主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講

h護理查房主動脈夾層介入術(shù)后患者護理

重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)王文春護理查房主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講1/35案例分析王某某，男，50歲，因突發(fā)胸痛約4小時急診入院飲酒后休息時于出現(xiàn)心前區(qū)撕裂樣疼痛，被家人送我院急診就診?？紤]患者病情危重，由急診收入我科行深入監(jiān)護治療入科查體:T37.0℃、P90次/分、RR22次/分、SpO2100%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），監(jiān)測四肢血壓左上肢:88/67mmHg，右上肢:140/73mmHg，左下肢:131/70mmHg，右下肢:142/74mmHg；神志清醒，稍煩躁，兩側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反射靈敏，四肢活動自如；；心律齊，心音尚可，心前區(qū)可聞及收縮期雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進；兩側(cè)肢體動脈搏動不一致，左側(cè)橈動脈搏動較對側(cè)弱既往史:患者既往高血壓病史10余年，口服降壓藥品治療（詳細用藥不詳），平素收縮壓控制在130-140mmHg左右；否定其它病史主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講2/35入科后給予，復(fù)查主動脈增強CT，CT示:主動脈夾層（StanfordB型)后予對癥、支持、降壓等處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備在全麻下行“主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)”，術(shù)后給予監(jiān)護、觀察傷口、降壓、對癥支持等治療，后病人恢復(fù)良好，血壓穩(wěn)定。主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講3/35解剖主動脈是體循環(huán)動脈主干，依據(jù)其行程可分為三部:主動脈升部（升主動脈）、主動脈弓和主動脈降部（降主動脈）主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講4/35內(nèi)容介紹1.主動脈夾層定義,主要診療方法,分類。2.主動脈夾層主要護理問題和護理辦法。3.主動脈夾層出院指導(dǎo)。主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講5/35概述主動脈夾層

(AorticDissecctionAD)系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中血液經(jīng)過裂口進入主動脈壁內(nèi)

,造成血管壁分層

發(fā)病率ＡＤ平均年發(fā)病率為

0.5～1/10萬人口,在美國每年最少發(fā)病

例ＡＤ最常發(fā)生在

50～70歲男性,男女性別比約3∶1,40歲以下比較少見

,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。

40歲以下ＡＤ患者

50%發(fā)生于妊娠婦女

主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講6/35發(fā)病機制

本病主要表現(xiàn)為主動脈中層退行性變

,

任何破壞中層彈性或肌肉成份完整性疾病進程或其它條件都能使主動脈易患夾層分離。主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講7/35

病因高血壓、主動脈粥樣硬化占70-90%主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講8/35病理分型

分類方法對受累主動脈部位及范圍進行定義DeBakey法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法依據(jù)病程分類主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講9/35DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動脈

,累及主動脈弓或遠端DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動脈

DeBakeyⅢ型夾層起自降主動脈

,并向遠端擴展

,罕有逆行累及主動脈弓

主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講10/35DeBakey不一樣分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講11/35Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源,全部累及升主動脈夾層為Ａ型,約占2/3。相當(dāng)于DeBakey分型I型和II型。Ｂ型未累及升主動脈夾層為Ｂ型,約占1/3。主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講12/35主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講13/35解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層包含DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠端夾層包含DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講14/35病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超出2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療AD患者,發(fā)病第一個二十四小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅痹\之一主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講15/35臨床表現(xiàn)

特點:多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診癥狀與體征疼痛:常見首發(fā)癥狀，刀割樣或撕裂樣心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功效不全癥狀腎衰竭，急性腎功效衰竭或腎性高血壓等猝死休克慢性夾層主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講16/35疼痛74%～90%急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性猛烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,連續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不一樣,AD疼痛往往有遷移特征,提醒夾層進展路徑。疼痛位置反應(yīng)了主動脈受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講17/35主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講18/35其它罕見臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講19/35影像學(xué)診療

常規(guī)試驗室檢驗對ＡＤ診療幫助不大,胸部平片僅有輔助診療價值當(dāng)前可用于此診療方法包含主動脈造影術(shù)計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講20/35主動脈造影突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠診療方法

