基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理課件

生命體征的護(hù)理與評(píng)估第八章1基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理第四節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理2基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理本節(jié)的考點(diǎn)掌握正常體溫脈搏呼吸血壓的生理變化掌握體溫脈搏呼吸血壓的測(cè)量方法掌握異常血壓的變化3基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理（一）體溫的評(píng)估1、體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)（1）體溫的產(chǎn)生：體溫是物質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。保持相對(duì)恒定的體溫，是保證機(jī)體新陳代謝和正常生命的重要條件。4基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理

（2）體溫的生理調(diào)節(jié)：正常人的體溫是相對(duì)恒定的，它通過(guò)大腦與丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。5基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理（3）散熱方式1）輻射：是指熱由一個(gè)物體表面通過(guò)電磁波的形式傳到另一個(gè)與之不接觸物體表面的散熱方式。在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。6基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理2）對(duì)流：是指通過(guò)氣體或液體的流動(dòng)來(lái)交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動(dòng)速度成正比。第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理7基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理3）蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時(shí)帶走熱量的一種方式。在環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)是主要的散熱方式。如病人高熱時(shí)用乙醇試浴，就是利用乙醇的蒸發(fā)帶走熱量，以起到降低體溫的作用。8基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理4）傳導(dǎo)：是指機(jī)體的熱量直接傳到另一個(gè)同他直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時(shí)用冰袋、冰帽等降溫，就是利用傳導(dǎo)散熱。9基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理正常體溫的生理變化（1）正常體溫：所謂正常體溫不是一個(gè)具體的溫度點(diǎn)，而是一個(gè)范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標(biāo)準(zhǔn)，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測(cè)量口腔、腋下溫度更為常見(jiàn)。正常值：口腔舌下溫度為37.0℃（范圍在36.3～37.2℃），直腸溫度37.5℃（范圍在36.5～37.7℃），腋下溫度36.5℃（范圍在36.0～37.0℃）10基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫的生理變化（2）生理變化：體溫雖然保持相對(duì)恒定，但并不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運(yùn)動(dòng)和情緒等因素的變化而有所波動(dòng)。1）年齡因素：不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫也不同。新生兒因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善，體溫易受環(huán)境的影響而發(fā)生波動(dòng)。兒童基礎(chǔ)代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎(chǔ)代謝率底，故體溫偏低。11基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫的生理變化2）性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。3）晝夜因素：體溫隨晝夜變化出現(xiàn)有規(guī)律的波動(dòng)，一般清晨2-6時(shí)體溫最低，下午2-8時(shí)體溫最高，但變化范圍不大，約0.5-1℃之間。4）其他：情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。12基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫的生理變化3、異常體溫1、體溫過(guò)高體溫過(guò)高稱為發(fā)熱。根據(jù)引起發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中感染性發(fā)熱臨床上最常見(jiàn)。13基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫的生理變化（1）發(fā)熱的程度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱程度可劃分為：1）低熱 ：體溫37.3～38.0℃ 2）中等熱：體溫38.1～39.0℃ 3）高熱：體溫39.1～41.0℃ 4）超高熱：體溫41.0℃以上 14基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫的生理變化（2）發(fā)熱的過(guò)程：發(fā)熱的臨床過(guò)程可分為以下三個(gè)階段：1）體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：病人畏寒、無(wú)汗、皮膚蒼白，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫就上升的最高點(diǎn)，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數(shù)日內(nèi)上升到最高點(diǎn)，稱為漸升，如傷寒。15基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫的生理變化2）高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨與平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周，因疾病及治療效果而異。16基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫的生理變化3）退熱期：其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。臨床表現(xiàn)：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎；體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時(shí)，由于大量出汗，體液?jiǎn)适?，年老體弱及患心血管病的病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理。17基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理常見(jiàn)熱型(3)熱型：熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲線波動(dòng)的特點(diǎn)所分的類型。臨床常見(jiàn)的熱型有以下幾種：1）稽留熱體溫持續(xù)升高達(dá)39～40℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃常見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。18基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理常見(jiàn)熱型2）弛張熱：體溫在39℃以上,但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病19基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理常見(jiàn)熱型間歇熱：高熱與體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟然升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的間隔后，又再次發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)常見(jiàn)于瘧疾20基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理常見(jiàn)熱型

