傷口造口護(hù)理新進(jìn)展

傷口造口護(hù)理新進(jìn)展

創(chuàng)面處理進(jìn)展傷口評(píng)估目的傷口的影響因素傷口評(píng)估內(nèi)容及方法傷口的記錄造口ARC換藥理念2內(nèi)容提要傷口的定義傷口是指皮膚上的傷口。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失,同時(shí)皮膚的正常功能受損。傷口護(hù)理進(jìn)展創(chuàng)面的處理背景傷口清洗是傷口護(hù)理治療環(huán)節(jié)之一，清洗能夠減少污染物和細(xì)菌數(shù)量，去除影響傷口的障礙物，而不是消毒傷口。既往存在的誤區(qū):一、過度清洗二、將消毒液當(dāng)清洗液使用創(chuàng)面的處理一、傷口清洗—傷口清潔技術(shù)1.清潔傷口及周圍皮膚：每次更換敷料時(shí)需要清潔傷口床和周圍皮膚，可以減少傷口或傷口周圍（皮膚）微生物計(jì)數(shù)。創(chuàng)面的處理一、傷口清洗—傷口清潔技術(shù)2、使用合適的PH中性的皮膚清洗液清潔傷口周圍皮膚，以獲得最佳傷口和傷口PH3、避免使用堿性肥皂和清潔劑4、使用保濕劑保持皮膚健康，當(dāng)滲液量大，有浸漬皮膚危險(xiǎn)時(shí)，考慮使用皮膚保護(hù)屏障（保護(hù)膜或保護(hù)膏）阻隔滲出液刺激皮膚，保護(hù)傷口周圍皮膚5.可以選用飲用水、蒸餾水、冷開水或鹽水清洗壓瘡傷口床及周邊皮膚創(chuàng)面的處理一、傷口清洗—傷口清潔技術(shù)6.避免在破潰的皮膚上使用消毒滅菌制劑和去除大便的清潔劑。也避免在清潔劑中加入殺菌劑（抗菌劑）用于清洗傷口床7、當(dāng)傷口有嚴(yán)重滲出物或粘附物需要清潔時(shí)，可以使用包含表面活性劑的傷口清潔劑，以幫助去除傷口污染物。創(chuàng)面的處理一、傷口清洗—傷口清潔技術(shù)8、清潔技術(shù)包括沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗。清潔方法應(yīng)當(dāng)提供足夠的壓力以去除異物和組織碎片,但不能損傷傷口床。9、用粗糙的物品擦洗傷口比用柔軟的物品更易增加傷口床組織損傷和感染危險(xiǎn)。創(chuàng)面的處理二、感染傷口的處理1.感染傷口處理的總體原則有效的衛(wèi)生清潔和防御措施，可以降低細(xì)菌的載量，避免傷口進(jìn)一步自我污染和交叉感染好的衛(wèi)生清潔應(yīng)當(dāng)包括適當(dāng)?shù)南词?、滅菌、保護(hù)性工作服、手套等。感染傷口處置過程中所接觸到傷口的污染物、沖洗液等，均需要放置在醫(yī)用垃圾袋中。創(chuàng)面的處理二、感染傷口的處理1.目前公認(rèn)的定量組織培養(yǎng)的方法是定量拭子技術(shù)，具體方法如下：1.1用生理鹽水清洗傷口，然后用無菌紗布吸干1.2取傷口床上最健康的組織進(jìn)行培養(yǎng)；不要采取有滲出物、膿液、結(jié)痂或嚴(yán)重纖維化的組織進(jìn)行培養(yǎng)1.3使用帶有無菌海藻纖維尖端的拭子，在1×1cm的區(qū)域上轉(zhuǎn)動(dòng)其末端5秒鐘。1.4在拭子上施加一定壓力，以使其充分吸收組織滲出液創(chuàng)面的處理三、傷口敷料的選擇及應(yīng)用傷口敷料應(yīng)用于傷口的目的是預(yù)防傷口污染和損傷、吸收滲液、填塞腔隙、減輕水腫并提供一個(gè)適宜的愈合環(huán)境。傷口的愈合是以濕性愈合理論為基礎(chǔ),充分利用密閉、半密閉敷料為傷口提供濕潤的敷料進(jìn)行傷口床的準(zhǔn)備。創(chuàng)面的處理三、傷口敷料的選擇及應(yīng)用1.透明敷料使用透明薄膜敷料來保護(hù)某些有摩擦或者膠布粘貼傷危險(xiǎn)的身體部位透明薄膜敷料可以作為外層敷料使用，但不能覆蓋在凝膠或軟膏上對(duì)于重度或者重度滲出的潰瘍，不要使用透明薄膜敷料直接接觸組織創(chuàng)面的處理三、傷口敷料的選擇及應(yīng)用2.水膠體敷料對(duì)于清潔的Ⅱ期壓瘡患者，可在不會(huì)導(dǎo)致敷料卷邊的身體部位使用水膠體敷料。未感染的淺表性Ⅲ期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料。對(duì)于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面用藻酸鹽敷料等填充死腔?？紤]使用水膠體敷料來保護(hù)某些有摩擦或者膠布粘貼傷危險(xiǎn)的身體部位如果滲液滲到敷料上，應(yīng)更換水膠體敷料創(chuàng)面的處理三、傷口敷料的選擇及應(yīng)用3.水凝膠敷料對(duì)于淺表性輕度滲出的創(chuàng)面可使用水凝膠敷料在干燥的傷口床治療中可以使用水凝膠敷料對(duì)于疼痛的壓瘡可以使用水凝膠敷料創(chuàng)面的處理三、傷口敷料的選擇及應(yīng)用4.藻酸鹽敷料對(duì)于重度和重度滲出的創(chuàng)面，可以使用藻酸鹽敷料對(duì)于感染的壓瘡，當(dāng)有針對(duì)感染的聯(lián)合治療時(shí)，可使用藻酸鹽敷料輕輕去除藻酸鹽敷料，如有必要，可先沖洗再更換敷料更容易創(chuàng)面的處理三、傷口敷料的選擇及應(yīng)用5.泡沫敷料對(duì)于滲出性Ⅱ期壓瘡和淺表性Ⅲ期壓瘡可使用泡沫敷料可將泡沫敷料用于有剪切傷危險(xiǎn)的壓瘡及身體部位上對(duì)于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨(dú)的小片泡沫敷料創(chuàng)面的處理三、傷口敷料的選擇及應(yīng)用6.含銀敷料對(duì)于感染的或嚴(yán)重污染的壓瘡可使用含銀敷料對(duì)于高危感染的潰瘍可使用含銀敷料避免持久使用含銀敷料；當(dāng)感染得到控制時(shí)，停止使用含銀敷料23傷口愈合觀念的改變傳統(tǒng)觀念:干燥消毒的傷口-痂皮下愈合常使用外照射:紫外線照射/紅外線照射疼痛損傷新生成的肉芽組織結(jié)痂粘連傷口每天更換延遲傷口愈合現(xiàn)代觀念:濕潤清潔的傷口-無痂皮愈合25中國尚在逐步接受濕性愈合理論的過程中主要顧慮:在濕潤環(huán)境下傷口更易感染,而在干爽透氣的環(huán)境下,傷口愈合更好。濕性愈合的原理/優(yōu)勢(shì)1、保持濕潤，有利于壞死組織的溶解滲出液中含有組織蛋白溶解酶溶解小血管周圍的纖維鞘，恢復(fù)正常營養(yǎng)交換2、維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)3.保持創(chuàng)面溫度接近或恒定在人體常溫：37度細(xì)胞有絲分裂速度增加

