定時(shí)從下列兩種方式中選擇一種：（1）因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁委員會(huì)仲裁；（2）因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。7.2法律適用與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）。8合法性保證本保險(xiǎn)合同約定與《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等法律規(guī)定相悖之處，以法律規(guī)定為準(zhǔn)。本保險(xiǎn)合同未盡事宜，以法律規(guī)定為準(zhǔn)。9釋義9.1社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指國(guó)家最新修訂頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。9.2等待期是指自本保險(xiǎn)合同起始時(shí)間起計(jì)算的一段時(shí)間（該時(shí)間以保險(xiǎn)單載明為準(zhǔn)；若保險(xiǎn)單未載明則該時(shí)間視為0日），經(jīng)過(guò)該段時(shí)間后，保險(xiǎn)人才對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；在此期間，盡管保險(xiǎn)合同已經(jīng)生效，但保險(xiǎn)人并不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。續(xù)保的情況下，等待期為0日。本保險(xiǎn)合同期滿前，投保人可向保險(xiǎn)人申請(qǐng)續(xù)保，經(jīng)保險(xiǎn)人審核后予以承保；續(xù)保合同保險(xiǎn)期間的起始日期與續(xù)保對(duì)應(yīng)上一保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間的終止日期相連不間斷。被保險(xiǎn)人因意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，等待期為0日。9.3指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除另有約定外，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）二級(jí)（含）及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括其附屬的國(guó)際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室），且應(yīng)符合下列所有條件：（1）擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照；（2）設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù)；（3）有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)；（4）非主要作為康復(fù)醫(yī)院、診所、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。投保人和保險(xiǎn)人雙方還可以約定指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、范圍等，但須在保險(xiǎn)合同中載明。9.4必需且合理指符合以下2個(gè)條件：（1）符合通常慣例指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（2）醫(yī)學(xué)必需指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：①治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；②不超過(guò)安全、足量治療原則的項(xiàng)目；③由醫(yī)生開(kāi)具的處方藥；④非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；⑤與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。9.5保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥指被保險(xiǎn)合同中載明的、保險(xiǎn)人在等待期前罹患的、被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。包括但不限于：（1）被保險(xiǎn)人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷；（2）被保險(xiǎn)人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥或接受治療的情況；（3）被保險(xiǎn)人在等待期前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥?！氨ｋU(xiǎn)合同約定的特定既往癥”，應(yīng)以保險(xiǎn)合同載明為準(zhǔn)。9.6工傷指符合國(guó)家最新修訂頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的“認(rèn)定為工傷”或者“視同工傷”情形的事故。9.7醫(yī)療事故指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。9.8掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院，包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)的情況。9.9保險(xiǎn)金申請(qǐng)人本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金申請(qǐng)人是指被保險(xiǎn)人本人。9.10未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)除另有約定外，未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)=保險(xiǎn)費(fèi)×[1-(保險(xiǎn)單已經(jīng)過(guò)天數(shù)/保險(xiǎn)期間天數(shù))]×（1-25%）。經(jīng)過(guò)天數(shù)不足一天的按一天計(jì)算。中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療保險(xiǎn)條款1總則1.1投保附加險(xiǎn)的條件本條款為本保險(xiǎn)合同約定的意外健康險(xiǎn)類主險(xiǎn)的附加險(xiǎn)條款。只有在投保了主險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，方可投保本附加險(xiǎn)。1.2主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)關(guān)系凡涉及本附加險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。主險(xiǎn)合同與本附加險(xiǎn)合同相抵觸之處，以本附加險(xiǎn)合同為準(zhǔn)；本附加險(xiǎn)合同未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。主險(xiǎn)合同無(wú)效，本附加險(xiǎn)合同亦無(wú)效。1.3受益人除另有約定外，本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。2保障內(nèi)容2.1保險(xiǎn)責(zé)任2.1.1如保險(xiǎn)合同中包含多個(gè)主險(xiǎn)條款，投保人、保險(xiǎn)人雙方可約定本附加險(xiǎn)所適用的主險(xiǎn)條款，并在保險(xiǎn)合同中載明；如未約定所適用的主險(xiǎn)條款，則視為本附加險(xiǎn)適用于保險(xiǎn)合同中的全部主險(xiǎn)條款。