不規(guī)則熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定常見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱等21基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－1（4）體溫過(guò)高病人的護(hù)理1）密切觀察：測(cè)量體溫，對(duì)高熱病人應(yīng)每隔4小時(shí)一次，持體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次，同時(shí)注意觀察發(fā)熱的臨床過(guò)程、熱型，伴隨癥狀及治療效果，如病人的面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，應(yīng)密切觀察，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。22基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－12）臥床休息：高熱時(shí)，病人新陳代謝增快，進(jìn)食量少，消耗增加，病人又大多體質(zhì)虛弱，因此應(yīng)臥床休息，減少能量消耗，以利于機(jī)體的康復(fù)。護(hù)士還應(yīng)為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風(fēng)良好的室內(nèi)環(huán)境。23基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－13）物理降溫：體溫超過(guò)39.0℃時(shí)，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過(guò)39.5℃，可用乙醇擦浴、溫水擦浴或做大動(dòng)脈冷敷。行藥物或物理降溫半小時(shí)后，應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄及交班。

4）保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意包暖，必要時(shí)可飲熱飲料。24基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－15）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人少量多餐。鼓勵(lì)病人多飲水，以補(bǔ)充大量消耗的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。對(duì)不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。25基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－16）口腔護(hù)理：高熱病人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，機(jī)體抵抗力下降，極易引起口腔炎癥及潰瘍，因此，護(hù)士應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂應(yīng)涂潤(rùn)滑油保護(hù)。26基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－17）皮膚護(hù)理：病人在退熱期常常大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣服及床單、被套、以保護(hù)皮膚清潔、干燥，防止著涼。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，還應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。27基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－18）心理護(hù)理：觀察了解發(fā)熱各期病人的心理反應(yīng)，對(duì)體溫的變化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經(jīng)常關(guān)心體貼病人，滿足病人的需要，以緩解其緊張情緒，消除軀體不適。、28基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－19）健康教育：教會(huì)病人及家屬正確的測(cè)量體溫的方法、簡(jiǎn)易的物理降溫方法，并告知病人及家屬休息、營(yíng)養(yǎng)、飲水、清潔的重要性。29基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－22.體溫過(guò)低（1）概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過(guò)低。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。前者因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞尚未完善，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)；后者則由于末梢循環(huán)不良，特別是當(dāng)環(huán)境溫度較低、包暖措施不當(dāng)時(shí)，機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，而導(dǎo)致體溫下降。30基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－2（2）臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為燥動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。（3）護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采取以下措施：

1）包暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機(jī)體的溫度，減少熱量散失，但對(duì)老年人、小兒及昏迷病人，包暖的時(shí)候要注意防止?fàn)C傷。31基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－22）提高室溫：應(yīng)設(shè)法維持室溫在２２～２６℃。３）觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時(shí)測(cè)量體溫一次。４）配合搶救：積極配合醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。32基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－2（二）測(cè)量體溫的方法1.體溫計(jì)的種類（1）水銀體溫計(jì)的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來(lái)測(cè)量口腔、直腸、腋下溫度。（2）其他：如電子體溫計(jì)、可棄式化學(xué)體溫計(jì)、紅外線測(cè)溫儀等。33基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－22.測(cè)量方法（1）用物：體溫計(jì)放入彎盤內(nèi)（墊紗布）或體溫籃內(nèi)，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。（2）操作方法：測(cè)量前，檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜帶至床邊，確認(rèn)病人，給予解釋，以取得合作。根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：34基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－21）口腔測(cè)量法：1.將口表水銀端斜發(fā)于舌下熱窩，即舌系帶兩側(cè)；2.囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說(shuō)話：3.3分鐘后取出。2）腋下測(cè)溫法：1.協(xié)助病人解開(kāi)衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚；2.囑病人屈臂過(guò)胸加緊體溫計(jì)，不能合作的病人應(yīng)協(xié)助加緊手臂：3.10分鐘后取出。35基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－23）直腸測(cè)溫法：1.協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部：2.潤(rùn)滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門3-4CM；3.3分鐘后取出；4.用衛(wèi)生紙擦凈肛門處。體溫計(jì)取出后，用消毒紗布擦凈，準(zhǔn)確讀數(shù)，將體溫表甩至35℃以下，放到消毒容器內(nèi)消毒，記錄體溫值；整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。36基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－2（3）注意事項(xiàng)1）測(cè)量體溫前、后、應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)總數(shù)，手甩體溫計(jì)時(shí)要用脘部力量，勿觸及他物，以防破碎。切忌把體溫計(jì)放入熱水中清洗或沸水中煮，以防爆炸。2）根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫方法：1.凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的病人、不宜測(cè)口腔溫度；2.凡消瘦不能加緊體溫計(jì)、腋下出汗多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測(cè)溫法；3.凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測(cè)溫法。37基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－23）病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測(cè)口腔溫度；腋窩局部；冷敷應(yīng)隔30分鐘再測(cè)量腋溫；灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經(jīng)直腸測(cè)溫。38基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－24）測(cè)口溫時(shí)，當(dāng)病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜；口服牛奶或蛋清以緩慢汞的吸收；在病人允許的情況下，可服大量粗纖維食物（如韭菜等），以加速汞的排出。39基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－25）凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。6）如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁重新測(cè)量，必要時(shí)可同時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。

