急性病毒性腦炎綜合征

PAGEPAGE4急性病毒性腦炎綜合征一、概述：

急性病毒性腦炎和急性病毒性腦膜炎一樣，不同病毒造成的急性腦炎雖有某些各自的臨床特點，但是所有急性病毒性腦炎都具有共同的基本臨床表現(xiàn)，特別是在病原因子未被確定前，單靠臨床表現(xiàn)不能具體診斷為某種性質的腦炎。急性病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)都是由于病毒侵犯中樞神經系統(tǒng)所產生特有的癥狀組合，稱之為急性病毒性腦炎綜合征。

急性病毒性腦炎是由于病毒直接侵及腦實質所致。臨床表現(xiàn)是由于病毒侵犯腦神經細胞損害和炎性改變所致。臨床上有時和感染后腦炎很難鑒別。后者是病毒感染誘發(fā)的過敏或免疫反應所致，前驅感染和腦病發(fā)病之間有一定時間的潛伏期，病理改變?yōu)檠苤車撍枨矢淖?。病毒性腦炎是世界范圍最常見的急性腦炎病因。但在某些地區(qū)和季節(jié)，其他致病菌如瘧原蟲或其他原蟲，立克次體和霉菌均可成為急性病毒性腦炎的主要病因。

二、急性病毒性腦炎的病毒因子：

造成腦炎的常見病毒包括肢節(jié)動物媒介病毒(特別是披膜病毒和乙型腦炎病毒)，腸道病毒(特別是ECHO病毒，柯薩奇病毒，脊髓灰質炎病毒)，單純皰疹病毒(單純皰疹病毒，水痘－帶狀皰疹病毒和EB病毒)，狂犬病病毒，HIV病毒，麻疹和腮腺炎病毒。病毒性脊髓炎的常見病原因子也是這些病毒，特別是單純皰疹病毒，腮腺炎病毒，HIV病毒，人T－細胞親淋巴病毒(HTLV－1)和脊髓灰質炎病毒。環(huán)狀病毒，腺病毒，流感病毒A和B，肝炎B病毒和淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒偶可造成腦炎。

三、急性病毒性腦炎的傳染途徑：

和病毒性腦膜炎相同，多數病毒性腦炎，病毒是經血流侵入腦實質。侵入途徑多為呼吸道或腸道以及昆蟲叮咬后經皮膚侵入。侵入后先在局部增殖，隨之進入血流，首先播散及網狀內皮系統(tǒng)，在此處進一步增殖使病毒血癥明顯增加，使病毒得以播散及全身其他器官，包括中樞神經系統(tǒng)。病毒也可沿周圍神經元向中樞侵及腦神經細胞，如單純皰疹腦炎和狂犬病。所幸的是常見病毒感染中只有少數幾種累及中樞神經系統(tǒng)造成腦炎。多數全身病毒感染患者并不出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀和體征。

四、急性病毒性腦炎綜合征的臨床表現(xiàn)：

包括：急性或亞急性起病，發(fā)燒和頭痛是最常見的早期癥狀，可伴有腦膜刺激的癥狀和體征。隨后出現(xiàn)昏睡，人格改變，認知功能下降，癲癇發(fā)作，局限性神經系功能障礙，不自主運動等\o"錐體外系是指錐體系以外影響和控制軀體運動的傳導徑路，其結構十分復雜，包括大腦皮質、紋狀體、背側丘腦、底丘腦、紅核、黑質、腦橋核、前庭核、小腦和腦干網狀結構等以及它們的纖維聯(lián)系。"錐體外系障礙體征。但意識障礙和精神障礙明顯，意識障礙是腦炎區(qū)別于無并發(fā)癥腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)。意識障礙隨病情進展逐漸惡化，可有定向障礙，行為紊亂，精神混亂，譫妄，木僵或昏迷，彌散和局限神經系體征有抽搐，緘默，輕偏癱，語言紊亂和失語，腱反射不對稱，病理反射出現(xiàn)，不自主運動。共濟失調和肌陣攣，眼球震顫，眼肌麻痹和面癱等。另外可有顱內壓增高的癥狀和體征。若出現(xiàn)截癱/四肢癱，長傳導束受損體征和感覺平面時，提示脊髓亦受累。年幼或年青患者，免疫功能缺陷患者其病情會更加嚴重。應注意尋找其他器官受累的癥狀和體征，不同病毒感染有選擇侵犯不同器官的特性，對神經系統(tǒng)的損害有其特殊的部位選擇性從而表現(xiàn)不同的臨床癥狀和體征組合的綜合征。