,早期報道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢驗

,有潛在危險性

,且準(zhǔn)備及操作費時

,已少用于急診主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講21/35CT、MRICT:其診療AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為

98%,當(dāng)前被認為是診療主動脈夾層分離金標(biāo)準(zhǔn)主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講22/35治療

藥品治療手術(shù):近端夾層分離首選手術(shù)治療，主要針對DebakeyI和Ⅱ型血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療:DebakeyⅢ型或StanfordＢ型主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講23/35治療目標(biāo):絕對臥床休息收縮壓控制在100～120mmHg心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目標(biāo):阻止夾層血腫進展治療標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講24/35主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（介入治療）目標(biāo):以介入術(shù)將覆膜支架植入病變動脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而到達將高速、高壓動脈血流與擴張微弱動脈壁分隔及假腔至到達血栓化目標(biāo)特點:手術(shù)簡練、快速、微創(chuàng)、有效患者痛苦小并發(fā)癥少、輕康復(fù)快主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講25/35介入手術(shù)—隔主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講26/35

介入手術(shù)—堵裂口被支架封閉,假腔閉塞,最終疤痕化主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講27/35護理診療1、疼痛：與動脈缺血、夾層形成相關(guān)2、有血管破裂出血危險與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)3、有血栓形成與栓塞危險與血管內(nèi)膜受損，血液湍流相關(guān)4、組織灌注量改變與血液渦流、血管真腔狹窄相關(guān)5、活動無耐力與急性疼痛、血壓過高相關(guān)6.有便秘危險與絕對臥床休息相關(guān)7、恐懼、焦慮與猛烈疼痛及無顯著誘因突然發(fā)病且癥狀較重等相關(guān)8、知識缺乏：缺乏疾病知識及康復(fù)知識。主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講28/35術(shù)前護理（1）、控制血壓預(yù)防主動脈深入擴張和破裂。（2）、解除疼痛。（3）、連續(xù)低流量吸氧,術(shù)前依據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療,做好對應(yīng)護理。（4）、組織灌注不良護理每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱,判斷有沒有組織灌注不良。經(jīng)過觀察患者神志、認知情況了解有沒有腦灌注不良,評定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效狀態(tài)主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講29/35術(shù)前護理（5）、飲食護理猛烈腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛猛烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食（6）、基礎(chǔ)護理為患者提供整齊清新病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時通風(fēng)換氣，調(diào)整室內(nèi)溫度在18℃～20℃（7）、排泄護理:因為限制患者運動，大小便需在床上進行，指導(dǎo)患者防止排便時用力屏氣，以防血壓驟升造成夾層瘤破裂。（8）、完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及宣傳教育主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講30/35術(shù)后護理（1）、按心臟術(shù)后護理常規(guī)。嚴密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓改變并統(tǒng)計，嚴格統(tǒng)計出入液量及尿量改變。（2）、術(shù)后血壓、心率監(jiān)護與控制:術(shù)后常規(guī)采取硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓60—70mmHg之間，依據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉劑量。（3）、肢體血供觀察及護理:術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者上、下肢血壓、橈動脈及足背動脈搏動、肢體感覺、皮肢顏色及溫度。（4）、預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動24h，24h后床上輕微活動，72h后可酌情下床活動。主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講31/35（5）、預(yù)防出血:因為術(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴密觀察切口滲血情況，有沒有血腫和瘀斑（6）、預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。（7）、抗凝治療護理:觀察有沒有抗凝過量現(xiàn)象，如出血、凝血時間延長等。主動脈夾層護理查房專題醫(yī)學(xué)知識宣講32/35

出院指導(dǎo)

(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主,活動量要循序漸進,注意勞逸結(jié)合；(2)囑低鹽低脂飲食,并戒煙、酒,多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維食物,以保持大便通暢；(3)指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài),調(diào)控不良情緒,保持心情舒暢,防止情緒激動；(4)按醫(yī)囑堅持服藥,控制血壓,不私自調(diào)整藥量；(5)教會患者自測心率、脈搏,有條件者置血壓計,定時測量；(6)定時復(fù)診,若出現(xiàn)胸