尿毒癥性心臟病的護(hù)理查房

尿毒癥性心臟病患者的護(hù)理查房

主講人：石麗珠時間：2017年5月24日尿毒癥性心臟病是指腎功能衰竭時出現(xiàn)的心肌病變,多數(shù)由慢性腎功能衰竭引起,少數(shù)可由急性腎功能衰竭引起。近年來,隨著透析治療的普及,尿毒癥患者的壽命延長,心臟暴露于尿毒癥狀態(tài)的時間亦相應(yīng)延長,心臟損害日漸突出,已成為該病的主要死亡原因之一。姓名：祝菊宣性別：女年齡：70歲入院時間：2017.5.12入院主訴：反復(fù)胸悶、氣促伴腹脹8年，再發(fā)2周入院診斷：1.尿毒癥性心臟病心功能Ⅳ級2.慢性腎功能不全，尿毒癥期腎性高血壓腎性貧血3.腹腔積液查因：腎源性？心源性？肝源性？腫瘤？4.肺部感染?5.胸腔積液?6.右側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管植入術(shù)后現(xiàn)病史:患者8年前始活動后感胸悶、心前區(qū)有緊縮感，感氣促，休息后癥狀可緩解，伴腹張不適，曾于湘西州人民醫(yī)院就診，診斷為“尿毒癥性心臟病；慢性腎功能不全尿毒癥期腎性高血壓腎性貧血”行血液透析治療后癥狀好轉(zhuǎn)，隨后每周三、周六規(guī)律性行血液透析治療，但以上癥狀易反復(fù)，且癥狀逐年加重，近兩年小于平時一般活動即感氣促、心前區(qū)悶緊，腹脹加重，伴雙下肢浮腫，曾多次于我院及湘西州人民醫(yī)院住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。2月前再次湘西州人民醫(yī)院住院治療，出院后在家長期口服“美托洛爾片每次1片每天2次；氨氯地平片每次1片每天2次”，病情尚穩(wěn)定。2周前無明顯誘因再發(fā)以上癥狀，伴夜間需高枕臥位，規(guī)律性透析，癥狀無明顯緩解，為求診治，其家屬遂將患者送入我院。自起病以來，患者精神差，食欲下將，睡眠欠佳，小便無，大便質(zhì)干，體重變化不詳。既往史:有“慢性腎炎”病史10+年。對“青霉素、頭孢類、氟哌酸”藥物過敏。2月前“右側(cè)橈動脈、靜脈造瘺口出血，于湘西州人民醫(yī)院行右側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管法術(shù)”，現(xiàn)仍保留有靜脈導(dǎo)管。有多次輸血史，患者為“O”型血。入院查體體溫:36.7℃，脈搏:96次/分，呼吸:24次/分，血壓:130/70mmHg，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體欠合作。唇輕度紫紺，咽部充血，右側(cè)鎖骨下可見靜脈導(dǎo)管，敷料干潔，無滲出，無疼痛。右下肺語顫減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音消失，余肺呼吸音清晰，左下肺可聞及少量濕性啰音無胸膜摩擦音。腹部膨隆，腹壁輕度凹陷性水腫，未見腹壁靜脈曲張，腹部移動性濁音陽性，肝區(qū)叩擊痛，雙腎區(qū)叩擊痛。活動欠合作，雙下肢輕度凹陷性浮腫。入院后實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比77.00↑%結(jié)合肺部啰音，考慮肺部感染？，予以完善胸部X線檢查可協(xié)診。N末端腦鈉肽前體35000.00↑pg/ml，明顯升高，提示心力衰竭嚴(yán)重。