如本附加險(xiǎn)所適用的主險(xiǎn)條款中包含多項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任，還可約定本附加險(xiǎn)所適用的具體保險(xiǎn)責(zé)任，并在保險(xiǎn)合同中載明；如未約定所適用的保險(xiǎn)責(zé)任，則視為本附加險(xiǎn)適用于該條款中的全部保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)于本附加險(xiǎn)所適用的任一保險(xiǎn)責(zé)任，投保人、保險(xiǎn)人雙方還可約定給付限額并在保險(xiǎn)合同中載明。2.1.2質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人自獲得被保資格（見(jiàn)釋義）之日起，在經(jīng)過(guò)本保險(xiǎn)合同約定的等待期（見(jiàn)釋義）后，在合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見(jiàn)釋義）根據(jù)?？漆t(yī)生（見(jiàn)釋義）的診療意見(jiàn)接受質(zhì)子、重離子放射治療（見(jiàn)釋義），對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出的必需且合理（見(jiàn)釋義）的、符合合同約定的質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療費(fèi)（見(jiàn)釋義）（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療費(fèi)”），保險(xiǎn)人按照2.1.3的約定給付保險(xiǎn)金。2.1.3保險(xiǎn)金計(jì)算（1）對(duì)于上述2.1.2中，被保險(xiǎn)人支付的質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)人按照以下公式計(jì)算保險(xiǎn)金：①若被保險(xiǎn)人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額（不包含社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（見(jiàn)釋義）、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已補(bǔ)償金額）超過(guò)免賠額的，保險(xiǎn)金計(jì)算公式為：保險(xiǎn)金

=〔質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療費(fèi)-

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等已補(bǔ)償金額-任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已補(bǔ)償金額〕×給付比例②若被保險(xiǎn)人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額（不包含社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已補(bǔ)償金額）不超過(guò)免賠額的，保險(xiǎn)金計(jì)算公式為：保險(xiǎn)金=〔質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療費(fèi)-

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等已補(bǔ)償金額-

免賠額〕×給付比例上述免賠額、給付比例等，以由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)合同中載明。（2）對(duì)于上述“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，投保人、保險(xiǎn)人可以約定具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、范圍等，并將約定的內(nèi)容在保險(xiǎn)合同中予以載明。（3）對(duì)于上述“質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療費(fèi)”，投保人、保險(xiǎn)人可以約定該醫(yī)療費(fèi)用的范圍、項(xiàng)目等，并將約定的內(nèi)容在保險(xiǎn)合同中予以載明。（4）被保險(xiǎn)人不論一次或多次接受治療，本保險(xiǎn)人均按上述約定給付保險(xiǎn)金；但在任何情況下保險(xiǎn)人累計(jì)支付的保險(xiǎn)金金額以保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)保險(xiǎn)人累計(jì)支付的保險(xiǎn)金金額達(dá)到保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額時(shí)，本保險(xiǎn)合同終止。（5）除另有約定外，保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)期間屆滿之時(shí)終止。（6）本保險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余部分醫(yī)療費(fèi)用，按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.2責(zé)任免除2.2.1本附加險(xiǎn)所適用的主險(xiǎn)條款中列明的“責(zé)任免除”事項(xiàng)，也適用于本附加險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。2.2.2下列醫(yī)療費(fèi)用，在本附加險(xiǎn)合同項(xiàng)下保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（1）被保險(xiǎn)人在合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出的醫(yī)療費(fèi)用；（2）被保險(xiǎn)人未經(jīng)?？漆t(yī)生診療意見(jiàn)接受醫(yī)療而支出的醫(yī)療費(fèi)用；（3）被保險(xiǎn)人在合同約定的質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療費(fèi)以外支出的其他醫(yī)療費(fèi)用。2.2.3被保險(xiǎn)人在本附加險(xiǎn)合同適用的保險(xiǎn)合同的等待期前，罹患本保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥（見(jiàn)釋義）及保險(xiǎn)合同中特別約定的疾病或情形，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；上述本保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥及保險(xiǎn)合同中特別約定的疾病或情形以保險(xiǎn)合同載明為準(zhǔn)。2.3保險(xiǎn)金額每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)合同中載明。每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。