醫(yī)學(xué)教程 臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)麻醉

麻醉

11/29/20241第一節(jié)緒論麻醉的定義麻醉(anesthesia)的任務(wù)麻醉學(xué)(anesthesiology)的含義臨床麻醉的分類11/29/202421.1.麻醉定義使用藥物或非藥物的方法可逆性的消除手術(shù)病人全身或局部痛覺，伴有或不伴有神志消失。11/29/202431.2.麻醉的任務(wù)消除手術(shù)疼痛保障病人安全提供良好的手術(shù)條件11/29/202441.3.麻醉學(xué)的含義臨床麻醉急救復(fù)蘇重癥監(jiān)測(cè)和治療急性及慢性疼痛的治療調(diào)節(jié)和控制病人的生理功能如控制性降壓；低溫等11/29/202451.4.臨床麻醉的分類局部麻醉表面麻醉浸潤(rùn)麻醉神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉靜吸復(fù)合麻醉11/29/20246第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥麻醉前準(zhǔn)備目的為了保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力避免或減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥內(nèi)容

麻醉前病情評(píng)估

麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)麻醉前用藥11/29/202472.1.b1.麻醉前病情評(píng)估內(nèi)容：疾病所導(dǎo)致的器官功能改變手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血麻醉方法和藥物對(duì)病人生理功能的影響標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)將病情分為5級(jí)ASA分級(jí)越高，說明病情越重，發(fā)生循環(huán)驟停者越多，死亡率也越高11/29/202482.1.b2.麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)糾正或改善重要的組織器官功能精神狀態(tài)的準(zhǔn)備

胃腸道的準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備11/29/20249改善組織器官功能糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)分析和調(diào)控生命體征調(diào)整治療藥物完善相關(guān)的麻醉前實(shí)驗(yàn)檢查常見疾病的調(diào)控急、慢性肺部感染、糖尿病、高血壓11/29/202410精神狀態(tài)的準(zhǔn)備訪視病人藥物配合治療有心理障礙者，應(yīng)請(qǐng)心理學(xué)專家協(xié)助處理11/29/202411胃腸道的準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4～8小時(shí)，禁水2～3小時(shí)急癥病人胃排空問題11/29/202412麻醉設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備麻醉期間必須監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:血壓、呼吸、ECG、脈搏和體溫選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:脈搏氧飽和度(Sp02)、呼氣末CO2分壓(ETC02)、直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)等搶救設(shè)備和治療藥物的可靠性11/29/2024132.2.麻醉前用藥目的

使病人在麻醉前能夠情緒安定，充分合作。同時(shí)也可增強(qiáng)全身麻醉藥的效果，減少全麻藥用量及其副作用提高病人的痛閾抑制呼吸道腺體的分泌功能，減少唾液分泌消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射原則

常用藥物

11/29/2024142.2.a.原則給藥途徑給藥劑量合理選擇各種類型的麻醉前藥物不同麻醉需要不同的術(shù)前用藥術(shù)前疾病的差異

個(gè)體差異11/29/2024152.2.b.常用藥物安定鎮(zhèn)靜藥安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥地西泮(diazepam)、咪達(dá)唑侖(midazolam)催眠藥鎮(zhèn)靜、催眠抗驚厥苯巴比妥(phenobarbital)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎啡(morphine)、呱替啶(pethidine)抗膽堿藥抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮阿托品(atropine)、東莨菪堿(scopolamine)11/29/202416第三節(jié)全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸人或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)的藥物濃度有關(guān)，并且可以調(diào)控。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志和各種反射逐漸恢復(fù)。11/29/202417一、全身麻醉藥吸入麻醉藥(inhalationanesthetics)靜脈麻醉藥(intravenousanesthetics)肌肉松弛藥(musclerelaxants)麻醉輔助用藥(assistedanesthetics)11/29/2024181.1.吸入麻醉藥理化性質(zhì)與藥理特性影響肺泡藥物濃度的因素代謝和毒性常用吸入麻醉藥11/29/2024191.1.a.理化性質(zhì)與藥理特性油／氣分配系數(shù)(即脂溶性)與麻醉藥的效能成正比血／氣分配系數(shù)吸入麻醉藥的可控性與其血／氣分配系數(shù)成反比最低肺泡有效濃度(minimumalveolarconcentration，MAC)