五、診斷和鑒別診斷：

(一)鑒別診斷：

1.非病毒性腦炎和腦病的鑒別：

除病毒感染外，其他急性腦炎綜合征的疾病還有：各種細菌性腦膜炎，瘧疾，原蟲和霉菌感染，顱內化膿性感染，敗血癥，心內膜炎，惡性疾病顱內轉移，膠原疾患，藥物中毒，代謝性腦病，以及急性感染后腦炎或腦脊髓炎。

2.病毒性腦炎之間的鑒別：

某些病毒對中樞神經系特定細胞類型表現(xiàn)特殊的易侵性，如狂犬病以\o"邊緣系統(tǒng)包括邊緣皮層和皮層下邊緣結構，邊緣皮層位于大腦半球內側的一圈狹長帶狀皮層，前自額葉眶回向上到后為扣帶回，自胼胝體上沿到后方再到下方到顳葉腹內側海馬。皮層下邊緣結構以下丘腦為中心，前有隔區(qū)和視交叉前區(qū)，上有伏隔核、丘腦前核和下丘腦，后有韁、部分基底節(jié)、海馬結構、下有杏仁核等邊緣結構。其生理功能有嗅覺、內臟機能調節(jié)，食性等本能活動、情緒、記憶等"邊緣系統(tǒng)受累為主，單純皰疹腦炎以額顳葉受累突出，由此產生的局限性神經系損害的癥狀和體征有助于診斷。但多數腦炎，無論其病原為何，都出現(xiàn)相同的急性腦炎綜合征，病原診斷只有靠其他手段和證據，身體其他部位感染的證據如風疹、麻疹或水痘的特殊皮疹、流行性腮腺炎和附睪睪丸炎等有助于診斷。有否動物或昆蟲咬傷或叮咬史，一年中發(fā)病的季節(jié)等資料也有助于確定病原病毒類型。但總有1/3的病毒性腦炎不能確定病原。

3.急性病毒性腦炎和急性感染后腦炎或腦脊髓炎的鑒別：

二者臨床表現(xiàn)上雖有部分相似之處，個別病例在病程中某一階段在鑒別診斷上有些困難。但后者是病毒感染或疫苗接種誘發(fā)的過敏或免疫反應，感染和腦病的發(fā)病之間有幾天至幾周的潛伏期。其突出的病理改變是白質的脫髓鞘改變。主要累及白質，且范圍較廣泛，而以單純皰疹腦炎為代表的多數急性病毒性腦炎是病毒侵犯腦實質神經元和膠質細胞為主，病變不只限于白質，且累及某些特殊的腦局限部位為主，故二者的臨床表現(xiàn)，影像學表現(xiàn)，實驗室檢查結果皆不同。臨床診斷上將二者區(qū)別開來完全是可能的；鑒于二者的治療手段不同，特別是單純皰疹腦炎，故將二者診斷區(qū)別開來更是絕對必要的。國內一度使用散發(fā)腦炎將病原，病理發(fā)生，病理改變，臨床表現(xiàn)，影像學和化驗室診斷迥然不同的二種疾病或多種疾病混為一談，不論是從科學分類，臨床研究，指導實踐，總結經驗，提高認識等方面講，除會造成混亂和誤導外，毫無可取之處，應當廢棄。

(二)診斷手段：

1.化驗室檢查：

(1)血常規(guī)，血培養(yǎng)和血生化檢查以及肝功能和腎功能檢查：

病毒性腦炎患者的這些檢查無特異性的發(fā)現(xiàn)。但這些結果有助于排除其他非病毒性腦炎和發(fā)現(xiàn)腦炎的并發(fā)情況，以利鑒別診斷和治療。

