T-CNAS 29─2023 術中獲得性壓力性損傷預防

T/CNAS29－2023

術中獲得性壓力性損傷預防

1范圍

本文件規(guī)定了術中獲得性壓力性損傷的風險評估和預防措施。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機構手術部（室）、介入手術室、日間手術室的注冊護士。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

壓力性損傷pressureinjury,PI

皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突處部位，

也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關。

3.2

術中獲得性壓力性損傷intraoperativeacquiredpressureinjury,IAPI

患者在實施手術過程中發(fā)生的壓力性損傷。

3.3

麻醉風險分級anesthesiariskrating

麻醉前根據患者體質狀況和對手術危險性進行的分類，常分為5級。

3.4

低體溫hypothermia

核心體溫＜36℃，是最常見的手術綜合并發(fā)癥之一。

3.5

器械相關性壓力性損傷medicaldevice-relatedpressureinjury,MDRPI

以使用診斷或治療為目的的器械所致的，或非醫(yī)療器械（如床上雜物、家居）持續(xù)接觸皮膚和皮下

組織造成的壓力性損傷，通常與器械的樣式或形狀符合。

3.6

黏膜壓力性損傷Mucosalpressureinjury

由于使用醫(yī)療器械導致相應部位黏膜出現的壓力性損傷。因這些損傷組織的解剖特點，無法進行分

期。

3.7

帶入壓力性損傷pressureinjuryexisted

1

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在手術室外發(fā)生的，帶入到手術室護理單元的患者壓力性損傷。