定義和用途

11/29/202420MAC定義和用途定義：MAC是指某種吸人麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50％病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度用途反映該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強(qiáng)衡量麻醉深度的指標(biāo)11/29/2024211.1.b.影響肺泡藥物濃度的因素肺泡濃度(FA):是指吸入麻醉藥在肺泡內(nèi)的濃度影響因素

(1)通氣效應(yīng)

(2)濃度效應(yīng)：

(3)心排出量(CO)(4)血／氣分配系數(shù)

(5)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-V)11/29/2024221.1.c.代謝和毒性絕大部分由呼吸道排出小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出肝臟代謝細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶一般來說代謝率越低，其毒性也越低產(chǎn)生腎毒性的原因主要是血中無機(jī)氟(F-)濃度的升高11/29/2024231.1.d.常用吸入麻醉藥

氧化亞氮(笑氣，nitrousoxide，N2O)恩氟烷(安氟醚，enflurane)異氟烷(異氟醚，isoflurane)七氟烷(七氟醚，sevoflurane)地氟烷(地氟醚，desflurane)氟烷(halothane)11/29/202424氧化亞氮對(duì)呼吸和循環(huán)抑制作用輕血／氣分配系數(shù)很低，誘導(dǎo)和蘇醒快對(duì)肝腎功能無明顯影響麻醉性能較弱，MAC105%顱內(nèi)壓輕度升高彌散缺氧N20可使體內(nèi)封閉腔內(nèi)壓升高，如中耳、腸腔等。因此，腸梗阻者不宜應(yīng)用11/29/202425恩氟烷麻醉性能較強(qiáng)MAC為1.7％腦血流量和顱內(nèi)壓增加腦電圖(EEG)可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制不致引起心律失常對(duì)呼吸道無刺激，不引起唾液和氣道分泌物的增加對(duì)循環(huán)和呼吸的抑制作用較強(qiáng)可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用約2％～5％在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F-有腎毒性11/29/202426異氟烷麻醉性能強(qiáng)，MAC為1．15％升高顱內(nèi)壓的作用較氟烷或恩氟烷為輕，并能為適當(dāng)過度通氣所對(duì)抗可明顯降低外周血管阻力而降低動(dòng)脈壓對(duì)冠脈有擴(kuò)張作用，并有引起冠脈竊流的可能不增加心肌對(duì)外源性兒茶酚胺的敏感性對(duì)呼吸有輕度抑制作用可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用血／氣分配系數(shù)較低，代謝率很低，對(duì)肝腎功能無明顯影響11/29/202427七氟烷麻醉性能較強(qiáng)，成人的MAC為2％可引起顱內(nèi)壓升高對(duì)心肌力有輕度抑制，不增加心肌對(duì)外源性兒茶酚胺的敏感性有引起冠脈竊流的可能對(duì)呼吸道無刺激性增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用低于腎毒性閾值鈉石灰中和溫度升高時(shí)可發(fā)生分解。11/29/202428地氟烷麻醉性能較弱，成人的MAC為6.0～7.25％高濃度可使腦血管舒張，并降低其自身調(diào)節(jié)能力對(duì)循環(huán)抑制輕對(duì)呼吸有輕度抑制作用，增強(qiáng)肌松藥的效應(yīng)血／氣分配系數(shù)很低肝、腎毒性很低11/29/202429氟烷麻醉性能強(qiáng)，成人MAC為0.75％對(duì)循環(huán)和呼吸抑制強(qiáng)，心率減慢，宜以阿托品為麻醉前用藥易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用增強(qiáng)非去極化肌松藥的效果血／氣分配系數(shù)較高約20％在肝內(nèi)代謝，對(duì)肝有一定損害，尤其在低氧血癥時(shí)更易發(fā)生11/29/2024301.2.靜脈麻醉藥定義：經(jīng)靜脈注射進(jìn)人體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥常用靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉(thiopentalsodium)氯胺酮(ketamine)依托咪酯(乙咪酯，etomidate)羥丁酸鈉(sodiumhydroxybutyrate，γ-OH)普魯泊福(異丙酚，丙泊酚，propofol)11/29/202431硫噴妥鈉為超短效巴比妥類靜脈全麻藥。增強(qiáng)腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的抑制作用，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)小劑量靜脈注射有鎮(zhèn)靜、催眠作用可降低腦代謝率及氧耗量，降低腦血流量和顱內(nèi)壓直接抑制心肌及擴(kuò)張血管作用較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制作用容易引起喉痙攣及支氣管痙攣再分布和蓄積中毒臨床應(yīng)用：①全麻誘導(dǎo)②短小手術(shù)的麻醉③控制驚厥④小兒基礎(chǔ)麻醉11/29/202432氯胺酮主要選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦一新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)，而對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響較輕。鎮(zhèn)痛作用顯著?？稍黾幽X血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率。興奮交感神經(jīng)作用，使心率增快、血壓及肺動(dòng)脈壓升高對(duì)呼吸的影響較輕唾液和支氣管分泌物增加臨床麻醉應(yīng)用11/29/202433依托咪酯為短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用，作用方式與巴比妥類近似可降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率對(duì)心率、血壓及心排出量的影響均很小對(duì)呼吸的影響明顯輕于硫噴妥鈉對(duì)肝腎功能無明顯影響反復(fù)用藥或持續(xù)靜滴后可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能臨床應(yīng)用：主要用于全麻誘導(dǎo)，適用于年老體弱和危重病人的麻醉11/29/202434羥丁酸鈉鎮(zhèn)靜和催眠作用，鎮(zhèn)痛作用很弱肌顫搐、不隨意運(yùn)動(dòng)及錐體外系癥狀血壓輕度升高，脈搏變慢抑制呼吸臨床應(yīng)用：可用于全麻誘導(dǎo)和維持，也是一種很好的小兒基礎(chǔ)麻醉藥11/29/202435普魯泊福鎮(zhèn)靜、催眠作用，有輕微鎮(zhèn)痛作用速效短效降低腦血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，抑制程度比等效劑量的硫噴妥鈉為重對(duì)呼吸有明顯抑制作用對(duì)肝腎功能無明顯影響。臨床應(yīng)用：用于全麻靜脈誘導(dǎo)，阻滯麻醉時(shí)的輔助藥11/29/2024361.3.肌肉松弛藥肌松藥的作用機(jī)制和分類常用肌松藥應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)11/29/2024371.3.a.肌松藥的作用機(jī)制和分類