3保險(xiǎn)金申請(qǐng)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提交以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（1）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（2）保險(xiǎn)單；（3）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明；（4）由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)（如存在住院的）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（包含費(fèi)用清單）及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單（如開(kāi)具的）、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等〕；（5）對(duì)于已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，?yīng)提供社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明；（6）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。4釋義4.1獲得被保資格無(wú)論本保險(xiǎn)合同為首次投保、續(xù)保還是非續(xù)保的，被保險(xiǎn)人獲得被保資格的日期均以以下兩者中較晚的日期為準(zhǔn)：（1）本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間起始日；（2）本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下增加該被保險(xiǎn)人批單所載生效日，有多張批單增加該被保險(xiǎn)人的，以最晚批單所載生效日為準(zhǔn)。對(duì)應(yīng)的，被保險(xiǎn)人被保資格的喪失或終止是指下列的情形：（1）被保險(xiǎn)人因非保險(xiǎn)事故身故的，則自其身故之日起該被保險(xiǎn)人的被保資格喪失，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任隨即終止。（2）本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間終止，則被保險(xiǎn)人的被保資格終止，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任隨即終止。（3）本保險(xiǎn)合同解除，則自解除之日起被保險(xiǎn)人的被保資格終止，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任隨即終止。4.2等待期是指自本保險(xiǎn)合同起始時(shí)間起計(jì)算的一段時(shí)間（該時(shí)間以保險(xiǎn)合同載明為準(zhǔn)；若保險(xiǎn)合同未載明則該時(shí)間視為0日），經(jīng)過(guò)該段時(shí)間后，保險(xiǎn)人才對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；在此期間，盡管保險(xiǎn)合同已經(jīng)生效，但保險(xiǎn)人并不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。續(xù)保的情況下，等待期為0日。本保險(xiǎn)合同期滿前，投保人可向保險(xiǎn)人申請(qǐng)續(xù)保，經(jīng)保險(xiǎn)人審核后予以承保；續(xù)保合同保險(xiǎn)期間的起始日期與續(xù)保對(duì)應(yīng)上一保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間的終止日期相連不間斷。被保險(xiǎn)人因意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，等待期為0日。4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)除另有約定外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)指中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）二級(jí)（含）及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括其附屬的國(guó)際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室），且應(yīng)符合下列所有條件：（1）擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照；（2）設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù)；（3）有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)；（4）非主要作為康復(fù)醫(yī)院、診所、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。投保人和保險(xiǎn)人雙方也可以約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、范圍等，但須在保險(xiǎn)合同中載明。4.4?？漆t(yī)生?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級(jí)及以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。4.5質(zhì)子、重離子放射治療指利用質(zhì)子、重離子對(duì)腫瘤進(jìn)行放射治療的技術(shù)；本保險(xiǎn)合同所指的質(zhì)子、重離子放射治療是指被保險(xiǎn)人醫(yī)囑，在保險(xiǎn)合同載明的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專門治療室內(nèi)接受的質(zhì)子、重離子放射治療。4.6必需且合理指符合以下2個(gè)條件：（1）符合通常慣例指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（2）醫(yī)學(xué)必需指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：①治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；②不超過(guò)安全、足量治療原則的項(xiàng)目；③由醫(yī)生開(kāi)具的處方藥；④非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；⑤與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。4.7合同約定的質(zhì)子、重離子放射治療醫(yī)療費(fèi)指被保險(xiǎn)人因接受質(zhì)子、重離子放射治療而發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等，但不包括化學(xué)療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法和腫瘤靶向療法所產(chǎn)生的藥品費(fèi)。投保人、保險(xiǎn)人也可以約定該醫(yī)療費(fèi)用的范圍、項(xiàng)目等，但須在保險(xiǎn)合同中載明。4.8社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指國(guó)家最新修訂頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。4.9保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥指被保險(xiǎn)合同中載明的、保險(xiǎn)人在等待期前罹患的、被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。包括但不限于：（1）被保險(xiǎn)人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷；（2）被保險(xiǎn)人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥或接受治療的情況；（3）被保險(xiǎn)人在等待期前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥。“保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥”，應(yīng)以保險(xiǎn)合同載明為準(zhǔn)。