40基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－2（三）水銀體溫計(jì)的清潔、消毒和檢查法1.水銀體溫計(jì)的清潔、消毒（1）目的；保持體溫計(jì)清潔，防止交叉感染。（2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%過(guò)氧乙酸、1%消毒靈等。41基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫評(píng)估－2（3）方法1）水銀體溫計(jì)使用后，全部浸泡于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，用冷開(kāi)水沖洗后，將體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒容器內(nèi)浸泡，30分鐘后取出，用冷開(kāi)水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內(nèi)備用。2）口表、腋表、肛表應(yīng)分別消毒、清冼與存放。3）消毒液和冷開(kāi)水必須每日更換，盛放的容器應(yīng)每周消毒一次。42基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理三、脈搏的測(cè)量43基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、脈搏的評(píng)估及護(hù)理（一）脈搏的評(píng)估

1.脈搏的概念隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，動(dòng)脈這種有節(jié)律的搏動(dòng)脈搏。44基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化正常脈搏的觀察及生理性變化（1）正常脈搏的觀察1）脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)，在安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60-100次/分。在正常情況下，脈率與心率是一致的，如脈率微弱難以測(cè)得，應(yīng)測(cè)心率。45基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化2）脈律：脈律是指脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律均勻、規(guī)則，間隔時(shí)間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。46基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化3)脈搏的強(qiáng)弱：正常情況下脈搏強(qiáng)弱一致，脈搏的強(qiáng)弱取決于心排出量，動(dòng)脈的充盈程度、動(dòng)脈管壁的彈性和脈壓大小。4）動(dòng)脈管壁的彈性；正常的動(dòng)脈管壁光滑、柔軟‘有一定的彈性。47基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化(2)生理性變化；脈搏可隨年齡、性別、情緒、運(yùn)動(dòng)等因素變動(dòng)。一般同年齡女性脈搏比男性稍快；幼兒比成人快；老人稍慢；運(yùn)動(dòng)、情緒變化時(shí)可暫時(shí)增快；休息，睡眠時(shí)較慢。48基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理（二）異常脈搏1.異常脈搏的觀察（1）.頻率異常1）速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過(guò)100次/分，稱為速脈。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。49基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理（二）異常脈搏2）緩脈：在安靜狀態(tài)下’成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退等病人。50基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理節(jié)律異常節(jié)律異常：脈搏出現(xiàn)節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時(shí)間不等變化。1）間隙脈：指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償性間隙)，亦稱過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮。間隙脈多見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數(shù)健康人在過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、體位改變時(shí)也可出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是由于竇房結(jié)以外的異位起博點(diǎn)過(guò)早地發(fā)出沖動(dòng)，使心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。51基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理節(jié)律異常2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。52基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理節(jié)律異常脈搏短絀；也稱為“絀脈”是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則、聽(tīng)診心率完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng)的病人。發(fā)生機(jī)制：由于心機(jī)收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動(dòng)只產(chǎn)生心音，而不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。心律失常越嚴(yán)重時(shí)，“絀脈”越多，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，“絀脈”消失。53基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理強(qiáng)弱異常（3）脈搏強(qiáng)弱的異常