(1)去極化肌松藥(depolarizingmusclerelaxants)使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài),首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用，反而有增強(qiáng)效應(yīng)脫敏感阻滯(2)非去極化肌松藥(nodepolarizingmusclerelaxants)肌松藥和乙酰膽堿與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，具有明顯的劑量依賴性非去極化肌松藥的作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少11/29/2024381.3.b.常用肌松藥琥珀膽堿(suxemethonium)筒箭毒堿(管箭毒堿，tubocurarine)泮庫(kù)溴銨(潘可羅寧，pancuronium)維庫(kù)溴胺(萬可羅寧，vecuronium)阿曲庫(kù)銨(卡肌寧，atracurium)11/29/202439琥珀膽堿去極化肌松藥起效快，肌松完全且短暫血清鉀一過性升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常不引起組胺釋放，因而不引起支氣管痙攣可被血漿膽堿酯酶迅速水解心動(dòng)過緩及心律失常眼壓、顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高術(shù)后肌痛11/29/202440筒箭毒堿最早應(yīng)用于臨床的非去極化肌松藥起效較慢，作用時(shí)效較長(zhǎng)有釋放組胺作用，引起低血壓，支氣管痙攣。哮喘和重癥肌無力患者應(yīng)避免使用有神經(jīng)節(jié)阻滯作用11/29/202441泮庫(kù)溴銨為非去極化肌松藥，肌松作用強(qiáng)，作用時(shí)間也較長(zhǎng)。有輕度抗迷走神經(jīng)作用，使心率增快。在肝內(nèi)經(jīng)羥化代謝，腎排出，膽道排泄肝腎功能障礙者慎用重癥肌無力患者禁忌使用11/29/202442維庫(kù)溴胺為非去極化肌松藥，肌松作用強(qiáng)不釋放組胺無抗迷走神經(jīng)作用，因而適用于缺血性心臟病病人肝內(nèi)代謝，原形經(jīng)腎排出，膽道排泄嚴(yán)重肝腎功能障礙者，作用時(shí)效可延長(zhǎng)，并可發(fā)生蓄積作用11/29/202443阿曲庫(kù)銨為非去極化肌松藥組胺釋放并與用量有關(guān)主要通過霍夫曼(Hofmann)降解和血漿酯酶水解，代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄過敏體質(zhì)及哮喘病人忌用11/29/2024441.3.c.應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)保持呼吸道通暢，并施行輔助或控制呼吸肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高體溫降低可延長(zhǎng)肌松藥的肌松作用吸入麻醉藥、某些抗生素(如鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素)及硫酸鎂等，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用合并有神經(jīng)一肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用11/29/202445地西泮(安定，diazepam)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥作用。咪達(dá)唑侖(咪唑安定，midazolam)具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及降低肌張力作用。異丙嗪(非那根，promethazine)具有較好的鎮(zhèn)靜和抗組胺作用。氟哌利多(氟哌啶，droperidol)為中樞性鎮(zhèn)靜藥，具有較好的神經(jīng)安定及鎮(zhèn)吐作用。有輕度a一腎上腺能受體阻滯作用，使血壓和外周血管阻力降低。臨床以氟哌利多與芬太尼按50：l配成合劑，用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，也可作為麻醉輔助用藥或麻醉前用藥。嗎啡(morphine)為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，哌替啶(度冷丁，pethidine)具有鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。芬太尼(fentanyl)11/29/202446二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用氣源蒸發(fā)器蒸發(fā)器(vaporizer)呼吸環(huán)路系統(tǒng)通過呼吸環(huán)路系統(tǒng)(breathingcirclesystem)麻醉呼吸器(anestheticventilator)11/29/202447三、氣管內(nèi)插管術(shù)(endotrachealintubation)目的麻醉期間保持病人的呼吸道通暢進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用并發(fā)癥氣管插管所致的機(jī)械損傷呼吸和循環(huán)功能紊亂氣管導(dǎo)管內(nèi)徑。導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)11/29/202448四、全身麻醉的實(shí)施全身麻醉的誘導(dǎo)吸人誘導(dǎo)法開放點(diǎn)滴法面罩吸人誘導(dǎo)法靜脈誘導(dǎo)法全身麻醉的維持

吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復(fù)合全身麻醉全靜脈麻醉(totalintravenousanesthesia，TIVA)靜吸復(fù)合麻醉

全身麻醉深度的判斷11/29/202449五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸呼吸道梗阻

上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻低氧血癥

吸空氣時(shí)，Sp02<90％，Pa02<8kPa(60mmHg)或吸純氧時(shí)Pa02<12kPa(90mmHg)低血壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥常見于小兒麻醉11/29/202450第四節(jié)局部麻醉定義：用局部麻醉藥(簡(jiǎn)稱局麻藥)暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉(簡(jiǎn)稱局麻)。廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉特點(diǎn)：局麻是一種簡(jiǎn)便易行、安全有效、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)，但也可干擾重要器官的功能。因此，施行局麻時(shí)應(yīng)熟悉局部解剖和局麻藥的藥理作用，掌握規(guī)范的操作技術(shù)。11/29/202451一、局麻藥的藥理化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類理化性質(zhì)和麻醉性能吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除局麻藥的不良反應(yīng)常用局麻藥11/29/2024521.1.化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類常用局麻藥分子的化學(xué)結(jié)構(gòu)是由芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈三部分組成根據(jù)中間鏈的不同可分為兩類：酯類局麻藥，如普魯卡因、丁卡因等；酰胺類局麻藥，如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因等11/29/2024531.2.理化性質(zhì)和麻醉性能1．離解常數(shù)(pKa)局麻藥的pKa值與其非離子部分濃度成正比局麻藥的pKa值與其起效時(shí)間成反比局麻藥的pKa值彌散性能成反比2．脂溶性脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)。3．蛋白結(jié)合率結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長(zhǎng)根據(jù)局麻藥的麻醉性能，又可將它們歸納為三類：①麻醉效能弱和作用時(shí)間短的，如普魯卡因；②麻醉效能和作用時(shí)間均為中等的，如利多卡因；③麻醉效能強(qiáng)而作用時(shí)間長(zhǎng)的11/29/2024541.3.吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除