濕性愈合理論的原理4、保持傷口局部濕潤，減少疼痛及二次損傷不會(huì)形成干痂，避免再次機(jī)械性損傷避免神經(jīng)末梢暴露于空氣中，減輕疼痛5.保留滲出液內(nèi)的細(xì)胞，有利于細(xì)胞的增殖分化和移行刺激成纖維細(xì)胞增生促進(jìn)多種生長因子的釋放維持細(xì)胞和酶的活性，促進(jìn)增殖有利于細(xì)胞的快速移行1、提供傷口的現(xiàn)狀資料，評(píng)估分析有利因素不利因素，為治療護(hù)理提供參考2、用相同的方法及工具評(píng)估傷口，避免主觀誤差3、預(yù)知可能需要的治療時(shí)間和成本4.教學(xué)之用

傷口評(píng)估目的傷口評(píng)估根據(jù)下列要點(diǎn)作定期評(píng)估感染疼痛滲出液潛行深洞/坑道皮層及組織受損的程度測(cè)量傷口皮層及傷口基部組織顏色邊緣及周圍的皮膚類型部位傷口評(píng)估

一、傷口的類型急性傷口手術(shù)切口創(chuàng)傷傷口燒燙傷傷口慢性傷口壓迫性潰瘍糖尿病足下肢血管性潰瘍其他（如癌的傷口、瘺管等）傷口評(píng)估

傷口的位置:記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評(píng)估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位傷口評(píng)估

傷口的大小及深度

測(cè)量傷口工具紙或膠尺（厘米）---用無菌棉棒測(cè)深度---如是壞死的組織覆蓋傷口,則不能測(cè)量其深度描繪透明格紙照相機(jī)

傷口的測(cè)量以患者的頭為中心(身體縱軸平行為長)傷口的長、寬、深和潛行二維面積的評(píng)估:長和寬三維面積的評(píng)估:長、寬、深體積測(cè)量:無菌生理鹽水注入和回抽測(cè)量傷口的測(cè)量

竇道:周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙，能探道腔隙的底部或盲端。瘺管:兩個(gè)空腔器官之間，或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管。潛行:傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴稱潛行。傷口測(cè)量二維面積:長

寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測(cè)得深度使用測(cè)量尺拍照

傷口評(píng)估

測(cè)量傷口

表面的測(cè)量:測(cè)量表面最寬最長處，以頭坐標(biāo)，縱軸為長，橫為寬記錄=長×寬×深（厘米）長寬三維面積:長寬深測(cè)量傷口的深度和長和寬，其方向用時(shí)鐘描述工具:傷口尺、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳傷口測(cè)量傷口評(píng)估

測(cè)量傷口深度的測(cè)量:把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口最深處，然后標(biāo)識(shí)出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)的長度就是傷口的深度。傷口評(píng)估

測(cè)量傷口測(cè)量頻率由傷口的類型決定慢性傷口1次/1~2周急性傷口1次/2~4小時(shí)或每次更換敷料時(shí)缺點(diǎn)傷口評(píng)估

測(cè)量傷口傷口的二維測(cè)量

傷口的拍照便宜、易用、有外觀大小傷口的深度不易顯示不易真實(shí)反應(yīng)顏色的差別拍照要在同一角度和距離受拍照技術(shù)、相機(jī)的價(jià)錢影響優(yōu)點(diǎn)不足傷口拍照注意事項(xiàng)相機(jī)設(shè)定:按出相機(jī)中近景模式對(duì)比光亮度，在室內(nèi)開燈情況下不需開閃光燈校對(duì)日期，并顯示出來保持拍攝區(qū)域無雜物拆除敷料后，傷口清潔后，貼敷敷料后拍一次傷口測(cè)量尺在傷口下方，產(chǎn)品標(biāo)簽在傷口上方傷口評(píng)估

測(cè)量傷口傷口容量的測(cè)量:先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。傷口評(píng)估

潛行:傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀穴，用順時(shí)針方向表示所在傷口位置。

手勢(shì)輕柔地探測(cè),度量最深的水平面深度傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行

舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有4厘米的竇道.時(shí)鐘法傷口評(píng)估

四、皮層及基部組織的顏色紅色傷口:炎癥階段和增生階段暗紅\淺紅\深紅健康血流的肉芽組織

傷口評(píng)估

四、皮層及基部組織的顏色黃色傷口:滲液中堆積的壞死細(xì)胞組織，最常在慢性傷口中看到

傷口評(píng)估

四、皮層及基部組織的顏色黑色傷口:缺乏血流的壞死組織，常伴有軟或硬的結(jié)痂。

傷口評(píng)估

五、滲出液滲出液量、性質(zhì)、顏色及氣味1.滲出液量的評(píng)估:干燥:傷口床干，沒有可見的浸漬濕潤:敷料更換時(shí)可見少量液體；第一層敷料有微量浸漬潮濕:敷料更換時(shí)可見少量液體；第一層敷料浸漬明顯；但沒有出現(xiàn)殘留物濕透:第一層敷料濕潤，有殘留物出現(xiàn)；周圍皮膚可能有浸漬滲漏:全層敷料已濕透，滲液從第一層和第二層敷料溢至衣服和其他地方傷口評(píng)估

五、滲出液滲出液量、性質(zhì)、顏色及氣味2.滲出液顏色的評(píng)估:澄清:通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠:提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌粉紅色或紅色:提示毛細(xì)血管損傷綠色:提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色:傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍(lán)色:應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)傷口評(píng)估

五、滲出液滲出液量、性質(zhì)、顏色及氣味3.滲液粘稠度高粘稠度:由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì)有壞死組織:腸外瘺、某些敷料的殘余物低粘稠度:由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低。傷口評(píng)估

五、滲出液滲出液量、性質(zhì)、顏色及氣味4.滲液氣味無味臭味腐爛氣味——傷口有細(xì)菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染,如腸瘺管傷口傷口評(píng)估

六、傷口周圍皮膚情況水腫傷口表皮增生傷口周圍的組織硬度周圍皮膚浸漬、過敏

傷口評(píng)估

七、疼痛全身或局部傷口疼痛休息時(shí)痛或更換敷料時(shí)痛周圍觸痛慢性傷口有一定程度疼痛排除創(chuàng)傷、異物、血管等問題考慮感染1.傷口類型:□壓瘡□糖尿病足□外傷/手術(shù)切口□燒傷□腫瘤傷口□放射性皮炎□靜脈性潰瘍□動(dòng)脈性潰瘍□其它2.傷口的部位3.傷口的分期:傷口的記錄4.傷口大小:長度_____cm寬度____cm深度_____cm潛行/竇道/瘺管cm（至點(diǎn)）傷口的記錄

傷口的記錄

5.創(chuàng)面床（外觀）□壞死（黑色）

%□腐肉（黃色）

%□肉芽（紅色）

%□上皮（粉紅）其它%傷口的外觀:描述傷口外觀的顏色用“四分之幾”或“八分之幾”來說明某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾。如:傷口有50%黃色腐肉，25%的紅色組織，25%黑色壞死。

6.滲液顏色性狀量□黃色□粘稠□綠色□稀薄□黃褐色□其它滲液（量）□干燥□低（<5mL/24h）□中（5-10mL/24h）□高（>10mL/24h）

傷