醫(yī)學(xué)教材 艾滋梅毒丙肝檢測(cè)

梅毒、丙肝及艾滋病臨床實(shí)驗(yàn)檢測(cè)策略

梅毒、丙型病毒性肝炎、艾滋病菌為法定傳染性疾病一、丙肝實(shí)驗(yàn)檢測(cè)存在的問(wèn)題Alberti,JHepatol1999;31:17-24Seef,Hepatology2002;36:S35-46Fanetal,WorldJGastroenterol2004;10:2867-2869感染后20年HCV感染患者比例100%慢性丙肝患者比例85%肝硬化患者比例10-50%肝癌患者比例1-23%丙肝相關(guān)死亡率患者比例4-15%在全球，丙肝是死亡率第十的傳染性疾病在中國(guó)，丙肝是死亡率第五的傳染性疾病丙肝：高危害丙肝：無(wú)預(yù)防性疫苗，但可治愈丙肝疾病將是中國(guó)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān):1170-2160億元/年乙型肝炎疫苗的推廣，新感染病例顯著下降；由于丙型肝炎缺乏有效的預(yù)防性疫苗，有可能成為影響人民健康的主要肝臟疾病我國(guó)首部《丙肝防治指南》所指出的，通過(guò)聚乙二醇干擾素+利巴韋林，使用足夠劑量治療一年，丙肝的治愈率可以達(dá)到七、八成左右，這也是目前國(guó)際上丙肝治療的最佳方案。GhanyM,etal.Hepatology2009;49:1335–74衛(wèi)生部2009年度全國(guó)法定傳染病疫情丙肝報(bào)告病例逐年上升2009年報(bào)告的發(fā)病人數(shù)是2003年的6倍多!中國(guó)丙肝臨床早期篩查亟待加強(qiáng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與信息服務(wù)中心，施小明,等.疾病監(jiān)測(cè)2006;21:493.185/358465/1826100/432數(shù)據(jù)源自國(guó)內(nèi)30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)共250家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采樣15501例，有效樣本13714例丙肝是中國(guó)漏報(bào)率最高的法定傳染病HCV抗體的檢測(cè)是評(píng)估HCV感染的初篩手段。絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室只通過(guò)簡(jiǎn)單的篩查實(shí)驗(yàn)就報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果主要原因包括：不了解篩查和確認(rèn)實(shí)驗(yàn)的性能及結(jié)果的意義；確認(rèn)實(shí)驗(yàn)的高成本。二、HIV實(shí)驗(yàn)檢測(cè)存在的問(wèn)題1985年以來(lái)，HIV檢測(cè)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展針對(duì)多種檢測(cè)目標(biāo)（HIV抗體、HIV-1P24抗原、HIV-RNA、HIV前病毒DNA）針對(duì)多種檢測(cè)標(biāo)本（血清/血漿，唾液、尿液、干血斑）使用多種檢測(cè)模式（ELISA、WB、快速法、各種核酸擴(kuò)增方法）多種檢測(cè)用途（病原學(xué)診斷、檢測(cè)病程和療效、監(jiān)測(cè)病毒變異）HIV檢測(cè)面臨的主要挑戰(zhàn)病毒自身的特點(diǎn)：高度變異、窗口期防治工作需要：發(fā)病率監(jiān)測(cè)、降低成本/簡(jiǎn)化樣本采集和檢測(cè)方法，提高方法的適用性針對(duì)新問(wèn)題，建立新方法（自然感染與疫苗應(yīng)答、新藥物的應(yīng)用）三、梅毒實(shí)驗(yàn)檢測(cè)存在的問(wèn)題（一期和二期梅毒更加真實(shí)反映梅毒疫情趨勢(shì)）全國(guó)梅毒流行狀況梅毒的診斷梅毒的診斷必須依靠病史、癥狀及實(shí)驗(yàn)檢查進(jìn)行綜合分析。梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷有決定性意義。四、HIV的臨床檢測(cè)策略起草單位：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心使用范圍：全國(guó)所有的HIV檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室解釋權(quán)：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心實(shí)施：衛(wèi)生部授權(quán)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布實(shí)施《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》共分九章樣品的采集和處理HIV抗體檢測(cè)HIV-1抗原檢測(cè)HIV核酸檢測(cè)HIV-1耐藥檢測(cè)CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)HIV-1的分離培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室生物安全艾滋病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理HIV抗體檢測(cè)的目的HIV抗體檢測(cè)可用于診斷、血液篩查、監(jiān)測(cè)等。以診斷為目的：為了確定個(gè)體HIV感染狀況，包括臨床檢測(cè)、自愿咨詢檢測(cè)、根據(jù)特殊需要進(jìn)行的體檢等。以血液篩查為目的：為了防止輸血傳播HIV，包括獻(xiàn)血員篩查和原料血漿篩查。以監(jiān)測(cè)為目的：為了解不同人群HIV感染率及其變化趨勢(shì)，包括各類高危人群、重點(diǎn)人群和一般人群。HIV抗體檢測(cè)的要點(diǎn)根據(jù)目的選擇檢測(cè)方法及檢測(cè)策略。嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室SOP。篩查試驗(yàn)陽(yáng)性，須作確證試驗(yàn)。篩查試驗(yàn)陰性，不應(yīng)做確證試驗(yàn)。篩查及確證試驗(yàn)陽(yáng)性均應(yīng)做好咨詢工作。以診斷為目的的檢測(cè)策略常規(guī)HIV抗體檢測(cè)的方法和程序分為篩查試驗(yàn)（包括初篩和復(fù)檢）和確證試驗(yàn)。ELISA、化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗(yàn)、快速檢測(cè)（RT）及其它檢測(cè)試驗(yàn)。樣品初篩試驗(yàn)篩查試劑陽(yáng)性反應(yīng)陰性反應(yīng)復(fù)檢試驗(yàn)原有試劑+另一不同原理（或廠家）試劑或另外兩種不同原理（或廠家）試劑均陽(yáng)性反應(yīng)一陰一陽(yáng)均陰性反應(yīng)確證試驗(yàn)報(bào)告陰性HIV抗體篩查檢測(cè)流程篩查試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告HIV抗體篩查試驗(yàn)陰性反應(yīng)報(bào)告為“HIV抗體陰性（-）”；陽(yáng)性反應(yīng)報(bào)告為“HIV抗體待復(fù)檢”。需要核對(duì)身份，補(bǔ)充個(gè)人信息（如姓名和身份證號(hào)碼），必要時(shí)采集第2份血樣，持HIV抗體篩查報(bào)告，送當(dāng)?shù)匕滩『Y查中心實(shí)驗(yàn)室，或直接送確證實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢。五、梅毒的臨床檢測(cè)策略梅毒的診斷梅毒的診斷必須依靠病史、癥狀及實(shí)驗(yàn)檢查進(jìn)行綜合分析。梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷有決定性意義。梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法病原學(xué)檢測(cè)：