(2)腦脊液檢查：

腰穿壓力增高，腦脊液中白細胞增高，從正常到幾千皆可見到，以淋巴或單核細胞為主。在病變早期，多數核白細胞增高可突出。若腦發(fā)生壞死病變時，如單純皰疹腦炎，腦脊液中可見紅細胞。腦脊液蛋白增高，但糖水平正常。

2.影像學檢查：

采取必要的化驗標本后，應作頭顱CT或MRI影像學檢查，以確定有無顱內占位病變，腦水腫或其他彌散或局限性的病變。檢查的目的是排除其他非病毒性腦炎疾?。涣硗?，影像學檢查結果也有助于病毒腦炎的診斷。如單純皰疹腦炎特征性改變是額顳葉部位的低密度區(qū)。解釋CT或MRI結果時必須注意病程的早晚，病毒性腦炎于發(fā)病頭2～3天影像學異常表現(xiàn)多不明顯，到5～6天方可見到異常改變。故應連續(xù)復查。CT和MRI亦有鑒別診斷價值，如見到腦膜增厚和造影劑增強表現(xiàn)，特別是基底腦膜處以及腦池封閉，腦積水和室周圍水腫是細菌性腦膜炎，結核性和霉菌性腦膜炎的特征，幾乎不見于腦炎。腦炎是腦實質的改變，CT和MRI主要是灰質受累為主的表現(xiàn)，CT一般表現(xiàn)為低密度；MRI的T1加權相表現(xiàn)為低信強，T2加權相表現(xiàn)為高信強。此外，急性期可表現(xiàn)病變部位腦水腫和占位效應；若有急性壞死時可見病灶內出血的影像學表現(xiàn)。病變后期可見\o"腦萎縮是一種腦血供應不足和腦組織細胞相對減少而引起腦神經功能失調的疾病。它的主要癥狀有記憶力下降，言語失常，思維紊亂和定向活動失常等。"腦萎縮和多發(fā)鈣化的影像學表現(xiàn)。

3.腦電圖檢查：

腦電圖檢查多表現(xiàn)為非特異性彌散性慢波活動。有時還可見癲癇放電波形出現(xiàn)。額顳葉局灶異常，呈現(xiàn)周期性高電壓棘慢波復合體則應高度懷疑單純皰疹腦炎。

4.病原的確診:

病原的診斷靠病毒分離和血清學試驗。腦脊液中能否分離出病毒和感染病毒的性質有關，如腮腺炎病毒易分離，而脊髓灰質炎病毒和單純皰疹腦炎病毒則分離困難。腦脊液和血清標本的血清抗體檢查對診斷都有價值。但是只有發(fā)現(xiàn)連續(xù)多次檢查發(fā)現(xiàn)抗體不斷增高才有診斷價值。發(fā)病最初幾天的血清標本，其抗體無論高低與否只能作為對照基數，于發(fā)病后3～5周后，多于恢復期，抗體才出現(xiàn)增高，故對及時診斷沒有臨床價值。若抗體滴度基數不高，復查也不再增高，只能說明急性期感染不是由于該病毒感染；若抗體滴度的基數高，以后復查不再增高，只能說明過去曾感染過此種病毒，但它并不是此次感染的責任病毒。應用多聚酶鏈(polymerasechainreaction，PCR)等技術能快速檢出脊液中的病毒抗原，是一有前途的實用診斷手段，但其敏感性和特異性尚待大量標本檢查證實。

急性病毒性腦炎的最可靠和直接手段是腦組織活檢，對病毒性腦炎的診斷和定性，以及排除和發(fā)現(xiàn)其他病原因子很有價值。腦組織活檢可利用腦組織標本進行免疫染色，組織病理學檢查，電鏡檢查和組織培養(yǎng)等目的。腦活檢的敏感性和特異性常極高，但不能作為常規(guī)檢查。除CT或MRI懷疑腫瘤，膿腫或肉芽腫時可考慮活檢外，單獨為診斷病毒腦炎作腦活檢，其實際價值不大。另外其并發(fā)癥為3%，且無法保證活檢所取組織肯定能發(fā)現(xiàn)病毒。若高度懷疑單純皰疹腦炎，無環(huán)鳥苷等抗皰疹病毒藥物的試驗治療是一更好的選擇。