3.8

手術體位微調整micromovementoftheoperativeposition

在手術許可前提下，術中對患者體位受壓部位實施的局部減壓護理，如采用抬高頭面部、懸浮肢體、

微調手術床角度等措施變換受壓部位。

4基本要求

4.1應對所有手術患者進行壓力性損傷風險評估。

4.2應根據術中壓力性損傷的風險級別，采用分級預防措施。

5風險評估

5.1評估時機

5.1.1應在擇期手術的術前一日或入手術間時、急診手術接診時進行壓力性損傷風險評估；

5.1.2術中應結合患者手術進程動態(tài)評估。

5.2評估工具

5.2.1應使用CORN術中獲得性壓力性損傷風險評估量表（見附錄A1）進行風險評估。

5.2.1風險評估分值賦分應遵循量表評定細則（見附錄A2）。

5.3術前評估與風險界定

5.3.1風險因素包括麻醉分級、身體質量指數（BMI）、受壓部位皮膚狀態(tài)、術前肢體活動、預計手術

時間、糖尿病6項。

5.3.2總分＜9分為低風險，9～14分為中風險，＞14分為高風險。

5.4術中評估與風險界定

5.4.1風險因素包括體溫丟失因素、手術出血量、壓力剪切力改變和實際手術時間4項，采用動態(tài)評估

方法。

5.4.2總分＜8分為低風險，8～12分為中風險，＞12分為高風險。

6預防措施

6.2術前

6.2.1評定為低風險的患者，采取下列標準預防措施：

——應保持受壓部位皮膚清潔、干燥，避免床單位潮濕和皺褶；

——宜使用具有記憶海綿手術床墊預防術中壓力性損傷，彈性和支撐度良好，無“觸底”現象，避

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免手術床墊過硬；

——應規(guī)范安置手術體位，觀察手術體位受壓部位皮膚狀態(tài)，保持肢體、軀干處于功能位，避免過

度牽拉增加剪切力；

——肢體部分宜使用棉質/海綿/凝膠/流體等材質體位墊托起，仰臥位、人字分腿位、側臥位等手

術患者足跟可采用肢體托起裝置，保持懸浮狀態(tài)。截石位手術患者擱腿架上可使用凝膠/泡沫墊增加支

撐面，分散膝部和小腿腓腸肌肢體壓力，避免跟腱和腘靜脈受壓；

——安置俯臥位時，應選擇合適的體位墊預防眼部、男性生殖器和女性乳房等部位的壓力性損傷。

6.2.2評定為中風險的患者，在低風險預防措施基礎上，體位安置前可在手術床上使用凝膠/流體等材

質體位墊。

6.2.3評定為高風險的患者，在中風險預防措施基礎上，應在各種手術體位的受壓部位使用預防性敷料。

各類手術體位受壓部位見附錄B。

6.3術中

6.3.1評定為低風險的患者，采取下列標準預防措施：

——可采用蓋被、肢體包裹、沖洗液加溫、環(huán)境溫度調節(jié)等綜合保溫措施，維持核心體溫在正常范

圍內；

——應觀察術中出血量及血壓變化，遵醫(yī)囑選擇輸注液體或血制品類別，維持循環(huán)穩(wěn)定；

——術中調整或變換手術體位時，應在體位受壓部位增加棉質/海綿/凝膠/流體等體位墊進行減壓

預防。

6.3.2評定為中風險的患者，在低風險預防措施基礎上，增加下列預防措施：

——根據核心體溫變化，可采用體表加溫、輸注液體和血制品加溫等主動升溫方法維持核心體溫穩(wěn)

定；

——術中大量出血發(fā)生低灌注事件時，應遵醫(yī)囑及時建立多條靜脈通道，使用膠體、晶體液體或血

制品等，調節(jié)速度，維持循環(huán)穩(wěn)定；

——伴有極度肥胖（BMI＞40），或手術時間＞6h，或年齡＞75歲的患者，受壓部位皮膚應采用

預防性敷料。

6.3.3評定為高風險的患者，在中風險預防措施基礎上，在手術允許情況下，術中應針對受壓部位進行

手術體位微調整：

——受壓部位在頭枕部時，可左右側變換受壓部位；

——受壓部位在頭面部時，可抬高受壓部位；

——受壓部位在骶尾部或身體背側時，可適度調節(jié)手術床角度（如頭高腳低或左右傾斜角度），變

換受壓部位。

6.4其他

6.4.1糖尿病手術患者，宜采用預防性敷料保護皮膚。

6.4.2帶入壓力性損傷患者，應根據壓力性損傷分期采用預防措施，宜在造口治療師指導下進行。

6.4.3器械相關性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷的預防，應采取下列措施：

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——定期監(jiān)測醫(yī)療器械松緊度，在皮膚/黏膜－設備或器械交界面使用紗布、紗墊、凝膠墊等敷料

