流程管理在醫(yī)院戰(zhàn)略變革中的適用性分析-梅奧

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導(dǎo)讀：當(dāng)我們?cè)卺t(yī)療服務(wù)中進(jìn)一步深入應(yīng)用流程管理理論的時(shí)候，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)"醫(yī)療流程"與"臨床路徑"無(wú)論是在概念上，還是在實(shí)際工作中，是十分相近的，它們之間沒(méi)有明確而又清晰的界限。美國(guó)20世紀(jì)90年代研究的"臨床路徑"就是一個(gè)按流程制定的多學(xué)科綜合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。因此，有的學(xué)者將它們作為同一理論加以研究。

隨著全球信息化的迅速發(fā)展，并且滲透到社會(huì)的各個(gè)領(lǐng)域，其先導(dǎo)作用也日益明顯。而衛(wèi)生行業(yè)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，使得醫(yī)院不得不尋求更好的載體去提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、管理水平，提升醫(yī)院良好形象，信息技術(shù)恰恰是較為受寵的手段，因此建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院成了醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)。醫(yī)院只有實(shí)現(xiàn)數(shù)字化才能提高管理水平，增強(qiáng)綜合競(jìng)爭(zhēng)力，才能適應(yīng)社會(huì)的變革，跟上時(shí)代的腳步。數(shù)字化醫(yī)院的實(shí)現(xiàn)將使醫(yī)院服務(wù)無(wú)圍墻化，從醫(yī)療型向保健醫(yī)療型擴(kuò)展，從點(diǎn)向面輻射，向社區(qū)延伸，從而為大眾提供更加全面基礎(chǔ)的醫(yī)療保健服務(wù)。

近期，衛(wèi)生部召開(kāi)多次會(huì)議，強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。然而任何先進(jìn)的信息技術(shù)本身都不可能自然成為先進(jìn)的管理模式，以先進(jìn)的信息技術(shù)包裝陳舊的醫(yī)院管理模式是行不通的，數(shù)字化醫(yī)院要從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人流、資金流、物流、時(shí)間流管理的計(jì)算機(jī)化，就必須改變或者優(yōu)化原有的流程，摒棄其弊端，因此，對(duì)流程管理（BPR）相關(guān)理論技術(shù)在醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)中的分析與思考就有了必要性。

1流程管理（BPM）

流程管理（ProcessManagement,PM）又稱業(yè)務(wù)流程管理或企業(yè)流程管理（BusinessProcessManagement,BPM），它是20世紀(jì)90年代企業(yè)界最早提出，并應(yīng)用于企業(yè)管理的一種新的管理思想和方法。作為現(xiàn)代企業(yè)管理的重要方法和技術(shù)，流程管理在提升企業(yè)業(yè)績(jī)和客戶滿意度方面發(fā)揮著越來(lái)越大的作用，它一經(jīng)產(chǎn)生便受到管理學(xué)者及企業(yè)界的普遍關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開(kāi)始嘗試應(yīng)用流程管理的理念改善服務(wù)和管理。

流程管理是一種以規(guī)范化的、構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)地提高組織績(jī)效為目的的系統(tǒng)化方法。其基本思想是：

①以業(yè)務(wù)流程為中心，擺脫傳統(tǒng)組織分工理論的束縛，強(qiáng)調(diào)流程的整體性；

②突破原有的思維定式，對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行規(guī)范化的設(shè)計(jì)；

③倡導(dǎo)顧客至上的經(jīng)營(yíng)理念，建立優(yōu)質(zhì)服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；

④實(shí)行以人為本的管理，讓員工成為復(fù)合型人才，并對(duì)員工授權(quán)；

⑤徹底拋棄舊觀念，建立新的企業(yè)觀。流程管理強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、持續(xù)性和系統(tǒng)化，強(qiáng)調(diào)各經(jīng)營(yíng)流程間的相互匹配和對(duì)所有流程的總體規(guī)劃。