1）洪脈：當(dāng)心排出量增加‘動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力。稱洪脈。常見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。2）絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無(wú)力時(shí)，稱細(xì)脈。常見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克等病人。54基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理強(qiáng)弱異常（4）動(dòng)脈管壁彈性的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)，管壁變硬，失去彈性、且呈于曲狀或條索狀，常見(jiàn)于動(dòng)脈硬化病人。55基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理（1）觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；及動(dòng)脈管壁的彈性，以及其他相關(guān)癥狀。（2）遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)，作好用藥指導(dǎo)。（3）做好心理護(hù)理，消除顧慮。（4）協(xié)助進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如心電圖等。56基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理三、脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的方法1.測(cè)量部位凡身體淺表靠近骨骼肌的動(dòng)脈，均可用以診脈。最常用的是橈動(dòng)脈，其次有勁動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、搏動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、勁后動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。57基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理三、脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的方法（1）診脈前，病人應(yīng)穩(wěn)定，測(cè)量前30分鐘無(wú)過(guò)度活動(dòng)，無(wú)緊張、恐慌等。（2）病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。（3）護(hù)士將示指、中指、無(wú)名指并攏，指端輕按于橈動(dòng)脈，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動(dòng)為宜。58基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理三、脈搏的測(cè)量（4）正常脈搏計(jì)數(shù)半分鐘，并將所測(cè)得的數(shù)值乘2，即為脈率。如脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測(cè)1分鐘。若脈搏細(xì)弱而觸不清時(shí)，應(yīng)用聽(tīng)診器聽(tīng)心率1分鐘代替觸診。（5）記錄結(jié)果。（6）脈搏短絀的測(cè)量：發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人，由兩位護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)量脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹睿瑑扇送瑫r(shí)開(kāi)始，測(cè)1分鐘。記錄方法：心率/脈率。59基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理注意事項(xiàng)（1）診脈前，病人有劇裂活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息20—30分鐘后再測(cè)。（2）不可用拇指診脈，以防拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與病人脈搏相混淆。（3）為偏癱病人測(cè)脈搏，應(yīng)選擇鍵側(cè)肢體。60基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第三節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理（一）呼吸的評(píng)估1.呼吸的概念機(jī)體的新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從外界吸取氧氣，并將二氧化碳排出體外，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。61基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理2.正常呼吸的觀察及生理變化（1）正常呼吸的觀察：在安靜的狀態(tài)下，正常成人的呼吸頻率為16—20次/分，正常呼吸表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則，均勻無(wú)聲，不費(fèi)力。62基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理（2）生理性變化：正常呼吸的頻率和深淺可因年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒等因素的影響而發(fā)生改變。一般年齡越小，呼吸頻率越快，老年人梢慢，同年齡女性較男性呼吸頻率梢快；勞動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)呼吸增快；休息睡眠時(shí)呼吸頻率減慢。另外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識(shí)控制。