（1）暗視野顯微鏡檢查（2）鍍銀染色檢查血清學(xué)檢測(cè)：

非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)

（1）VDRL(性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn))：需滅活（2）USR（不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)）（3）RPR(加速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn))（4）TRUST(甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn))

梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)（1）FTA-ABS（2）TPPA/TPHA（3）TP-ELISA（4）發(fā)光法（5）膠體金法

病原學(xué)檢測(cè)主要方法有暗視顯微鏡檢查、鍍銀染色法和直接熒光法，對(duì)皮損部位組織液或淋巴結(jié)穿刺液，直接鏡檢到梅毒螺旋體，在臨床可確診梅毒，快速、方便、易操作。是診斷早期現(xiàn)癥梅毒的最佳方法。如未見(jiàn)到梅毒螺旋體，并不能排除患梅毒的可能性，梅毒血清學(xué)檢測(cè)分類兩類方法(1)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（非特異性梅毒試驗(yàn)）(2)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（特異性梅毒試驗(yàn)）非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)宿主對(duì)螺旋體表面的脂質(zhì)作出免疫應(yīng)答，在3周-4周產(chǎn)生抗類脂抗原的抗體（反應(yīng)素）。未經(jīng)治療反應(yīng)素可長(zhǎng)期存在。正規(guī)治療后，反應(yīng)素可以逐漸減少至轉(zhuǎn)為陰性方法包括：