2業(yè)務(wù)流程重組（BPR）與流程管理（BPM）

1990年，美國(guó)MIT的Hammer教授首先提出業(yè)務(wù)流程重組（BusinessProcessReengineering,BPR）的概念。BPR（BusinessProcessRe-engineering）是指：以業(yè)務(wù)流程為改造對(duì)象和中心、以客戶需求和滿意度為目標(biāo)、對(duì)現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行根本的再思考和徹底的再設(shè)計(jì)，利用先進(jìn)的制造技術(shù)、信息技術(shù)以及現(xiàn)代化的管理手段、最大限度地實(shí)現(xiàn)技術(shù)上的功能集成和管理上的職能集成，以打破傳統(tǒng)的職能型組織結(jié)構(gòu)（Function-Organization），建立全新的過(guò)程型組織結(jié)構(gòu)（Process-OrientedOrganization），從而實(shí)現(xiàn)企業(yè)在經(jīng)營(yíng)成本、質(zhì)量、服務(wù)和速度等方面的巨大改善。BPR一度成為歐美乃至世界關(guān)注的熱點(diǎn)。約有70%~75%的歐美企業(yè)已經(jīng)或正計(jì)劃實(shí)施BPR,同時(shí)也有70%的BPR項(xiàng)目五年后歸于失敗。一方面是實(shí)施者誤擇時(shí)機(jī)和重組環(huán)節(jié)，忽略了人的因素，另一方面是BPR的不成熟和存在的固有缺陷，巨大的成功背后也潛藏著巨大的失敗。

BPM是在組織內(nèi)部建立起來(lái)的一種理念，是對(duì)這個(gè)組織的流程進(jìn)行持續(xù)不斷地規(guī)范管理的過(guò)程。而B(niǎo)PR相對(duì)來(lái)講是對(duì)組織做一個(gè)很極端的變化，對(duì)組織的整體，甚至包括基礎(chǔ)組織結(jié)構(gòu)方面，都做出很大改動(dòng)，所以進(jìn)行BPR項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)很高。BPM不一樣，它作為一個(gè)管理的方法，對(duì)于組織的流程進(jìn)行管理，主要是對(duì)組織的業(yè)務(wù)流程做一個(gè)全面的分析，以明確哪些流程對(duì)企業(yè)很重要，哪些流程對(duì)企業(yè)不太重要，然后對(duì)這些流程進(jìn)行設(shè)計(jì)、描述，最后通過(guò)IT技術(shù)對(duì)這些流程實(shí)時(shí)地進(jìn)行支持。因此BPM是基于不斷的變化的。

BPM是一個(gè)持續(xù)性的活動(dòng)，要在組織內(nèi)部建立一個(gè)管理機(jī)制。這個(gè)管理機(jī)制就是在BPR的一次性轉(zhuǎn)換以后，有人繼續(xù)不斷地完善這個(gè)功能?？梢赃@么形容：組織的流程管理是一條漫漫長(zhǎng)路，其中有上坡、轉(zhuǎn)彎、下坡等不斷的變化，而B(niǎo)PR則是其中的大拐彎。整個(gè)的過(guò)程不管大小都是BPM,而中間這些大的變化被稱為BPR.即BPR可以作為BPM的一個(gè)階段。

3業(yè)務(wù)流程集成（BPI）與流程管理（BPM）

業(yè)務(wù)流程集成（BusinessProcessIntegration,BPI）興起于20世紀(jì)90年代中后期，是繼EAI之后的第二代集成技術(shù)。BPI集成技術(shù)通過(guò)實(shí)現(xiàn)對(duì)企業(yè)業(yè)務(wù)流程的全面分析管理，可以滿足企業(yè)與客戶、合作伙伴之間的業(yè)務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)端到端的業(yè)務(wù)流程，順暢企業(yè)內(nèi)外的數(shù)據(jù)流、信息流和業(yè)務(wù)流。BPI集成技術(shù)是當(dāng)前集成技術(shù)發(fā)展的主流。

BPI涵蓋了EAI和BPM/BAM的概念，它實(shí)現(xiàn)跨越不同應(yīng)用系統(tǒng)、人員、合作伙伴之間業(yè)務(wù)流程和信息的管理，具有圖形化流程建模、模型驅(qū)動(dòng)的業(yè)務(wù)流程管理、管理系統(tǒng)、人員和合作伙伴的活動(dòng)、由上至下的建模、流程狀態(tài)的全局可視性、流程模型的時(shí)間和異常管理、業(yè)務(wù)流程分析和業(yè)務(wù)流程智能、動(dòng)態(tài)反饋和業(yè)務(wù)流程的動(dòng)態(tài)適應(yīng)能力、支持WebService等核心能力。可以簡(jiǎn)化組織業(yè)務(wù)流程，使其易于重用、管理、監(jiān)控和擴(kuò)展，能夠使企業(yè)更高效、更經(jīng)濟(jì)地整合內(nèi)部系統(tǒng)以及外部合作伙伴，從而為組織節(jié)省成本，提高投資回報(bào)率（ROI）。

