醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量管理規(guī)范

醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量管理規(guī)范第一章總則為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障患者權(quán)益，確保醫(yī)療機構(gòu)病歷的真實性、完整性和規(guī)范性，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范。病歷是醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要記錄，包含患者病情、診斷、治療方案及其變化等信息，是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。第二章適用范圍本規(guī)范適用于所有醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理，包括但不限于醫(yī)院、診所、康復(fù)中心等。所有醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫、管理和使用過程中必須遵循本規(guī)范。病歷質(zhì)量管理涵蓋病歷的書寫、審核、存檔、查閱和信息共享等環(huán)節(jié)。第三章病歷的書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)遵循真實、完整、及時、清晰的原則。醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時，應(yīng)注意以下幾點：1.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊或不準(zhǔn)確的表達。2.病歷中應(yīng)詳細記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查及診斷、治療計劃等信息。3.書寫日期、時間、醫(yī)師簽名和執(zhí)業(yè)資格證號，確保書寫責(zé)任明確。4.不能涂改、刪除、覆蓋病歷內(nèi)容，如需更改，應(yīng)在原記錄旁注明更正內(nèi)容，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字確認。第四章病歷的審核與存檔病歷審核是確保病歷質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷審核制度，具體要求包括：1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定專人負責(zé)病歷審核，審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.審核應(yīng)在病歷記錄完成后24小時內(nèi)進行，確保及時發(fā)現(xiàn)問題并進行糾正。3.合格的病歷應(yīng)及時存檔，存檔的病歷需按照患者入院日期、病歷號等信息進行分類管理，確保查閱方便。4.病歷存檔期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，一般情況下，住院病歷保存期限為15年，門診病歷為5年。第五章病歷的查閱與信息共享病歷查閱應(yīng)遵循保密和合法原則，具體要求如下：1.醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷時，應(yīng)遵循醫(yī)院的查閱流程，未經(jīng)患者同意，不得擅自查閱其他患者的病歷。2.患者及其家屬有權(quán)查閱自身的病歷記錄，但需填寫申請表并提供有效身份證明，查閱后需簽字確認。3.病歷信息共享應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，涉及多部門協(xié)作時，應(yīng)確保信息的安全和隱私保護。第六章病歷的質(zhì)量評估醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期開展病歷質(zhì)量評估，評估內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、審核效率和存檔管理等。評估應(yīng)采用定量和定性相結(jié)合的方法，確保評估結(jié)果客觀公正。具體措施包括：1.制定病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，明確評估指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)。2.由醫(yī)務(wù)管理部門組織評估工作，評估結(jié)果應(yīng)形成書面報告并反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。3.根據(jù)評估結(jié)果，針對薄弱環(huán)節(jié)開展培訓(xùn)和改進措施，提升病歷管理水平。第七章病歷的安全管理為確保病歷信息的安全，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取以下措施：1.建立病歷信息安全管理制度，明確責(zé)任分工，確保各環(huán)節(jié)人員對病歷信息的安全負責(zé)。2.病歷存儲應(yīng)采取技術(shù)手段，如電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員可以訪問。3.定期對病歷存儲設(shè)備和系統(tǒng)進行安全檢查和維護，防止信息泄露和丟失。4.建立病歷信息泄露事件的應(yīng)急處理機制，發(fā)生信息泄露時，及時通知相關(guān)部門并采取補救措施。第八章附則本規(guī)范由醫(yī)療機構(gòu)管理部門負責(zé)解釋，實施日期自發(fā)布之日起生效。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本規(guī)范的要求，結(jié)合實際情況制定相應(yīng)的實施細則，確保病歷質(zhì)量管理工作的落實。病歷管理是醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，直接影響到患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量。通過建立健全的病歷質(zhì)量管理規(guī)范，提高病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，有助于