要點提示：關于診斷：

●病毒性腦炎血常規(guī)、生化等常規(guī)檢查無特異性表現(xiàn)，但腦脊液檢查可有特征性：

(1)腰穿壓力增高

(2)腦脊液中白細胞增高，以淋巴或單核細胞為主

(3)腦脊液蛋白增高，但糖水平正常

●影像學檢查有助于確定病毒性腦炎診斷及排除其他非病毒性腦炎疾病。

●腦電圖檢查：呈現(xiàn)周期性高電壓棘慢波復合體則應高度懷疑單純皰疹腦炎。

●血清學抗體檢測連續(xù)多次檢查發(fā)現(xiàn)抗體不斷增高才有診斷價值，對及時診斷意義不大。

●高度懷疑單純皰疹腦炎，無環(huán)鳥苷等抗皰疹病毒藥物的試驗治療是一好的選擇。

六、急性病毒性腦炎的治療：

病毒性腦炎無特效治療，唯一例外是應用DNA抑制劑治療皰疹病毒感染。對癥治療包括維持營養(yǎng)，水鹽電解質平衡和維持氧合作用。癲癇發(fā)作需用抗癲癇藥控制。繼發(fā)感染應給予適當抗菌素控制。顱內壓增高和腦水腫可采取抬高頭位，過度換氣，以及高滲脫水藥如復方甘油果糖和甘露醇，以及地塞米松等治療，這些治療方法皆有理論和實際的優(yōu)缺點，可按具體情況選擇使用。

減毒或滅活病毒疫苗接種已成功地用于預防狂犬病，脊髓灰質炎，腮腺炎，流感，風疹和麻疹病的感染。預防蟲媒病毒的疫苗接種只用于易感人群和實驗室工作者。發(fā)展有效的抗病毒藥物，控制媒介物的產生和繁衍，以及人群疫苗的接種是預防病毒感染最重要和不可分割的環(huán)節(jié)。談談病毒性腦炎和急性感染后腦炎的鑒別診斷。

答：急性病毒性腦炎和急性感染后腦炎在臨床表現(xiàn)上雖有部分相似之處，甚至個別病例在病程中某一階段在鑒別診斷上有些困難。但急性感染后腦炎是病毒感染或疫菌接種誘發(fā)的過敏或免疫反應，感染和腦病的發(fā)病之間有幾天至幾周的潛伏期。其突出的病理改變是白質的脫髓鞘改變。主要累及白質，且范圍較廣泛。多數的急性病毒性腦炎是病毒侵犯腦實質神經元和膠質細胞為主，病變不只限于白質，且累及某些特殊的腦局限部位為主，所以二者的臨床表現(xiàn)，影像學表現(xiàn)，實驗室檢查結果皆有不同日本乙型腦炎日本乙型腦炎(JapaneseBEncephalitis)一般多將“乙型”省略，簡稱日本腦炎(Japaneseencephalitis)；而我國是將“日本”省略簡稱乙型腦炎，俗稱“乙腦”。是我國和亞洲最常見的急性病毒性腦炎，也是世界范圍最常見的急性病毒性腦炎。乙腦每年患病人數達5萬，其中約1.5萬人死亡。存活者中1/2留有神經精神后遺癥。

早在1871年乙腦在日本暴發(fā)，故而得名日本腦炎(Japaneseencephalitis)，為區(qū)別于甲型或A型腦炎(vonEconomo'sencephalitislethargica)也稱作乙型或B型腦炎。此后日本約每10年出現(xiàn)一次大暴發(fā)，直到1924年暴發(fā)時(6000多人患病)才分離出乙腦病毒。1935年分離出乙腦病毒的Nakayama株，用于制備鼠腦滅活病毒疫苗。1950年才闡明乙腦是由蚊蟲作為媒體進行傳播的。1970年以前，乙腦主要發(fā)生在亞洲的溫帶地區(qū)，于過去30年，乙腦已播散到亞洲南部和東南亞地區(qū)以及澳洲。

一、流行病學:

乙腦呈流行和散發(fā)的病例出現(xiàn)見于很多亞洲國家，包括我國、柬埔寨、印尼、印度、日本、馬來西亞、緬甸、尼泊爾、巴基斯坦、菲律賓、韓國、斯里蘭卡、泰國、越南和俄羅斯的東南地區(qū)。最近澳洲也發(fā)現(xiàn)乙腦病毒的感染。

