1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管課件

新農(nóng)合補償主要政策與服務(wù)監(jiān)管一五五醫(yī)院鐘穎電話：1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管主要內(nèi)容一、2011年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案二、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管三、省級定點醫(yī)療服務(wù)暨即時結(jié)報協(xié)議1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管一、2011年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管2011年2月17日，省衛(wèi)生廳、財政廳、中醫(yī)管理局聯(lián)合印發(fā)《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕8號），自3月1日起實施。1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(家庭賬戶基金)和風(fēng)險基金。門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應(yīng)超過基金總額的25%（57.5元）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。（一）規(guī)范基金使用1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;如：計劃免疫、婦幼保健、健康教育；2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（二）明確基金補償范圍1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；5、在境外就醫(yī)的；6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的。（二）補償方案醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。(社會保險法)

1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個人繳費部分納入門診家庭賬戶，并從財政補助資金中拿出15-20元，在鄉(xiāng)級全面開展門診統(tǒng)籌。參合人員在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照不低于40%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為50元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。目前已實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可繼續(xù)實施原補償模式。

（三）全面推行門診統(tǒng)籌1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管1、合理設(shè)置起付線和封頂線住院起付線:鄉(xiāng)級100元縣級400元

市級1000元

省級及省外1500元14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低50％。大病補償封頂線以當(dāng)年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額（包括門診慢性病及特殊病種補償費用）累計計算，統(tǒng)一提高到10萬元。

（四）規(guī)范住院補償1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管（四）規(guī)范住院補償

2、科學(xué)設(shè)定補償比例、分級分段

醫(yī)療機構(gòu)級別納入補償范圍的住院醫(yī)療費用補償比例鄉(xiāng)級100元＜醫(yī)療費用≤500元部分50%左右500元＜醫(yī)療費用≤1500元部分75%左右醫(yī)療費用＞1500元部分80%左右縣級400元＜醫(yī)療費用≤1000元部分50%左右1000元＜醫(yī)療費用≤5000元部分65%左右醫(yī)療費用＞5000元部分70%左右市級1000元＜醫(yī)療費用≤10000元部分55%10000元＜醫(yī)療費用≤20000元部分65%醫(yī)療費用＞20000元部分70%省級及省外1500元＜醫(yī)療費用≤20000元部分45%20000元＜醫(yī)療費用≤30000元部分55%醫(yī)療費用＞30000元部分65%1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管3、實施新農(nóng)合按病種付費試點及納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應(yīng)規(guī)定進行補償，不受本方案規(guī)定的起付線和補償比例限制。（四）規(guī)范住院補償1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管4、參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補償，屬省、市級醫(yī)療機構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的補償標(biāo)準(zhǔn)，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相同的補償標(biāo)準(zhǔn)。省級定點醫(yī)療機構(gòu)同時與所駐省轄市新農(nóng)合管理部門簽訂新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議的，可按照協(xié)議規(guī)定對所駐省轄市參合人員執(zhí)行市級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院補償標(biāo)準(zhǔn)。

（四）規(guī)范住院補償1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管5、為鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備和使用國家基本藥物，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用《國家基本藥物目錄?基層部分》和《河南省基本藥物增補目錄（2010年版）》（507種）內(nèi)的藥品補償比例應(yīng)比非基本藥物提高10個百分點。

（四）規(guī)范住院補償1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管6、鼓勵和引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線基礎(chǔ)上降低100元；參合農(nóng)民住院費用報銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務(wù)費用報銷比例提高10%?！秶一舅幬锬夸?基層部分》和《河南省基本藥物增補目錄（2010年版）》內(nèi)的中藥飲片及中成藥不再重復(fù)提高補償比例。（四）規(guī)范住院補償1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管7、鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補償；結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償；對農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)計劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)實行限價內(nèi)免費（限價550元），在縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補償300元。（四）規(guī)范住院補償1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管（四）規(guī)范住院補償8、對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。9、籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可享受參合母親同等報銷待遇，與參合母親合計計算一個封頂線。

1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管10、規(guī)范跨年度住院補償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用。（四）規(guī)范住院補償1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管11、參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的25-30%給予保底補償。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不再實行保底補償政策。12、意外傷害住院費用不實行即時結(jié)報，具體認(rèn)定和補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。13、鑒于新農(nóng)合基金承受能力以及制度設(shè)計的公平性，任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實際住院醫(yī)療費用補償比例均不得超過80%。

（四）規(guī)范住院補償1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管慢性病、特殊病門診補償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友?。ê蜃英M用）等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于50％的比例補償。（經(jīng)縣農(nóng)合辦批準(zhǔn)的門診費用）各地要根據(jù)實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償管理辦法，明確規(guī)定對病人的鑒定、補助程序及監(jiān)督管理措施。

（五）繼續(xù)實施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預(yù)付制各地要認(rèn)真測算各新農(nóng)合支付方式費用水平，合理確定相關(guān)支付方式限價標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設(shè)計，做好與現(xiàn)有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。