中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條款（D款）1總則1.1合同構(gòu)成本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單以及經(jīng)投保人與保險(xiǎn)人認(rèn)可的、與保險(xiǎn)合同有關(guān)的其它書面協(xié)議（包括但不限于健康問(wèn)卷、聲明、批單）組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。1.2投保人具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人，或在本保險(xiǎn)合同訂立時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他自然人或團(tuán)體可作為本保險(xiǎn)合同的投保人。如團(tuán)體為其成員向本公司投保本保險(xiǎn)，參保成員的配偶與子女也可參加本保險(xiǎn)。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。1.3被保險(xiǎn)人除另有約定外，各類社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（見(jiàn)釋義）的參保人及特定團(tuán)體成員可作為被保險(xiǎn)人。1.3.1被保資格的獲得本保險(xiǎn)合同簽發(fā)時(shí)被保險(xiǎn)人為1人的，經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意并出具保險(xiǎn)單，符合上述約定的人員即可獲得被保資格，成為被保險(xiǎn)人。本保險(xiǎn)合同簽發(fā)時(shí)被保險(xiǎn)人為3人或3人以上的，經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意并出具團(tuán)體保險(xiǎn)單或批單，符合上述約定的人員即可獲得被保資格，成為被保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人獲得被保資格的日期以下列兩者中較晚的日期為準(zhǔn)：（1）本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間起始日；（2）批單所載生效日，有多張批單增加該被保險(xiǎn)人的，以最晚批單所載生效日為準(zhǔn)。1.3.2被保資格的喪失或終止被保險(xiǎn)人因非保險(xiǎn)事故身故的，則自其身故之日起該被保險(xiǎn)人的被保資格喪失，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任隨即終止。1.4受益人除另有約定外，本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。2保障內(nèi)容2.1保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同約定的等待期（見(jiàn)釋義）后經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見(jiàn)釋義）診斷并接受住院或其他保險(xiǎn)合同約定的治療、檢查，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的必需且合理（見(jiàn)釋義）的、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照2.1.1的約定給付保險(xiǎn)金。2.1.1保險(xiǎn)金計(jì)算（1）①投保人、保險(xiǎn)人可以就上述“保險(xiǎn)合同約定的治療、檢查”的具體內(nèi)容進(jìn)行約定，并在保險(xiǎn)合同中載明。②投保人、保險(xiǎn)人可以就上述“必需且合理的、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用”的具體內(nèi)容進(jìn)行約定，并在保險(xiǎn)合同中載明。（2）對(duì)于上述被保險(xiǎn)人支出的必需且合理的、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用（在以下公式中簡(jiǎn)稱“目錄外必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用”），保險(xiǎn)人按照以下公式計(jì)算保險(xiǎn)金：①若被保險(xiǎn)人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額（不包含社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已補(bǔ)償金額）超過(guò)免賠額的，保險(xiǎn)金計(jì)算公式為：保險(xiǎn)金=〔目錄外必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用-社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等對(duì)于目錄外必需且合理醫(yī)療費(fèi)用已補(bǔ)償金額-任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已補(bǔ)償金額〕×給付比例②若被保險(xiǎn)人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額（不包含社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已補(bǔ)償金額）不超過(guò)免賠額的，保險(xiǎn)金計(jì)算公式為：保險(xiǎn)金=〔目錄外必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用-社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等對(duì)于目錄外必需且合理醫(yī)療費(fèi)用已補(bǔ)償金額-免賠額〕×給付比例（3）若被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但未以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，則保險(xiǎn)人根據(jù)另行約定的給付比例計(jì)算保險(xiǎn)金，該給付比例由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。（4）被保險(xiǎn)人不論一次或多次接受治療，本保險(xiǎn)人均按上述約定給付保險(xiǎn)金；但在任何情況下保險(xiǎn)人累計(jì)支付的保險(xiǎn)金金額以保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)保險(xiǎn)人累計(jì)支付的保險(xiǎn)金金額達(dá)到保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額時(shí)，本保險(xiǎn)合同終止。（5）除另有約定外，保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)期間屆滿之時(shí)終止。