1．吸收(影響因素)藥物劑量注藥部位局麻藥的性能血管收縮藥2．分布蛋白結(jié)合率高的藥物，如布比卡因和羅哌卡因，均不易透過胎盤屏障分布至胎兒3．生物轉(zhuǎn)化和清除尿中排出酰胺類局麻藥在肝內(nèi)為線粒體酶所水解酯類局麻藥主要被血漿假性膽堿酯酶水解11/29/2024551.4.局麻藥的不良反應(yīng)

高敏反應(yīng)(hypersusceptibility)過敏反應(yīng)：即變態(tài)反應(yīng)，罕見。臨床上酯類局麻藥過敏者較多，酰胺類極罕見毒性反應(yīng)：局麻藥吸收入血液后，當(dāng)血藥濃度超過一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死11/29/2024561.4.1.毒性反應(yīng)常見原因①一次用量超過病人的耐量；②誤注入血管內(nèi)；③注藥部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥藥液內(nèi)未加腎上腺素；④病人因體質(zhì)衰弱等原因而導(dǎo)致耐受力降低。高敏反應(yīng)(hypersusceptibility)臨床癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局麻藥更為敏感。防治11/29/2024571.4.1a.毒性反應(yīng)防治一次用藥量不應(yīng)超過限量根據(jù)具體情況和用藥部位適量腎上腺素麻醉前用藥毒性反應(yīng)發(fā)生后，應(yīng)立即停止用藥吸入氧氣靜注地西泮0.1mg／kg，有預(yù)防和控制抽搐的作用出現(xiàn)抽搐或驚厥，靜注硫噴妥鈉1～2mg／kg，也可靜注琥珀膽堿1mg／kg如出現(xiàn)低血壓，可用麻黃堿或間羥胺等維持血壓心率緩慢則靜注阿托品一旦呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇11/29/2024581.5.常用局麻藥

普魯卡因(奴佛卡因，procaine，novocaine)丁卡因(地卡因，tetracaine，pontocaine)利多卡因(賽羅卡因，lidocaine，xylocaine)布比卡因(丁吡卡因，bupivacaine)羅哌卡因(ropivacaine)11/29/202459普魯卡因是一種弱效、短時(shí)效但較安全的酯類局麻藥不用于表面麻醉和硬膜外阻滯適用于局部浸潤(rùn)麻醉其代謝產(chǎn)物對(duì)氨苯甲酸有對(duì)抗磺胺類藥物的作用11/29/202460丁卡因是一種強(qiáng)效、長(zhǎng)時(shí)效的酯類局麻藥適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯一般不用于局部浸潤(rùn)麻醉11/29/202461利多卡因是中等效能和時(shí)效的酰胺類局麻藥可用于各種局麻方法，但使用的濃度不同反復(fù)用藥可產(chǎn)生快速耐藥性11/29/202462布比卡因是一種強(qiáng)效和長(zhǎng)時(shí)效的酰胺類局麻藥常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯很少用于局部浸潤(rùn)麻醉透過胎盤的量少，較適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛心臟毒性11/29/202463羅哌卡因是一新的酰胺類局麻藥其作用強(qiáng)度和藥代動(dòng)力學(xué)與布比卡因類似心臟毒性較低選擇性阻滯感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)11/29/202464二、局麻方法(一)

表面麻醉(二)局部浸潤(rùn)麻醉(三)區(qū)域阻滯(四)神經(jīng)阻滯

臂神經(jīng)叢阻滯

頸神經(jīng)叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯11/29/202465臂神經(jīng)叢阻滯組成：臂神經(jīng)叢主要由C5～8和T1脊神經(jīng)的前支組成并支配上肢的感覺和運(yùn)動(dòng)方法

肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路：適應(yīng)證：臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢手術(shù)，肌間溝徑路可用于肩部手術(shù)，腋徑路更適用于前臂和手部手術(shù)并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)。膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征(Homersyndrom)。氣胸高位硬膜外阻滯11/29/202466頸神經(jīng)叢阻滯組成：深叢阻滯：淺叢阻滯適應(yīng)證并發(fā)癥淺叢阻滯并發(fā)癥很少見深叢阻滯的并發(fā)癥①局麻藥毒性反應(yīng)②藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔③膈神經(jīng)麻痹④喉返神經(jīng)麻痹⑤霍納綜合征。11/29/202467第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉分類蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(簡(jiǎn)稱腰麻)，硬膜外腔阻滯腰麻一硬膜外腔聯(lián)合阻滯(combinedspinal-epiduralblock，CSE)優(yōu)缺點(diǎn)病人神志清醒鎮(zhèn)痛效果確切肌松弛良好但對(duì)生理功能有一定的擾亂，也不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。11/29/202468一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)脊柱和椎管韌帶脊髓、脊膜與腔隙根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜骶管脊神經(jīng)11/29/2024691.1.脊柱和椎管椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔正常脊柱有4個(gè)生理彎曲病人仰臥時(shí)，C3和L3以所處位置最高，T5和S4最低11/29/2024701.2.脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊髓的被膜自內(nèi)至外為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙稱蛛網(wǎng)膜下腔，上與腦蛛網(wǎng)膜下腔溝通，下端止于S2水平在S2水平，硬脊膜和蛛網(wǎng)膜均封閉而成硬膜囊硬脊膜與椎管內(nèi)壁(即黃韌帶和骨膜)之間的腔隙為硬膜外腔，硬膜外腔在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，其尾端止于骶裂孔硬脊膜和蛛網(wǎng)膜之間有一潛在腔隙，稱為硬膜下腔11/29/2024711.3.根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜根硬膜根蛛網(wǎng)膜根軟膜根蛛網(wǎng)膜下腔。墨水套囊11/29/2024721.4.脊神經(jīng)脊神經(jīng)共31對(duì)前根又名腹根，從脊髓前角發(fā)出，由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳出纖維(骶段為副交感神經(jīng)傳出纖維)組成后根又名背根，由感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳人纖維(骶段為副交感神經(jīng)傳人纖維)組成，進(jìn)入脊髓后角各種神經(jīng)纖維粗細(xì)依次為運(yùn)動(dòng)纖維、感覺纖維及交感和副交感纖維11/29/202473二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理腦脊液藥物作用部位麻醉平面與阻滯作用椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響11/29/2024742.1.腦脊液成人總?cè)莘e約120～150ml，其中脊蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～30ml腦脊液pH為7.35，比重1.003～1.009側(cè)臥位時(shí)壓力為0.69～1.67kPa(70～170mmH2O)，坐位時(shí)為1．96～2．94kPa(200～300mmH20)腦脊液在腰麻時(shí)起稀釋和擴(kuò)散局麻藥的作用11/29/2024752.2.藥物作用部位腰麻局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外阻滯時(shí)局麻藥作用的途徑可能有：通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根；藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)。由于椎間孔內(nèi)神經(jīng)鞘膜很薄，局麻藥可能在此處透人而作用于脊神經(jīng)根；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，同腰麻一樣作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面11/29/2024762.3.麻醉平面與阻滯作用

交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；感覺神經(jīng)被阻斷后，能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后，能產(chǎn)生肌松弛11/29/2024772.4.椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響對(duì)呼吸的影響取決于阻滯平面的高度，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要。對(duì)循環(huán)的影響低血壓心動(dòng)過緩對(duì)其他系統(tǒng)的影響惡心、嘔吐。肝腎功能也有一定影響尿潴留11/29/202478三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯定義：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱脊椎麻醉或腰麻。分類腰麻穿刺術(shù)常用局麻藥麻醉平面的調(diào)節(jié)并發(fā)癥適應(yīng)證和禁忌證11/29/2024793.1.分類給藥方式單次法連續(xù)法。麻醉平面

阻滯平面達(dá)到或低于T10為低平面高于T10但低于T4為中平面達(dá)到或高于T4為高平面腰麻局麻藥液的比重重比重等比重輕比重11/29/2024803.2.麻醉平面的調(diào)節(jié)在短時(shí)間內(nèi)調(diào)節(jié)和控制麻醉平面穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥藥液的比重、劑量容積病人身高、脊柱生理彎曲腹腔內(nèi)壓力11/29/2024813.3.并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐：①缺血缺氧而興奮嘔吐中樞；②迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；③牽拉腹腔內(nèi)臟；④病人對(duì)術(shù)中輔助用藥較敏感。術(shù)后并發(fā)癥