現(xiàn)代交通工具的便捷和快速，人物頻繁的遠距離轉移，致使很多地區(qū)局限性疾病會很快成為世界范圍的疾病。如美國多次在廢棄輪胎中發(fā)現(xiàn)亞洲虎蚊(伊蚊)的孢子，說明亞洲蚊種已輸出至其它國家和地區(qū)，該病將會有更大世界范圍播散的危險性。

乙腦傳播方式在不同國家和不同年份也有所變異。在流行區(qū)，年發(fā)病率約為10～100/十萬。中國1935年暴發(fā)夏季腦炎，1940染和應激性潰瘍并發(fā)消化道出血等并發(fā)癥。設備較好的醫(yī)院死亡率較低，但其病殘率增高。存活者中只1/3能獲得較好的恢復。1/3殘存者遺有嚴重的運動功能障礙，包括上和下運動神經元混合性癱瘓、小腦和錐體外系體征。上肢屈曲性畸型，下肢過度伸直伴馬蹄足很常見。20%患者遺有嚴重的認知功能障礙和失語，20%遺有癲癇發(fā)作。即或分類為恢復良好的患者，仔細檢查也會發(fā)現(xiàn)有學習困難，行為障礙和微小的神經系體征。兒童后遺癥較成人為多和重。

影響預后的因素主要為病情的輕重和發(fā)燒、顱內壓增高和癲癇發(fā)作等癥狀對治療的反應和持續(xù)時間。

其他預示預后不良的因素有：

(1)年齡小于10歲。

(2)Glasgow昏迷評分低下。

(3)低血鈉。

(4)休克。

(5)腦脊液出現(xiàn)免疫復合物。

(6)出現(xiàn)抗髓鞘堿性蛋白和抗神經纖維絲蛋白。

(7)腫瘤壞死因子水平增高。

(8)合并神經囊蟲病。

預示預后良好的因素有：

(1)CSF的中和抗體水平高。

(2)CSF的乙腦病毒的IgG水平高。

九、治療：

(一)病原治療：無特殊的抗病毒治療。目前治療只限于支持和對癥治療。體外動物試驗發(fā)現(xiàn)異喹龍(isoquinolone)化合物、單克隆抗體、重組α－干擾素有效，但皆有待規(guī)范的臨床試驗證實其療效和不良反應。皮質類固醇只是經驗治療，雙盲安慰劑對照臨床研究未發(fā)現(xiàn)任何效果。最近臨床試驗證實α－干擾素治療乙腦無效。

(二)重癥患者應進行重癥監(jiān)護，重點應針對造成病情惡化的因素，以期降低病死率和致殘率。

●重癥監(jiān)測的項目：

(1)昏迷的分級評定。

(2)癲癇的發(fā)作型式和頻率。

(3)顱內壓增高的臨床征兆。

(4)血壓(連續(xù)和每小時)：輕重度血壓≥75mmHg；重度≥85mmHg。

(5)尿排出量：每4小時測定，使其維持在0.5ml/kg/小時。

(6)每24小時測定血清滲透壓(最后每12小時)。

(7)連續(xù)氧飽和度監(jiān)測，若不能至少每小時檢測一次。

(8)嚴重昏迷患者應作中央靜脈壓測定。

(三)顱壓高的處理：降低顱內壓的目的是支持適當的腦灌注壓和預防繼發(fā)性合并癥。腦灌注壓是指平均動脈壓和顱內靜脈壓的差值。多數情況下腦靜脈壓和顱內壓相同，故可以顱內壓代替腦靜脈壓,用以計算腦灌注壓：

腦灌注壓＝平均動脈壓–顱內壓

當顱內壓增高時，若腦灌注壓＜40mmHg，腦血流自我調節(jié)機制將出現(xiàn)障礙，從而導致腦血管功能完整性的破壞，加重腦缺血。特別是在病毒性腦炎時其障礙是普遍性的，即或是程度輕微的低血壓或顱內壓增高都會明顯加重腦缺血。