（六）積極推行支付方式改革1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管（一）在省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)即時結(jié)報的基礎(chǔ)上，按照即時結(jié)報有關(guān)政策要求，全面推進省轄市間新農(nóng)合跨區(qū)即時結(jié)報。（二）完善轉(zhuǎn)診辦法。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對轉(zhuǎn)往即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)的參合人員全部實行電子轉(zhuǎn)診，在縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細(xì)信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。（七）完善便民服務(wù)措施1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管（三）加強信息化建設(shè)。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要加強信息系統(tǒng)的日常管理與維護，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。2011年，所有村級定點醫(yī)療機構(gòu)要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接；統(tǒng)一參合就診卡，實現(xiàn)全省“一卡通”，進一步方便參合人員就診和補償。（七）完善便民服務(wù)措施1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管（四）積極探索保證農(nóng)民工公平享受合作醫(yī)療政策的有效措施。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補償，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。（七）完善便民服務(wù)措施1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，將目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用所占比例、大型設(shè)備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費用和次均住院費用、年度補償總費用增長幅度等指標(biāo)納入新農(nóng)合定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并與費用結(jié)算掛鉤各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補償比例為0的項目）費用分別占藥品總費用、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費用的比例，鄉(xiāng)級不得超過5%，縣級不得超過10%，省、市級不得超過15％。（八）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管監(jiān)管制度與措施定期巡查制度：核實身份、查看病歷、走訪調(diào)查定期評議制度：管理情況、費用控制情況、服務(wù)情況全員培訓(xùn)制度：意義、主要政策、藥物目錄、診療目錄、監(jiān)管措施、六條禁令等，納入新進人員崗前培訓(xùn)、業(yè)務(wù)技術(shù)檔案、年度考核和新農(nóng)合評估的重要內(nèi)容。目錄外用藥、診療項目事前告知簽字制度，目錄外控制比例：5-15％1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管監(jiān)管制度與措施醫(yī)藥費用警告與通報制度：平均住院費用、實際住院補償比、目錄外藥品費用比例等排序、通報、公布公示制度：接受監(jiān)督，宣傳政策，增加透明度投訴舉報制度：有報必查、有查必果第一責(zé)任人和直接責(zé)任人制度各級監(jiān)察機關(guān)依法依紀(jì)、從重從快查處新農(nóng)合違規(guī)違紀(jì)行為檢察機關(guān)開展新農(nóng)合領(lǐng)域貪污賄賂犯罪專項偵查活動1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管監(jiān)管制度與措施合理規(guī)定大型設(shè)備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費用和次均住院費用增長幅度，嚴(yán)格控制新農(nóng)合基金的不合理支出。健全鄉(xiāng)級監(jiān)管隊伍：2008年，省政府出臺《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的意見》，決定為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備2名專職新農(nóng)合監(jiān)管人員，由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，具體負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村兩級新農(nóng)合的管理、監(jiān)督、審核和報銷等工作。1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管主要監(jiān)管內(nèi)容1、是否成立新農(nóng)合管理辦公室，并配備專職管理人員；2、有無新農(nóng)合政策宣傳欄或宣傳資料；3、有無控制醫(yī)療費用不合理增長的具體規(guī)定；4、是否執(zhí)行目錄外用藥及診療項目事前告知簽字制度；5、目錄內(nèi)用藥及診療項目的合理性；1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管主要監(jiān)管內(nèi)容6、是否核實參合農(nóng)民身份、合作醫(yī)療證，對未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合農(nóng)民，是否告知其及時補辦；7、是否對醫(yī)務(wù)人員進行新農(nóng)合政策全員培訓(xùn)：簡單提問——藥品目錄、診療范圍目錄、目錄外控制比例、目錄外告知簽字制度、查驗合作醫(yī)療證、大型儀器設(shè)備檢查結(jié)果陽性率….8、是否建立HIS系統(tǒng)，并與新農(nóng)合系統(tǒng)對接；9、審核報銷是否準(zhǔn)確、規(guī)范、及時。1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管監(jiān)管方式查：身份證、合作醫(yī)療證看：宣傳欄、公示欄、病歷、處方問：管理人員、醫(yī)務(wù)人員政策規(guī)定訪：住院參合農(nóng)民患者現(xiàn)訪、回訪算：主要數(shù)據(jù)、指標(biāo)，橫向、縱向1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管數(shù)據(jù)、指標(biāo)次均住院費用、住院人次，次均門診費用、門診人次，平均處方額、平均住院天數(shù)次均補償費用、實際補償比目錄外藥品費用、目錄外診療費用住院補償受益率統(tǒng)籌基金支付率、結(jié)余率住院人次流向構(gòu)成比統(tǒng)籌基金流向構(gòu)成比..................... 1-新農(nóng)合補償政策與服務(wù)監(jiān)管新農(nóng)合監(jiān)管建立完善長效監(jiān)管機制——準(zhǔn)入退出機制：動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰督導(dǎo)檢查機制：定期督導(dǎo)，暗訪抽查分析通報機制：定期分析，問責(zé)通報協(xié)議管理機制：即時結(jié)報，違規(guī)扣款責(zé)任追究機制