63基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸（二）異常呼吸（1）頻率異常

1）呼吸增快；在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過(guò)24次/分，稱呼吸增快或氣促。常見(jiàn)于高熱、缺氧等病人。因血液只二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發(fā)熱時(shí)體溫每升高1℃，每分鐘呼吸增加約4次。64基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸2）呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少于12次/分，稱呼吸緩慢。常見(jiàn)于呼吸中樞受仰制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。65基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸1）潮式呼吸；又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點(diǎn)表現(xiàn)為開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5-30秒后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始：其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。66基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。發(fā)生機(jī)制：當(dāng)呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時(shí)，呼吸減弱至?xí)和?，血中二氧化碳增高到一定程度時(shí)，通過(guò)勁動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器反身性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)。隨著呼吸的由弱到強(qiáng)，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至?xí)和?，從而形成了周期性呼吸?7基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時(shí)間短不同，隨后又開(kāi)始呼吸：如此反復(fù)交替出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制：同潮式呼吸，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后不良，多在呼吸停止前出現(xiàn)。常見(jiàn)于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭等病人。68基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸（3）深淺度異常1）深度呼吸；又稱庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見(jiàn)于糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。2）浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見(jiàn)于瀕死病人。69基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸（4）聲音異常1）蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，聲音擬蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸。發(fā)生機(jī)制；多由于聲帶附近阻塞，使空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致。常見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣或喉頭異物等病人。70基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸2）鼾聲呼吸：是指呼氣時(shí)發(fā)出粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機(jī)制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見(jiàn)于深昏迷病人。71基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸（5）呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力：客觀上出現(xiàn)用力呼吸、張口聳肩、鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參于呼吸運(yùn)動(dòng)，在呼吸頻率、節(jié)律、深淺度上出現(xiàn)異常改變。72基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)明顯三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷）。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進(jìn)入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。73基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見(jiàn)于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。3）混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸的頻率加快而表淺。多見(jiàn)于肺部感染的病人。74基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸的護(hù)理（1）觀察：密切觀察呼吸及相關(guān)癥狀、體征的變化。（2）臥床休息：采取舒適體位，減少消耗量，并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度，保持空氣清新。（3）保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)給予吸痰。75基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸的護(hù)理（4）吸氧：酌情給予氧氣吸入，必要時(shí)可用呼吸機(jī)輔助呼吸。（5）根據(jù)醫(yī)囑給藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。（6）心理護(hù)理：根據(jù)病人反應(yīng)，有針對(duì)性地作好病人的心理護(hù)理，消除恐惶與不安，使病人情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療及護(hù)理。76基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理呼吸的測(cè)量（三）測(cè)量呼吸的方法1.測(cè)量方法（1）護(hù)士在測(cè)量脈搏后，手仍按在病人手腕部保持診脈姿勢(shì)，以免病人緊張而影響測(cè)量結(jié)果。（2）觀察病人胸部或腹部起伏次數(shù)，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測(cè)的的值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。77基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理呼吸的測(cè)量（3）危重或呼吸微弱的病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘。（4）記錄呼吸數(shù)值。78基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理注意事項(xiàng)（1）測(cè)量呼吸應(yīng)在安靜狀態(tài)下，如病人情緒激動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)休息30分鐘再測(cè)量。（2）在測(cè)量呼吸頻率時(shí)，應(yīng)同時(shí)觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、音響及氣味等變化。（3）因?yàn)楹粑墒芤庾R(shí)控制，所以測(cè)量呼吸時(shí)應(yīng)注意不要讓病人擦覺(jué)。79基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理（一）血壓的概念（1）血壓：是指在血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。一般臨床上所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。（2）收縮壓：當(dāng)心室收縮時(shí)，血腋對(duì)動(dòng)脈壁的側(cè)壓力最高，稱為收縮壓。80基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理（3）舒張壓：當(dāng)心室舒張時(shí)，動(dòng)脈壁彈性回縮，血液對(duì)動(dòng)脈管壁的側(cè)壓力降至最低，稱為舒張期。（4）脈壓：收縮期與舒張期之差稱為脈壓。81基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理正常血壓的觀察及生理變化（1）血壓的正常值：血壓一般以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。在安靜狀態(tài)下，正常成人收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)82基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理正常血壓的觀察及生理變化（2）生理性變化1）年齡：動(dòng)脈血壓隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。2）性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。3）晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過(guò)度疲勞或睡眠不佳，血壓稍有升高。83基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理正常血壓的觀察及生理變化4）環(huán)境：在寒冷刺激下，血壓可略高：在高溫環(huán)境中，血壓可略下降。5）部位：因左右肱動(dòng)脈解剖位置的關(guān)系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。84基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理正常血壓的觀察及生理變化6）其他：緊張、恐慌、害怕、興奮及疼痛等精神狀態(tài)的改變，均可致血壓升高。此外，吸煙、飲酒、鹽攝入過(guò)多及藥物等已會(huì)影響血壓值。85基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常血壓1.異常血壓的觀察（1）高血壓：成人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

，稱為高血壓。（2）低血壓：成人血壓低于90/60~50mmHg稱為低血壓。常見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等。86基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常血壓（3）脈壓的變化：脈壓增大：見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人：脈壓?。阂?jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。87基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常血壓2.異常血壓的護(hù)理（1）發(fā)現(xiàn)血壓異常時(shí)，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，與病人基礎(chǔ)血壓對(duì)照后，給予解釋、安慰。、（2）密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。（3）病人血壓過(guò)高，應(yīng)臥床休息：血壓過(guò)低，應(yīng)迅速取平臥位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，作相應(yīng)的處理。88基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理測(cè)量血壓的方法1.血壓計(jì)的種類包括：水銀血壓計(jì)（分臺(tái)式、立式兩種）、彈簧表示血壓計(jì)、電子血壓計(jì)等。2.測(cè)量方法測(cè)量部位：常用部位有上肱動(dòng)脈、下肢股動(dòng)脈。以下以水銀血壓