腦灌注壓的維持是預防腦缺血的關鍵，在腦血管自我調節(jié)損害時，腦灌注完全依賴腦灌注壓來維持。＜6月兒童的正常的腦灌注壓為30mmHg；年長兒童為＞40mmHg；青少年和成人＞60mmHg。在顱內壓高于15～20mmHg時，輕中度昏迷患者的平均動脈壓必須維持在75mmHg以上，重度昏迷患者須在85mmHg以上。

處理顱內壓增高的關鍵是早期認識和及時采取治療手段。治療不及時，不得當和藥物起效的延緩都將造成不可逆的腦損傷。控制顱內壓增高應從兩方面著手：

1.控制顱壓高惡化的因素：

(1)病人的體位(頭位)：頭抬高15～30度的中線位有助于增強腦脊液引流和腦靜脈的回流。中線位能防止頸靜脈的回流。實施時應抬高患者的全身或上半身，若只抬高頭部造成頸部屈曲，會影響呼吸和頸靜脈的回流。

(2)控制體溫：應積極處理發(fā)燒。物理和退燒藥物應同時應用。物理降溫可造成寒戰(zhàn)，將加重顱壓高，應和退燒藥等同時應用。乙腦患者多為兒童，應用阿司匹林退燒，有誘發(fā)Reye綜合征的危險應避免應用。

(3)鎮(zhèn)靜藥的應用:疼痛和驚擾等內外環(huán)境的有害刺激都將增加腦血流，和增高顱內壓。鎮(zhèn)靜藥在預防這種機制引起的顱壓高惡化有肯定的價值；對預防物理降溫引起的寒戰(zhàn)亦有益。常用的藥物仍為巴比妥類，這類藥物大劑量時有抑制呼吸和影響神智程度的觀察等不良因素，在沒有機械通氣等監(jiān)護措施時應慎重使用。

(4)癲癇發(fā)作的控制：癲癇發(fā)作可通過增加腦代謝和腦血流，以及Valsalva動作增加和惡化顱內壓。因此乙腦患者無論有無癲癇發(fā)作，都應用抗癲癇藥物。急性發(fā)作時，安定靜脈推注是首選治療。預防用藥首推苯妥英鈉、卡馬西平和丙戊酸鈉。二線新藥如拉莫三嗪、妥泰和Gabapentin等在治療乙腦的地位有待臨床研究。兒童應用妥泰有造成體溫增高的不良反應，故乙腦患兒不宜應用。

(5)控制液體和維持電解質平衡：傳統(tǒng)的處理是限制液體和鈉的攝入，但其預防腦水腫的價值，至少在顱腦外傷未能得到證實；脫失治療在蜘蛛膜下腔出血也有增加腦梗死的危險。病毒腦炎因液體攝入減少和喪失增多(嘔吐和出汗)多伴有血容量低下，應記出入量以指導液體入量。實際上，液體的限制只實用于輕和中度昏迷患者，而對重度昏迷患者應測中央靜脈壓以指導液體的治療。

電解質平衡的處理：因為低血鈉會損害腦血管的反應性，故應將血鈉水平持續(xù)維持在正常范圍。血鈉低下時，應緩慢補鈉，低鈉糾正過快有造成中央腦橋髓質溶解癥的危險。乙腦常合并抗利尿激素分泌不良綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH),ADH的正常值為0.5～1.5ng/L.其臨床表現(xiàn)是水潴留，水容積在細胞內和細胞外擴張，以及稀釋性低血鈉(＜135mmol/L)。患者一般獲得體重3公斤，但不出現(xiàn)水腫。尿重量克分子滲透壓濃度(osmolality)增高(＞200mOsm/公斤)，血漿高度稀釋(血滲透壓＜280mmol/L,尿鈉高于20mEq/L(或＞30mmol/L,或＞80mmol/24h)，尿滲透壓增高，尿滲透壓/血滲透壓比＞1。治療應限制液體入量，每天的入量限制在800～1000ml/mm3,另外，再補充因發(fā)燒喪失的液體。

2.\o"正常成人顱內壓力為0．8～1．8kPa，兒童為0．5～1kPa。顱內壓增高，系指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力超過了正常范圍，即病人側臥位作腰椎穿刺，腦脊液靜水壓超過2kPa時所產生的一系列臨床表現(xiàn)。顱高壓不僅是神經科一種很常見的綜合征，在其他各科也往往遇到。"顱壓增高的治療：