11/29/202482術(shù)后并發(fā)癥

腰麻后頭痛顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛頭痛的發(fā)生與穿刺針粗細(xì)有關(guān)尿潴留：主要因支配膀胱的副交感神經(jīng)纖維阻滯后恢復(fù)較晚不習(xí)慣臥床排尿等因素也可引起尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥腦神經(jīng)麻痹粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾叢綜合征11/29/2024833.4.適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)癥：腰麻適用于2～3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)禁忌證①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患②休克③穿刺部位有皮膚感染④膿毒癥⑤脊柱外傷或結(jié)核⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量和麻醉平面小兒或精神病病人，一般不用腰麻。11/29/202484四、硬膜外阻滯定義：將局麻藥注射到硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或(和)運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外腔阻滯，又稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉

硬膜外穿刺術(shù)

常用局麻藥和注藥方法

麻醉平面的調(diào)節(jié)

并發(fā)癥

適應(yīng)證和禁忌證11/29/2024854.1.硬膜外穿刺術(shù)硬膜外穿刺術(shù)阻力消失法毛細(xì)管負(fù)壓法注藥方法

初量：試驗(yàn)劑量追加劑量第二次量：其劑量約為初量的1/2～2/3。11/29/2024864.3.麻醉平面的調(diào)節(jié)

硬膜外阻滯的麻醉平面與腰麻不同，是節(jié)段性的。影響平面的主要因素有：局麻藥容積穿刺間隙導(dǎo)管方向注藥方式病人情況11/29/2024874.4.并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥

(1)全脊椎麻醉

(2)局麻藥毒性反應(yīng)

(3)血壓下降特點(diǎn)：①血壓下降出現(xiàn)較晚②血壓下降幅度較小③局麻藥吸收后對(duì)心血管有直接抑制

(4)呼吸抑制

(5)惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥

11/29/202488術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷一般采取對(duì)癥治療，數(shù)周或數(shù)月可自愈。硬膜外血腫爭(zhēng)取在血腫形成后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行椎板切開減壓術(shù)脊髓前動(dòng)脈綜合征可能原因有①原有動(dòng)脈硬化②局麻藥中腎上腺素濃度過高③麻醉期間有較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓。硬膜外膿腫應(yīng)予大劑量抗生素治療，并及早進(jìn)行椎板切開引流。導(dǎo)管拔出困難或折斷11/29/2024894.5.適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)癥：最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時(shí)間的限制。還用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。禁忌證與腰麻相似。穿刺點(diǎn)皮膚感染凝血機(jī)制障礙休克脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等11/29/202490五、骶管阻滯1．骶管穿刺術(shù)2．簡(jiǎn)化垂直進(jìn)針法3．并發(fā)癥毒性反應(yīng)全脊椎麻醉11/29/202491六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔與硬脊膜外腔聯(lián)合阻滯又稱腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯，近年來較廣泛用于下腹部及下肢手術(shù)。特點(diǎn)：既有腰麻起效快、鎮(zhèn)痛完善與肌松弛的優(yōu)點(diǎn)又有硬膜外阻滯時(shí)控調(diào)麻醉平面、滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的需要等長(zhǎng)處腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯的方法兩點(diǎn)法T12一L1作硬膜外腔穿刺L3～4或L4～5間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺一點(diǎn)法經(jīng)L2～3棘突間隙用特制的聯(lián)合穿刺針作硬膜外腔穿刺目前臨床上多采用一點(diǎn)法。11/29/202492第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理麻醉期間呼吸道和呼吸功能的監(jiān)測(cè)

麻醉期間維持循環(huán)功能的穩(wěn)定麻醉期間還應(yīng)密切觀察全身情況麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理

監(jiān)測(cè)在麻醉恢復(fù)期應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸頻率和SpO2全麻后清醒延遲的處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定惡心、嘔吐的處理11/29/202493第七節(jié)控制性降壓和全身低溫控制性降壓控制性降壓(controlledhypotension)施行控制性降壓的基本原則控制性降壓的方法適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥11/29/202494控制性降壓定義：利用藥物或(和)麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作、減少手術(shù)出血及改善血流動(dòng)力的方法。注意事項(xiàng)非麻醉狀態(tài)下，平均動(dòng)脈壓(MAP)低于60mmHg時(shí)，即有發(fā)生腦缺血缺氧的危險(xiǎn)控制性降壓時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，維持各生命器官的供血供氧在正常范圍11/