4工作流與流程管理（BPM）

工作流的概念產(chǎn)生得比業(yè)務(wù)過(guò)程管理早，它起源于辦公室自動(dòng)化，可以追溯到60年代底和70年代初。它強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)過(guò)程的自動(dòng)化，因此在不需太多人工干涉的業(yè)務(wù)過(guò)程上用得比較多。相對(duì)于工作流，BPM更屬于是管理和組織的概念，而工作流則側(cè)重技術(shù)層面的實(shí)施和運(yùn)行業(yè)務(wù)流程。從這種角度看，工作流可以說(shuō)是業(yè)務(wù)流程管理的子集。基于這兩個(gè)概念，有工作流管理系統(tǒng)（WorkflowManagementSystem）和業(yè)務(wù)流程管理系統(tǒng)（BusinessProcessManagementSystem）。這兩種系統(tǒng)的區(qū)別就在于工作流管理系統(tǒng)只能定義和運(yùn)行業(yè)務(wù)過(guò)程，并不考慮業(yè)務(wù)的優(yōu)化，而業(yè)務(wù)過(guò)程管理系統(tǒng)還能監(jiān)控運(yùn)行的業(yè)務(wù)過(guò)程和分析評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)過(guò)程的效能，同時(shí)實(shí)現(xiàn)與各類應(yīng)用軟件的集成。

5企業(yè)資源計(jì)劃（ERP）與流程管理（BPM）

企業(yè)資源計(jì)劃（EnterpriseResourcePlanning,ERP）是由美國(guó)著名的計(jì)算機(jī)技術(shù)咨詢和評(píng)估集團(tuán)GarterGroupInc.提出的一整套企業(yè)管理系統(tǒng)體系標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)質(zhì)是在制造資源計(jì)劃（ManufacturingResourcesPlanning,MRPII）基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成的面向供應(yīng)鏈（SupplyChain）的管理思想。ERP系統(tǒng)是綜合應(yīng)用了客戶機(jī)/服務(wù)器體系、關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)、面向?qū)ο蠹夹g(shù)、圖形用戶界面、第四代語(yǔ)言（4GL）、網(wǎng)絡(luò)通訊等信息產(chǎn)業(yè)成果，是整合了企業(yè)管理理念、業(yè)務(wù)流程、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、人力物力、計(jì)算機(jī)硬件和軟件于一體的企業(yè)資源管理系統(tǒng)。

近幾年，歐美國(guó)家對(duì)企業(yè)進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果顯示在已經(jīng)上了ERP等信息系統(tǒng)的公司中，有80%反映如果給他們一個(gè)機(jī)會(huì)重新再做ERP,他們將首先優(yōu)化生產(chǎn)和管理流程。企業(yè)的業(yè)務(wù)流程是一體三面的：信息流、物流和責(zé)任鏈。信息流是物流的指揮和控制系統(tǒng)。物流是價(jià)值實(shí)物的流動(dòng)。責(zé)任鏈?zhǔn)撬袠I(yè)務(wù)流程所有者的職責(zé)的聯(lián)結(jié)。對(duì)于已經(jīng)應(yīng)用ERP系統(tǒng)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，ERP是應(yīng)用信息技術(shù)的信息流程，是企業(yè)業(yè)務(wù)流程的組成部分，是企業(yè)流程管理的內(nèi)容之一。ERP必須與企業(yè)的流程管理現(xiàn)狀相適應(yīng)，必須有利于企業(yè)流程管理的提高。王玉榮在《流程管理》一書(shū)中用了"一個(gè)手工洗衣與洗衣機(jī)洗衣"的例子來(lái)說(shuō)明ERP之前必須進(jìn)行BPR的道理。在BPM的過(guò)程中，信息流的有效整合可以減少人流、物流和資金流的流量變化，提高人流與物流的效率。因此，ERP等軟件不能與流程管理分離，BPM是企業(yè)成功實(shí)施ERP的基石。同樣，BPM也是其它信息系統(tǒng)的基石。

6流程管理（BPM）與信息技術(shù)（IT）

IT（InformationTechnology）技術(shù)首先改變了溝通方式。其次改變了組織內(nèi)權(quán)力的分配，也改變了組織的結(jié)構(gòu)，使管理者的管理幅度增大而減少了管理層次，使整個(gè)組織趨向"扁平化",更加適合市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的客觀需要。IT技術(shù)為流程改進(jìn)拓展了空問(wèn)，推動(dòng)了流程管理的實(shí)現(xiàn)與變革。而IT技術(shù)本身不具備"流程管理"的思想和理念。因此，當(dāng)lT技術(shù)剛剛在醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用時(shí)，就出現(xiàn)與醫(yī)療服務(wù)流程相關(guān)的一些爭(zhēng)論，如，"以信息技術(shù)再造醫(yī)院管理，還是信息技術(shù)適應(yīng)醫(yī)院管理？""運(yùn)用信息技術(shù)模擬傳統(tǒng)手工作業(yè)方式，還是定義新的工作方式？"這些問(wèn)題就是現(xiàn)代管理技術(shù)與傳統(tǒng)管理理念和方式的碰撞。

