工傷賠付協(xié)議書樣本

合同編號(hào)：__________工傷賠付協(xié)議書甲方（傷者/受益人）：__________身份證號(hào)碼：__________住址：__________乙方（用人單位）：__________營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：__________地址：__________鑒于甲方在乙方工作時(shí)不幸受傷，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著公平、公正、公開的原則，就甲方工傷賠付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定1.甲方受傷情況已由相關(guān)部門認(rèn)定為工傷。2.甲方受傷程度為_______級(jí)。二、賠付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)甲方實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出，由乙方承擔(dān)。2.工傷津貼：自甲方受傷之日起，按照我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷津貼標(biāo)準(zhǔn)，由乙方按月支付給甲方。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)甲方受傷程度，按照我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，由乙方一次性支付給甲方。4.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)甲方實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出，由乙方一次性支付給甲方。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)甲方受傷程度，按照我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，由乙方一次性支付給甲方。6.其他依法應(yīng)當(dāng)由乙方支付的費(fèi)用。三、賠付方式1.甲方傷殘等級(jí)為_______級(jí)的，一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)______元整（大寫：_______________________元整）。2.甲方傷殘等級(jí)為_______級(jí)的，一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)______元整（大寫：_______________________元整）。3.甲方在治療期間，乙方按月支付工傷津貼，共計(jì)人民幣_(tái)______元整（大寫：_______________________元整）。4.甲方醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)______元整（大寫：_______________________元整），由乙方承擔(dān)。四、賠付時(shí)間1.甲方在治療期間，乙方按月支付工傷津貼。2.甲方治療結(jié)束后，乙方一次性支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽名/蓋章）：__________日期：_______年_______月_______日乙方（簽名/蓋章）：__________日期：_______年_______月_______日注意事項(xiàng)：1.確保甲方身份及工傷認(rèn)定的真實(shí)性，如有虛假，乙方有權(quán)解除本協(xié)議并追究甲方法律責(zé)任。2.乙方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定，按時(shí)足額支付各項(xiàng)賠付費(fèi)用，否則甲方有權(quán)依法維權(quán)。3.本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議內(nèi)容，不得擅自變更或解除。4.甲方在治療期間應(yīng)積極配合治療，遵守醫(yī)院規(guī)定，如有違反，乙方有權(quán)解除本協(xié)議。5.乙方應(yīng)妥善保管本協(xié)議，不得泄露甲方個(gè)人信息，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。解決辦法：1.雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，通過友好協(xié)商解決，盡量達(dá)成一致意見。2.若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，依法解決爭(zhēng)議。3.在訴訟過程中，甲乙雙方應(yīng)積極配合法院審理，如實(shí)陳述事實(shí)和證據(jù)。關(guān)鍵詞語(yǔ)的法律名詞解釋：1.工傷：指在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)，因工作原因受到的傷害。2.傷者：指因工傷導(dǎo)致人身?yè)p害的勞動(dòng)者。3.用人單位：指雇傭勞動(dòng)者的單位。4.工傷津貼：指?jìng)咴谥委熎陂g，用人單位按月支付給傷者的工資。5.一次性傷殘補(bǔ)助金：指?jìng)咭騻麣埖燃?jí)，一次性獲得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。6.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：指?jìng)咭驅(qū)嶋H醫(yī)療費(fèi)用支出，一次性獲得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：指?jìng)咭騻麣埖燃?jí)，一次性獲得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，用于幫助其就業(yè)。8.爭(zhēng)議解決：指通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式，解決雙方發(fā)生的糾紛。9.管轄權(quán)：指法院對(duì)某一案件進(jìn)行審理和裁決的權(quán)力。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，案件一般由被告所在地或侵權(quán)行為地法院管轄。特殊應(yīng)用場(chǎng)合：1.甲方在下班途中遭遇車禍，導(dǎo)致重傷。補(bǔ)充條款：鑒于甲方在下班途中遭遇車禍，乙方應(yīng)額外承擔(dān)甲方因事故產(chǎn)生的交通費(fèi)用和誤工費(fèi)用。2.甲方在工作時(shí)間突發(fā)心臟病，經(jīng)搶救無(wú)效去世。補(bǔ)充條款：鑒于甲方在工作時(shí)間突發(fā)心臟病去世，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方家屬的喪葬費(fèi)用，并給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。3.甲方在工作中因操作失誤導(dǎo)致機(jī)械故障，造成重傷。補(bǔ)充條款：鑒于甲方因操作失誤導(dǎo)致機(jī)械故障受傷，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)機(jī)械設(shè)備進(jìn)行維修或更換，并加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)。4.甲方在試用期內(nèi)受傷，尚未正式簽訂勞動(dòng)合同。補(bǔ)充條款：鑒于甲方在試用期內(nèi)受傷，乙方應(yīng)與甲方盡快簽訂正式勞動(dòng)合同，并按照本協(xié)議承擔(dān)相應(yīng)