老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個(gè)案記錄表

老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個(gè)案記錄表失能老年人姓名：身份證號(hào)碼：上門(mén)健康服務(wù)項(xiàng)目老年健康評(píng)估（請(qǐng)?jiān)凇醮颉蹋┽t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)（請(qǐng)?jiān)凇醮颉蹋?.老年人能力評(píng)估及失能預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)老年人能力評(píng)估（附表2-1）□能力完好（0級(jí)） □輕度失能（1級(jí)）□中度失能（2級(jí)）□重度失能（3級(jí)）□極重度失能（4級(jí)）□（健康教育）使用《老年失能預(yù)防核心信息》對(duì)老年人進(jìn)行健康知識(shí)教育。□（健康指導(dǎo)）針對(duì)老年人失能情況進(jìn)行一定的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?！酰ń】缔D(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進(jìn)一步康復(fù)科治療。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診2.老年口腔健康行動(dòng)（口腔護(hù)理指導(dǎo)）口腔健康評(píng)估（附表2-2）□評(píng)估值＜2分□評(píng)估表≥2分□（健康教育）使用《中國(guó)居民口腔健康指南-老年篇》對(duì)老年人進(jìn)行口腔健康促進(jìn)教育?！酰ń】抵笇?dǎo)）老年口腔健康指導(dǎo)?！酰ń】缔D(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進(jìn)一步口腔科咨詢和就診。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診3.老年癡呆防治行動(dòng)（失智照護(hù)指導(dǎo)）認(rèn)知評(píng)估（附表2-3）□高度癡呆□認(rèn)為癡呆□認(rèn)為正?！鯓O不可能為癡呆□（健康教育）使用《阿爾茨海默病預(yù)防與干預(yù)核心信息》對(duì)老年人進(jìn)行健康教育。□（健康指導(dǎo)）失智老年人照護(hù)指導(dǎo)□（健康轉(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進(jìn)一步檢查及住院治療。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診4.老年?duì)I養(yǎng)改善行動(dòng)（膳食營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)）營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估（附表2-4）□營(yíng)養(yǎng)不良0-7分□營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)8-11分□正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)12-14分□（健康教育）使用《中國(guó)老年人膳食指南（2022）》核心推薦進(jìn)行健康教育?！酰ń】抵笇?dǎo)）老年人膳食指導(dǎo)?！酰ń】缔D(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)科咨詢及就診。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診5.老年心理關(guān)愛(ài)行動(dòng)（心理關(guān)愛(ài)指導(dǎo)）焦慮評(píng)估（附表2-5）□沒(méi)有焦慮癥□可有輕微焦慮癥□可能有中度焦慮癥□可能有中重度焦慮癥□可能有重度焦慮癥□（健康教育）失能老年人常見(jiàn)的心理問(wèn)題?！酰ń】抵笇?dǎo)）失能老年人的心理護(hù)理指導(dǎo)?！酰ń】缔D(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進(jìn)一步心理干預(yù)、心理科或精神科治療。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診抑郁評(píng)估（附表2-6）□適應(yīng)狀況良好□中度抑郁情形□重度抑郁情形6.老年跌倒預(yù)防行動(dòng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（附表2-7）□低風(fēng)險(xiǎn)=0-24分□中度風(fēng)險(xiǎn)=25-45分□高風(fēng)險(xiǎn)=＞45分□（健康教育）使用《預(yù)防老年人跌倒健康教育核心信息》進(jìn)行健康教育?！酰ń】抵笇?dǎo)）跌倒的預(yù)防指導(dǎo)。7.安寧療護(hù)指導(dǎo)姑息功能狀態(tài)評(píng)估（附表2-8）□PPS等級(jí)＞60%□PPS等級(jí)≤60%，預(yù)測(cè)生存期小于6個(gè)月；□PPS等級(jí)≤40%，預(yù)測(cè)小于3個(gè)月?！醢矊幆熥o(hù)指導(dǎo)（為疾病終末期失能老年人提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)等指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)老年人及家屬提供心理支持和人文關(guān)懷）□協(xié)助轉(zhuǎn)診至安寧療護(hù)病區(qū)或病床。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診8.血壓測(cè)量/mmHg□高血壓防治健康指導(dǎo)9.血糖測(cè)量mmol/L（或mg/dL）（□隨機(jī)□空腹）□糖尿病防治健康指導(dǎo)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員簽字時(shí)間：年月日失能老年人或監(jiān)護(hù)人簽字聯(lián)系方式：時(shí)間：年月日

服務(wù)照片張貼區(qū)域注：請(qǐng)粘貼通過(guò)“今日水印相機(jī)”拍攝的顯示時(shí)間、地點(diǎn)的服務(wù)照片。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)咨詢熱線記錄張貼注：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)電話、微信、短信等方式