凝血五項：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.19↑凝血酶原時間14.80↑活化部分凝血活酶時間41.20↑凝血酶時間19.90纖維蛋白原1.92↓g/l示“凝血功能異?！薄-二聚體測定540.30↑ug/l升高，應(yīng)警惕栓塞事件。肝功能：5核苷酸酶46.00↑u/L總膽紅素33.50↑umol/L直接膽紅素33.00↑umol/L間接膽紅素0.50微量球蛋白44.60↑mg/L谷氨酰轉(zhuǎn)移酶361.00↑U/L堿性磷酸酶404.00↑U/L示肝功能不全，考慮心力衰竭所致淤血肝？但不排除肝臟其它疾患：如病毒性肝炎？腫瘤等，建議完善復(fù)查彩超等檢查可協(xié)診。腎功能:尿素氮23.53↑mmol/l肌酐568.00↑umol/L尿酸432.00↑umol/L支持“腎功能不全；高尿酸血癥”。心肌酶學(xué):乳酸脫氫酶389.00↑U/L肌酸激酶同工酶53.00↑U/L，提示心肌細(xì)胞受損，但心肌標(biāo)志物正常，故不支持急性心肌梗死診斷，考慮尿毒癥性心臟病所致。血脂:甘油三酯1.95↑mmol/L示“高甘油三酯血癥”。電解質(zhì):鉀5.65↑mmol/L示“高鉀血癥”。同型半胱氨酸48.30↑μmol/L，提示“高同型半胱氨酸血癥”。2017.05.14上腹部CT示:1.支氣管疾患并雙側(cè)胸腔少量積液。2.膽囊區(qū)高密度灶，考慮:膽囊結(jié)石可能。3.肝硬化可能、腹水。4.雙腎結(jié)石。5.右腎囊腫低密度灶，考慮:囊腫可能。腹部+泌尿系+彩超示:1.肝實質(zhì)彌漫性病變:肝硬化。2.膽囊聲像改變多考慮:瓷化膽囊。3.雙腎輪廓欠清晰、雙腎實質(zhì)回聲增強(qiáng)、光點粗。4.右腎囊腫、雙腎結(jié)石。5.腹腔積液（大量深約75mm-116mm）。入院時治療:予以“硝普鈉”擴(kuò)冠，減輕心臟前后負(fù)荷，“奧美拉唑鈉”抑酸護(hù)胃，“苯磺酸氨氯地平片”調(diào)節(jié)血壓，“碳酸氫鈉”促進(jìn)鉀液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，“10%葡萄糖注射液100ml+葡萄糖酸鈣注射液2g”對抗高鉀對心臟的毒性，“呋噻米注射液”利尿，按時血液透析治療。吸氧，上心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征變化。（患者拒絕上心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)儀備于床旁）2017.05.18患者自訴間歇性胸悶、心慌不適，感右側(cè)鎖骨下頸內(nèi)靜脈置管處隱痛能忍，昨下午發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1℃。體查：血壓124/74mmHg，心率74次／分，呼吸20次/分，神志清楚，精神欠佳，高枕臥位，右側(cè)鎖骨下頸內(nèi)靜脈置管處皮膚紅，局部觸痛?；颊甙l(fā)熱考慮：1.右側(cè)鎖骨下頸內(nèi)靜脈置管處感染？2.肺部感染？治療上予以“氨曲南”靜滴抗感染，“莫匹羅星軟膏”外用涂右側(cè)鎖骨下頸內(nèi)靜脈置管處抗感染。后患者生命體征平穩(wěn)，未繼續(xù)發(fā)熱。護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評價體液過多

于腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者在住院期間水腫消退護(hù)理措施:1.病情觀察嚴(yán)密觀察出入量情況及水腫程度，監(jiān)測生命體征，測腹圍。2.飲食指導(dǎo)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制入量。①分餐:先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。②將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖:清水漱口后吐掉:使用潤唇膏。對維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5g/d。3.定期透析護(hù)理評價:患者雙下肢水腫減輕。護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評價活動無耐力:與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者活動耐力增強(qiáng)護(hù)理措施:1.指導(dǎo)患者注意休息，讓家屬陪護(hù)2.協(xié)助患者生活護(hù)理3.必要時吸氧4.給予患者安全的指導(dǎo)，患者上下床或活動時要有人陪護(hù)護(hù)理評價:患者活動耐力增強(qiáng)護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評價營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善

護(hù)理措施:1.飲食護(hù)理:補(bǔ)充足夠的能量，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充維生素。（蛋、瘦肉、魚等以及大豆蛋白質(zhì)）限制鉀的攝入，血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。

磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內(nèi)臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當(dāng)控制；高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳。2.增進(jìn)食欲護(hù)理評價:患者活動耐力增強(qiáng)護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評價皮膚完整性受損的危險與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者皮膚無破損護(hù)理措施:1.指導(dǎo)患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。2.不宜穿過硬的內(nèi)衣，以免刺激皮膚。3.上氣墊床，勤翻身。護(hù)理評價:患者皮膚無破損護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評價潛在并發(fā)癥:心力衰竭與體液過多，心臟負(fù)荷過重有關(guān)目標(biāo):在住院期間不發(fā)生心力衰竭護(hù)理措施:1.嚴(yán)密觀察生命體征2.避免誘因（感染

各種感染尤其是呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。

勞累、緊張、情緒激動、精神壓力過大、環(huán)境和氣候的變化等也可誘發(fā)心力衰竭。）3.定期透析護(hù)理評價:患者未發(fā)生心衰護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評價潛在并發(fā)癥:有感染的危險目標(biāo):在住院期間不發(fā)生新的感染護(hù)理措施:1.觀察感染癥狀，即體溫、血象、置管處有無紅腫或分泌物。2.避免誘因:環(huán)境、保暖、自身衛(wèi)生3.合理使用抗生素護(hù)理評價:患者置管處感染控制佳護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評價潛在并發(fā)癥:有管道脫出的危險目標(biāo):在住院期間不發(fā)生管道脫出護(hù)理措施:1.妥善固定導(dǎo)管，防止脫落?；颊咴诟聲r避免過度牽拉導(dǎo)管，以免導(dǎo)管移位或脫出，如導(dǎo)管脫出不可將脫出部分再送入血管。2.告知病人及家屬保護(hù)好管道，洗澡時注意不要淋濕。護(hù)理評價:患者未發(fā)生管道脫出健康教育:1.靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育

(1)避免劇烈活動以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫,

在穿脫衣服時需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。

(2)做好個人衛(wèi)生保持局部清潔干燥,如需淋浴應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導(dǎo)致感染,淋浴后及時更換敷料。(3)每日監(jiān)測體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員,及時處理。

(4)

選擇合適的臥位休息,以臥向健側(cè),避免搔抓置管局部,以免導(dǎo)管脫出。

(5)靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。

2.控制飲食，對于尿毒癥患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產(chǎn)生，亦可維持身體最低的營養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。

(1)首先應(yīng)該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量

因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低，代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物（尿素），所以不可任任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆?jié){），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。

(2)如何控制水分的攝取:

1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。

2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。

3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐:先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。

5）正確估算食物重量和含水量。

6）清水漱口后吐掉。

7）使用潤唇膏。

常可自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。以對于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3

g/d～5

g/d。(3)如何避免攝入含鉀高的食物

1）不用菜湯或肉湯拌飯。

2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉。3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。

4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。

高鉀蔬菜:綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。

高鉀水果:香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃，建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。

低鉀水果:鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。

（4)降低磷的措施:

1）吃飯同時咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結(jié)合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。

2）注意烹調(diào)的方法如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。

3）攝入膳食纖維，保持大便通暢

可以增加毒素的排出，減少磷的吸收。一天保持1-2次大便較好。

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力,并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題,評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果,確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容,積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類:1.由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2.由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類:以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類:傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論,帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點:A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù):1次/月，1小時左右1查房對象:現(xiàn)住院病人2查房者要求:被查者:實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者:帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求:（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1.查房前準(zhǔn)備2.床旁查房3.評價、總結(jié)查房1.查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?.查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4.查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6.查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2.床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1.病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2.床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2.帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5.離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3.評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生