（6）本保險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余部分醫(yī)療費(fèi)用，按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.2責(zé)任免除2.2.1因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（1）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；（3）被保險(xiǎn)人因挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；（4）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；（5）被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限；（6）任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（7）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊；（8）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（9）被保險(xiǎn)人接受美容手術(shù)、矯形手術(shù)、變性手術(shù)或非因意外傷害而進(jìn)行的整形手術(shù)；（10）被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同等待期前罹患保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥（見(jiàn)釋義）及保險(xiǎn)合同中特別約定的疾病或情形；（11）被保險(xiǎn)人接受各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定；（12）工傷（見(jiàn)釋義）、醫(yī)療事故（見(jiàn)釋義）；2.2.2除當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度以外，其他當(dāng)?shù)胤?、法?guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。2.2.3被保險(xiǎn)人不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院（見(jiàn)釋義）或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。2.2.4被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者在等待期內(nèi)發(fā)病但在等待期后因之發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并退還該被保險(xiǎn)人已交納的保險(xiǎn)費(fèi)；但因遭受意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的不在此列。2.2.5對(duì)于本保險(xiǎn)合同載明的免賠額，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.3保險(xiǎn)金額每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。保險(xiǎn)金額由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。2.4保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)期間為1年，以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。2.5本保險(xiǎn)合同為非保證續(xù)保合同。3投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)3.1交費(fèi)義務(wù)除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)。3.2如實(shí)告知義務(wù)投保人應(yīng)如實(shí)填寫投保單并回答保險(xiǎn)人提出的詢問(wèn)，履行如實(shí)告知義務(wù)。3.3住址或通訊地址變更通知義務(wù)投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人。3.4被保險(xiǎn)人變動(dòng)通知義務(wù)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，團(tuán)體保險(xiǎn)的投保人因其人員變動(dòng)，需增加、減少被保險(xiǎn)人時(shí)，應(yīng)以書面形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本保險(xiǎn)合同中批注。被保險(xiǎn)人人數(shù)增加時(shí)，保險(xiǎn)人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時(shí)開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并按約定增收相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人人數(shù)減少時(shí)，投保人提供已通知相應(yīng)被保險(xiǎn)人退保的有效證明，保險(xiǎn)人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時(shí)起，對(duì)減少的被保險(xiǎn)人終止保險(xiǎn)責(zé)任，并按約定退還相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。但減少的被保險(xiǎn)人已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人不退還該被保險(xiǎn)人項(xiàng)下相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。3.5其他內(nèi)容變更通知義務(wù)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人需變更合同內(nèi)容的，應(yīng)以書面形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本保險(xiǎn)合同中批注。若被保險(xiǎn)人已身故，則保險(xiǎn)人不接受本保險(xiǎn)合同中有關(guān)該被保險(xiǎn)人的任何內(nèi)容的變更申請(qǐng)。3.6保險(xiǎn)事故通知義務(wù)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，并書面說(shuō)明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和損失情況。4保險(xiǎn)人義務(wù)（1）本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。（2）保險(xiǎn)人認(rèn)為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。（3）保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定。但保險(xiǎn)責(zé)任的核定必須依賴于特定證明、鑒定、判決、裁定或其他證據(jù)材料的，保險(xiǎn)人應(yīng)在被保險(xiǎn)人或者受益人提供或自行取得上述證據(jù)材料起30日內(nèi)作出核定。本保險(xiǎn)合同另有約定的除外。（4）保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說(shuō)明理由。（5）保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。5保險(xiǎn)金申請(qǐng)5.1保險(xiǎn)金申請(qǐng)人（見(jiàn)釋義）向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提交以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（1）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（2）保險(xiǎn)單；（3）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明；（4）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)（如存在住院的）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（包含費(fèi)用清單）及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單、醫(yī)