VDRL→USR→RPR/TRUST

（1）快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)（2）甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）（3）性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)等?？乖境煞忠粯?，敏感性和特異性相似RPR/TRUST非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)臨床意義抗類脂抗原的抗體，可長(zhǎng)期存在于未經(jīng)治療的梅毒患者體內(nèi)，可作為區(qū)分既往感染和現(xiàn)癥感染的診斷參考依據(jù)經(jīng)治療后血清滴度可下降并陰性，故可作為療效觀察、判愈、復(fù)發(fā)或再感染的指征?？梢栽诜敲范净颊撸ㄈ缱陨砻庖咝约膊』颊叩龋w內(nèi)檢測(cè)到，所以非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)陽(yáng)性者需經(jīng)梅毒螺旋體血清試驗(yàn)進(jìn)一步復(fù)檢，排除其假陽(yáng)性。

RPR、TRUST和VDRL的原理及敏感性、特異性基本相同，臨床上可以選用其中任何一種方法，但對(duì)患者進(jìn)行療效觀察時(shí)應(yīng)采用同一種檢測(cè)方法做定量檢測(cè)。非梅毒患者的梅毒血清反應(yīng)呈陽(yáng)性，此現(xiàn)象稱為梅毒血清反應(yīng)假陽(yáng)性。①技術(shù)性假陽(yáng)性反應(yīng)由于標(biāo)本的保存不當(dāng)（如細(xì)胞污染或溶血）、試劑質(zhì)量差或過(guò)期、或?qū)嶒?yàn)室操作錯(cuò)誤所造成。經(jīng)過(guò)重復(fù)試驗(yàn)即可除外。②生物學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)是由于患者有其他疾病或生理狀態(tài)發(fā)生變化，使梅毒血清試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，但一般滴度不大于1:8。應(yīng)做TPHA（TPPA）等試驗(yàn)進(jìn)行排除。風(fēng)疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性肝炎、上呼吸道感染、肺炎球菌性肺炎、病毒性肺炎、牛痘疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自家免疫性溶血性貧血、盤狀紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、橋本氏甲狀腺炎、風(fēng)濕性心臟病、干燥綜合征、毒品癮者、慢性腎炎、肝硬化、老年、妊娠

梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)方法檢測(cè)梅毒患者血中特異性抗梅毒螺旋體抗原的抗體。一旦梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)呈陽(yáng)性，則患者終身陽(yáng)性。梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)(TPHA)梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測(cè)(RT)熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA）梅毒螺旋體蛋白印跡試驗(yàn)（WB）………梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)臨床意義梅毒螺旋體試驗(yàn)的作用是作為證實(shí)試驗(yàn)，它們可以幫助確定非梅毒螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)是真陽(yáng)性還是假陽(yáng)性。試驗(yàn)特異性強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在普通人群中，有1%的生物學(xué)假陽(yáng)性發(fā)生。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻風(fēng)。陽(yáng)性反應(yīng)不能區(qū)分既往感染和現(xiàn)癥感染，應(yīng)結(jié)合非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。TPPA試驗(yàn)可作為梅毒螺旋體血清試驗(yàn)的的參照“金標(biāo)準(zhǔn)”。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果的臨床意義總匯

RPRTPPATRUSTTP-ELISA臨床意義VDRLTP-RT

_

_排除梅毒

（一期梅毒的早期）

+

+現(xiàn)癥梅毒

(梅毒孕婦所生的嬰兒除外)

+ -生物學(xué)假陽(yáng)性-+早期梅毒經(jīng)治療后

（早早期梅毒）

梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)策略思考方法選擇依據(jù)敏感性、特異性（試劑評(píng)估）操作流程（可及性）試劑的價(jià)格、結(jié)果時(shí)間（可接收性）37？初篩目的和方法選擇近年來(lái)我國(guó)嚴(yán)峻的梅毒流行形勢(shì)衛(wèi)生部出臺(tái)梅毒10年控制規(guī)劃梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不規(guī)范現(xiàn)狀梅毒血清學(xué)檢測(cè)新方法、新技術(shù)的應(yīng)用性評(píng)估《梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》起草單位：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心使用范圍：全國(guó)所有的梅毒檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室解釋權(quán)：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心實(shí)施：衛(wèi)生部授權(quán)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布實(shí)施全國(guó)梅毒檢測(cè)技術(shù)規(guī)范40第一章樣品的采集和處理第二章梅毒血清學(xué)檢測(cè) 第三章梅毒病原體顯微鏡檢測(cè) 第四章梅毒病原體核酸檢測(cè) 第五章梅毒檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室生物安全 第六章梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量管理梅毒抗體檢測(cè)目的:以臨床診斷為目的：為梅毒診斷和療效判斷提供依據(jù)。以血液篩查為目的：防止輸血傳播梅毒,保證血液安全。以流行病學(xué)監(jiān)測(cè)為目的：了解人群的梅毒血清流行率重點(diǎn)人群篩查：發(fā)現(xiàn)梅毒感染者，并通過(guò)進(jìn)一步有效的轉(zhuǎn)診與治療，控制傳染源、減少和阻止梅毒傳播