(1)過度換氣：過度換氣降低血的PCO2，誘發(fā)腦血管收縮，腦血管床體積的減小導致顱內壓降低。正常人PCO2每降低1mmHg，腦血流量降低4%。腦血流量降低的最大限度是40%(相當于PCO22.67～3.33kPa或20～25mmHg)，更多的降低會損害腦血流。過度換氣開始后10～30秒顱內壓即開始下降,30分鐘內達到最低點，于近一小時內恢復到原始水平。長時間的過度換氣可造成平均氣道壓的抬高和降低心充盈壓，因而造成氣壓傷和低血壓。慢性過度換氣可造成血量減少，影響血腦灌注。過度換氣只能短時間應用，一般30～60分鐘，PCO2水平在0.2～0.29kPa/小時。停用過度換氣時為防止顱壓反彈應逐漸撤除，同時代以其他的降顱壓治療手段。

(2)甘露醇(Mannitol)：是最常用的降低顱內壓的高滲脫水藥。甘露醇的療效取決于原始顱壓的高低、頭三小時的用量(越少越好)和給藥的速度?？焖佥斎胄Ч?，但持續(xù)時間短，相反亦是。甘露醇的后效應是血管內水的降低(利尿)所致。甘露醇的急性效應是因其血管機制所致。靜脈給予甘露醇能降低血粘稠度和增加腦血流，但作用只是暫時性的。在輕癥患者，腦血管自我調節(jié)機制尚完整時，甘露醇將造成反射性血管收縮，從而降低腦血流和顱內壓。在重癥患者，腦血管自我調節(jié)機制受損，甘露醇的療效將不明顯。

甘露醇使用過量、長期應用和作預防性應用都會產生很多不良反應。甘露醇易集聚在水腫的腦白質和造成高滲透壓狀態(tài)，從而損害腦組織。所以應避免過量應用。甘露醇的應用應限局在病人的血清滲透壓＜300mmol/L時，這是因為在20分鐘內輸入1g/Kg的甘露醇將使血清的滲透壓增高11%～15%，而當血滲透壓超過330mmol/L時，就會出現(xiàn)腎小管損傷和腎功能衰竭。長期連續(xù)給藥的結果是腦組織對血漿的持續(xù)高滲狀態(tài)產生適應而失效。腦組織的這種適應性是借增加陽離子、鈉和鉀以及自由氨基酸的濃度使得腦細胞內處于高滲狀態(tài)而產生的。造成適應機制的這些物質被稱為“原因不明的滲透物”(idiogenicosmoles)，這些物質也是抗水腫藥撤掉時出現(xiàn)的腦水腫反跳現(xiàn)象的物質基礎。甘露醇藥效強，撤掉時的反跳現(xiàn)象也強。

(3)甘油果糖注射液：甘油口服患者不能耐受，甘油鹽水注射液可造成溶血，二者皆不能臨床應用。甘油果糖注射液無溶血效應；其降低顱內壓的效應，和甘露醇相比，起效略慢，但持續(xù)時間較長，無明顯反跳現(xiàn)象，可作為甘露醇的替代藥物，或與甘露醇交替合并使用。

(4)呋塞米(frusemide,furosemide)：商品名為速尿。速尿能干擾腦脊液的形成；促進遠端腎小管排出水勝過排出溶質。速尿降低顱內壓的作用較慢但持續(xù)，若和甘露醇合用則能使顱壓快速降低，又能持續(xù)較長時間。

(5)巴比妥類藥物：短時間作用的巴比妥藥物如硫噴妥鈉，當連續(xù)輸入時通過降低腦代謝和需氧量，而使腦血流減少從而起到降低顱內壓的目的。巴比妥藥物除能降低顱內壓外，還有抗癲癇作用和鎮(zhèn)靜作用，都有利于控制顱內壓增高。巴比妥藥物的不利方面是其可促發(fā)低血壓，所以不應作為首選治療顱內壓增高的手段。

十、預防：

預防和其他蚊蟲傳播的病毒感染相同，主要是控制傳染媒介－蚊蟲和人群的疫苗接種。

1.控制傳染媒介應采取措