MichaelHammer一再?gòu)?qiáng)調(diào)，企業(yè)在貫徹信息技術(shù)之前，首先應(yīng)保證流程正確無(wú)誤。否則，如果在原有不合理的流程上進(jìn)行信息化，往往會(huì)把無(wú)效的任務(wù)鎖定在流程里，即使日后發(fā)現(xiàn)也會(huì)因?yàn)楹馁Y巨大而被忽略，從而導(dǎo)致組織的僵化和效率低下。信息化的過(guò)程中必然伴隨著流程管理的應(yīng)用，二者結(jié)合有相互促進(jìn)的作用。一方面，IT系統(tǒng)的應(yīng)用拓展了流程改進(jìn)的控件，推動(dòng)了流程管理的實(shí)現(xiàn)與組織的變革；另一方面，流程管理為IT作用的發(fā)揮明確了方向，指出IT發(fā)揮的準(zhǔn)確作用點(diǎn)。利用信息技術(shù)改造流程的應(yīng)用實(shí)例包括：使用基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的"一卡通",使門診的注冊(cè)、分診、掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)一次性完成，大大縮短了排隊(duì)等待時(shí)間；門診醫(yī)生工作站的實(shí)現(xiàn)使"病人選擇醫(yī)生"成為現(xiàn)實(shí)；PACS及電子病歷的應(yīng)用減少了病歷檔案存放空間，加快了病歷檔案的傳遞；信息系統(tǒng)可以使入出院手續(xù)辦理時(shí)間明顯縮短；利用Intenet技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上咨詢和網(wǎng)上掛號(hào)等業(yè)務(wù)。

7排隊(duì)論與流程管理（BPM）

排隊(duì)論（queuingtheory）又稱隨機(jī)服務(wù)系統(tǒng)理論，是通過(guò)研究各種服務(wù)系統(tǒng)在排隊(duì)等待現(xiàn)象中的概念特性，從而解決服務(wù)系統(tǒng)最優(yōu)設(shè)計(jì)與最優(yōu)控制的一門學(xué)科，是運(yùn)籌學(xué)的一個(gè)重要分支。排隊(duì)論的應(yīng)用十分廣泛，與流程管理有著相似之處，譬如，排隊(duì)論中有顧客、服務(wù)以及輸入和輸出等元素，同時(shí)作為一種數(shù)學(xué)模型使流程的各個(gè)環(huán)節(jié)以及各環(huán)節(jié)之間的關(guān)系可以通過(guò)數(shù)學(xué)的方法進(jìn)行量化和優(yōu)化。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者通過(guò)建模測(cè)試發(fā)現(xiàn)病人在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所耗費(fèi)的時(shí)間段的分布，從而發(fā)現(xiàn)服務(wù)流程中的"瓶頸"之所在，為醫(yī)院改善服務(wù)環(huán)境、改進(jìn)服務(wù)模式、優(yōu)化服務(wù)程序、整合人力資源等提供依據(jù)。排隊(duì)論是流程管理十分有用的工具，將成為未來(lái)對(duì)流程管理深入研究的一個(gè)方向。

8臨床路徑（CP）與流程管理（BPM）

臨床路徑是指對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康負(fù)責(zé)的所有人員，包括臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理專家、藥學(xué)專家、心理學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、處置（治療）制定的一套"最佳"的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式。臨床路徑最初也是醫(yī)院引入工業(yè)企業(yè)中使用的關(guān)鍵路徑（CriticalPath）管理技術(shù)，以加強(qiáng)管理。流程管理引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域時(shí)，將醫(yī)療過(guò)程稱為醫(yī)療流程或醫(yī)療服務(wù)流程。

因此，當(dāng)我們?cè)卺t(yī)療服務(wù)中進(jìn)一步深入應(yīng)用流程管理理論的時(shí)候，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)"醫(yī)療流程"與"臨床路徑"無(wú)論是在概念上，還是在實(shí)際工作中，是十分相近的，它們之間沒(méi)有明確而又清晰的界限。美國(guó)20世紀(jì)90年代研究的"臨床路徑"就是一個(gè)按流程制定的多學(xué)科綜合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。因此，有的學(xué)者將它們作為同一理論加以研究，如閆冠華等"普通外科常見(jiàn)手術(shù)病種住院流程重組類實(shí)驗(yàn)研究",從流程細(xì)化的角度來(lái)說(shuō)，這樣的研究無(wú)疑是對(duì)流程管