降低/重新分布壓力；

——術中及時收回手術器械，去除器械相關壓力性損傷的風險因素；

——使用粗細適宜的管道插管，避免發(fā)生腔隙黏膜壓力性損傷。

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附錄A

（規(guī)范性）

CORN術中獲得性壓力性損傷風險評估量表

A1.評估量表

術前壓力性損傷危險因素評估（在□內打√，總分：分）

評估項目1分2分3分4分

麻醉風險分級I級Ⅱ級Ⅲ級≥Ⅳ級

身體質量指數18.5～23.924.0～27.9≥28＜18.5

受壓部位皮膚狀態(tài)完好紅斑、潮濕瘀斑、水皰重度水腫

術前肢體活動不受限輕度受限部分受限完全受限

預計手術時間（h）＜3≥3且＜3.5≥3.5且＜4≥4□

高危疾?。ㄌ悄虿。┯?/p>

注：術前評估總分＜9分為低風險，9～14分為中風險，＞14分為高風險

術中壓力性損傷危險因素動態(tài)評估（在□內打√，總分：分）

評估項目1分2分3分4分

淺部組織暴露深部組織暴露體腔/器官暴露低體溫/降溫治療

體溫丟失因素

□□

手術出血量（ml）＜200□≥200且＜400400～800□＞800□

壓力剪切力改變輕度增加中度增加重度增加極度增加

實際手術時間(h）＜3≥3且＜3.5≥3.5且＜4≥4□

注：術中評估總分＜8分為低風險，8～12分為中風險，＞12分為高風險

術后受壓部位皮膚評估（在□內打√）

正?！鯉胄詨毫π該p傷□部位：面積:cm×cm

術中獲得性壓力性損傷□：壓紅□1期□2期□3期□4期□深部組織損傷□不可分期□

器械相關性壓力性損傷□黏膜壓力性損傷□

部位：面積:cm×cm皮膚持續(xù)受壓時間h

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A2.量表評定細則

評估項目評定細則評分值

根據患者體質狀況和手術危險性分Ⅴ或Ⅵ級：

Ⅰ級：體格健康、發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常1分

Ⅱ級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全2分

麻醉風險分級

Ⅲ級：有嚴重并存病，體力活動受限，尚能應付日?；顒?分

Ⅳ級及以上：合并嚴重系統(tǒng)疾病，喪失日常活動能力，威脅生4分

命甚至死亡

計算方法：BMI＝體重（千克）÷身高（米）2

標準：18.5～23.91分

身體質量指數/體重

偏胖：24.0～27.92分

指數（BMI）

肥胖：≥283分

偏瘦：＜18.54分

皮膚完好1分

皮膚有紅斑、潮濕2分

受壓部位皮膚狀態(tài)

皮膚有瘀斑、水皰3分

重度水腫，皮膚發(fā)亮，按壓很難回彈4分

不受限：患者活動自如1分

輕度受限：能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度2分

不大

術前肢體活動部分受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經3分

常的或顯著的軀體位置變動

完全受限：沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或者四肢的4分

位置變動

指患者安置手術體位后持續(xù)受壓的時間：

＜31分

預計手術時間（h）≥3且＜3.52分

≥3.5且＜43分

≥44分

高危疾病糖尿病4分

帶入壓力性損傷納入壓力性損傷危險患者9分

淺部組織暴露：手術切開解剖位置涉及皮膚、皮下組織和筋膜1分

深部組織暴露：手術切開解剖位置涉及肌肉、關節(jié)、骨組織2分

體腔/器官暴露：手術切開解剖位置涉及胸腔、腹腔和盆腔，有3分

體溫丟失因素

重要組織器官暴露在外

低體溫/降溫治療：術中或術畢核心體溫＜36℃，或因手術治療4分

需要，術中使用降溫措施

＜2001分

≥200且＜4002分

手術出血量（ml）

400～8003分

＞8004分

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輕度增加：體位調節(jié)0°～＜10°1分

中度增加：體位調節(jié)10°～＜30°2分

壓力剪切力改變

重度增加：體位調節(jié)30°～≤60°3分

極度增加：體位調節(jié)＞60°4分

指患者安置手術體位后持續(xù)受壓的時間：

＜31分

實際手術時間(h）≥3且＜3.52分

≥3.5且＜43分

≥44分

正常：觀察受壓部位皮膚，沒有發(fā)生壓紅或壓力性損傷

術后皮膚結果界定異常：壓紅；壓力性損傷：1期、2期、3期、4期、深部組織

損傷、不可分期、器械相關壓力性損傷、黏膜壓力性損傷

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附錄B

（資料性）

常見手術體位的受壓部位

手術體位受壓部位術中體位調節(jié)后受壓部位

仰臥位枕部、肩胛部、骶尾部、足跟、肘部雙肩部、雙足底等

面及耳部、肩部、腋下、肘部、健側胸部、髖部、

側臥位背部、臀部等

膝部、足部

截石臥位枕部、肩胛部、骶尾部、腘窩、肘部足跟、雙肩等

前額、面頰、下頜、肘部、胸部（乳房）、腹部、

俯臥位唇部、鼻部等

骨盆、生殖器、膝蓋（髕骨）、足背和足趾

膝胸臥位頭面部、胸部、膝部、足部、肘部會陰部等

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中華護理學會團體標準

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術中獲得性壓力性損傷預防

Preventionofintraoperativeacquiredpressureinjury

2023-01-31發(fā)布2023-05-01實施

中華護理學會發(fā)布

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本文件規(guī)定了術中獲得性壓力性損傷的風險評估和預防措施。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機構手術部（室）、介入手術室、日間手術室的注冊護士。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

壓力性損傷pressureinjury,PI

皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突處部位，

也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關。

3.2

術中獲得性壓力性損傷intraoperativeacquiredpressureinjury,IAPI

患者在實施手術過程中發(fā)生的壓力性損傷。

3.3

麻醉風險分級anesthesiariskrating

麻醉前根據患者體質狀況和對手術危險性進行的分類，常分為5級。

3.4

低體溫hypothermia

核心體溫＜36℃，是最常見的手術綜合并發(fā)癥之一。

3.5

器械相關性壓力性損傷medicaldevice-rela