42非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)

快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)

甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）

性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)

梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)

梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)(TPHA)

梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）

梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測(cè)(RT)

熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）

化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA）梅毒螺旋體蛋白印跡試驗(yàn)（WB）梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)策略選擇策略一采用任何一種非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)對(duì)樣品進(jìn)行初篩策略二采用任何一種梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)對(duì)樣品進(jìn)行初篩1.根據(jù)目的選擇檢測(cè)方法及檢測(cè)策略。2.可采用任何一類梅毒血清學(xué)檢測(cè)方法作為篩查試驗(yàn)3.需具備非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)和梅毒螺旋體血清試驗(yàn)兩類血清學(xué)檢測(cè)方法才能為臨床梅毒診斷提供有參考意義的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)臨床診斷檢測(cè)策略一非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（以RPR為例）陰性報(bào)告RPR陰性陽(yáng)性梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（以TPPA為例）陰性報(bào)告RPR陽(yáng)性TPPA陰性陽(yáng)性報(bào)告RPR陽(yáng)性及滴度TPPA陽(yáng)性RPR定量試驗(yàn)臨床診斷檢測(cè)策略二梅毒螺旋體血清試驗(yàn)（以ELISA為例）陰性報(bào)告：ELISA陰性陽(yáng)性RPR定性/定量試驗(yàn)陰性推薦TPPA復(fù)檢陽(yáng)性報(bào)告：ELISA陽(yáng)性RPR陽(yáng)性及滴度陰性報(bào)告：ELISA陽(yáng)性TPPA陽(yáng)性RPR陰性報(bào)告：ELISA陽(yáng)性TPPA陰性RPR陰性報(bào)告：ELISA陽(yáng)性RPR陰性陽(yáng)性

策略一和策略二比較45策略一：非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)策略二：梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、快速、大樣本、經(jīng)濟(jì)早期發(fā)現(xiàn)六、丙肝的檢測(cè)策略《丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》起草單位：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心使用范圍：全國(guó)所有的丙型肝炎病毒檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室解釋權(quán)：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心實(shí)施：衛(wèi)生部授權(quán)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布實(shí)施共分九章：丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒抗體檢測(cè)丙型肝炎病毒抗原檢測(cè)丙型肝炎病毒核酸檢測(cè)丙型肝炎病毒基因型檢測(cè)實(shí)驗(yàn)樣品的采集、保存、運(yùn)輸丙型肝炎病毒檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)量控制及能力驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室生物安全HCV抗體檢測(cè)的目的：臨床診斷：確定個(gè)體HCV感染狀況血液篩查：放置輸血傳播HCV，版塊獻(xiàn)血員篩查和原料血漿篩查流行病監(jiān)測(cè)：了解不同人群HCV感染率及變化趨勢(shì)在臨床診斷中規(guī)定了HCV抗體篩查陽(yáng)性反應(yīng)后必須進(jìn)行補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)（免疫印跡或NAT）在臨床診斷中引入S/CO比值的使用明確了丙肝檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制HCV抗體的檢測(cè)方法篩查試驗(yàn)：

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，膠體金快速試驗(yàn)、化學(xué)發(fā)光試驗(yàn)、免疫熒光試驗(yàn)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)：

免疫印跡試驗(yàn)臨床診斷相關(guān)的監(jiān)測(cè)策略和結(jié)果報(bào)告1.篩查試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，不能出具陽(yáng)性報(bào)告，必須進(jìn)入復(fù)檢程序，用原有試劑雙孔或原有試劑加另一種不同原理（或廠家）試劑進(jìn)行復(fù)檢

篩查試劑樣品陰性反應(yīng)初篩試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)復(fù)檢試驗(yàn)均陰性反應(yīng)一陰一陽(yáng)均陽(yáng)性反應(yīng)補(bǔ)充試驗(yàn)原有試劑雙孔或原有試劑加另一種不同原理（或廠家）試劑報(bào)告陰性丙肝病毒臨床診斷篩查檢測(cè)流程復(fù)檢陽(yáng)性樣品陽(yáng)性反應(yīng)