1 例腰椎間盤(pán)突出患者疼痛的護(hù)理報(bào)告

1例腰椎間盤(pán)突出患者疼痛的護(hù)理報(bào)告一、疾病概述腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰痛和腿痛的常見(jiàn)原因。腰椎間盤(pán)位于相鄰的兩個(gè)腰椎椎體之間，由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分構(gòu)成。髓核是一種富有彈性的膠狀物質(zhì)，被纖維環(huán)包裹在中央。正常情況下，腰椎間盤(pán)能夠承受身體的壓力，同時(shí)允許脊柱進(jìn)行一定范圍的活動(dòng)。然而，當(dāng)腰椎間盤(pán)發(fā)生退變，如髓核水分減少、纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙等，在受到外力作用時(shí)，椎間盤(pán)的髓核可能會(huì)突出或脫出，壓迫周圍的神經(jīng)組織，從而導(dǎo)致一系列的癥狀。這種疾病在人群中的發(fā)病率較高，尤其多見(jiàn)于中老年人，但近年來(lái)也有年輕化的趨勢(shì)。其對(duì)患者的日常生活影響較大，可導(dǎo)致患者腰部活動(dòng)受限、下肢疼痛麻木等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懟颊叩男凶吣芰蜕钭岳砟芰?。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因椎間盤(pán)退變隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎間盤(pán)的髓核水分逐漸減少，彈性降低，纖維環(huán)也會(huì)出現(xiàn)不同程度的磨損和裂隙。這是腰椎間盤(pán)突出癥的根本原因。例如，許多中老年人由于長(zhǎng)期的身體使用，椎間盤(pán)退變不可避免，即使沒(méi)有明顯的外傷史，也容易發(fā)生椎間盤(pán)突出。損傷急性損傷如腰部突然的扭轉(zhuǎn)、彎腰搬重物等，可使椎間盤(pán)承受的壓力瞬間增大，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突出。慢性勞損也是常見(jiàn)原因，長(zhǎng)期反復(fù)的腰部過(guò)度負(fù)荷，如久坐、久站、長(zhǎng)時(shí)間彎腰工作等，會(huì)使椎間盤(pán)承受持續(xù)的壓力，加速椎間盤(pán)退變并增加突出的風(fēng)險(xiǎn)。我曾經(jīng)遇到過(guò)一位建筑工人，由于長(zhǎng)期彎腰搬運(yùn)重物，腰椎間盤(pán)長(zhǎng)期受壓，最終導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出。腰椎的先天性異常先天性的腰椎骶化、骶椎腰化、椎弓根峽部不連等先天性脊柱畸形，會(huì)使腰椎的受力分布不均勻，增加椎間盤(pán)突出的可能性。比如，先天性腰椎骶化的患者，腰椎的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，椎間盤(pán)更容易受到不正常的壓力而突出。遺傳因素部分患者存在家族遺傳傾向，可能與某些基因相關(guān)，這些基因可能影響椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)和代謝，但具體的遺傳機(jī)制還在研究當(dāng)中。（二）發(fā)病機(jī)制當(dāng)椎間盤(pán)的髓核突出后，會(huì)壓迫周圍的組織。如果壓迫到脊神經(jīng)根，會(huì)引起神經(jīng)根的炎癥、水腫，從而產(chǎn)生疼痛。因?yàn)榧股窠?jīng)根負(fù)責(zé)傳導(dǎo)下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)信號(hào)，受到壓迫后，下肢就會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木、無(wú)力等癥狀。同時(shí)，突出的椎間盤(pán)還可能刺激周圍的竇椎神經(jīng)，引起腰部疼痛。另外，椎間盤(pán)突出后，局部的炎癥反應(yīng)會(huì)釋放出一些炎性介質(zhì)，如組胺、前列腺素等，這些炎性介質(zhì)會(huì)進(jìn)一步加重神經(jīng)根的炎癥和疼痛。三、臨床表現(xiàn)腰痛這是大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥患者最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛的程度因人而異，有的患者為輕微的隱痛，在勞累后加重，休息后緩解；有的患者則疼痛劇烈，難以忍受，甚至影響正常的睡眠。例如，一位辦公室職員，由于長(zhǎng)時(shí)間坐在辦公桌前，開(kāi)始時(shí)只是感覺(jué)腰部有輕微的酸痛，隨著時(shí)間的推移，疼痛逐漸加重，尤其是在久坐或長(zhǎng)時(shí)間站立后，需要休息很長(zhǎng)時(shí)間才能緩解。下肢放射痛當(dāng)椎間盤(pán)突出壓迫到坐骨神經(jīng)時(shí)，疼痛會(huì)從腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)甚至足部放射。疼痛的性質(zhì)多為刺痛、電擊樣痛或燒灼樣痛。這種疼痛在咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹壓增加時(shí)會(huì)加重，因?yàn)楦箟涸黾訒?huì)使椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫更加明顯。我見(jiàn)過(guò)一位患者，每次咳嗽時(shí)，從腰部到小腿的疼痛就會(huì)像過(guò)電一樣突然加劇，非常痛苦。下肢麻木由于神經(jīng)根受到壓迫，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受到影響，患者會(huì)出現(xiàn)下肢麻木的癥狀。麻木的區(qū)域與受壓神經(jīng)根的分布區(qū)域相對(duì)應(yīng)。比如，當(dāng)L5神經(jīng)根受壓時(shí)，小腿外側(cè)和足背可能會(huì)出現(xiàn)麻木感。下肢肌力下降嚴(yán)重的腰椎間盤(pán)突出癥患者，由于神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間受壓，會(huì)導(dǎo)致所支配的肌肉失去神經(jīng)的正常支配，從而出現(xiàn)肌力下降?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)為足背伸無(wú)力、踇趾背伸無(wú)力等，影響患者的行走能力。腰部活動(dòng)受限患者的腰部前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)都會(huì)受到不同程度的限制。因?yàn)檫@些活動(dòng)會(huì)牽拉到受損的椎間盤(pán)和神經(jīng)根，加重疼痛癥狀。四、治療要點(diǎn)非手術(shù)治療（1）臥床休息：這是最基本也是最重要的治療方法?；颊咝枰^對(duì)臥床休息，最好是硬板床，一般建議臥床3-4周。這樣可以減輕椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓力，緩解疼痛。在臥床期間，可以適當(dāng)進(jìn)行軸向翻身，避免腰部扭曲。（2）藥物治療：非甾體抗炎藥：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，具有抗炎、止痛的作用，可以緩解腰部和下肢的疼痛。這些藥物主要是通過(guò)抑制體內(nèi)的炎癥介質(zhì)合成來(lái)減輕炎癥反應(yīng)。肌肉松弛劑：對(duì)于腰部肌肉緊張的患者，可以使用氯唑沙宗等肌肉松弛劑，以緩解肌肉痙攣，減輕對(duì)椎間盤(pán)的壓力。脫水劑：甘露醇等脫水劑可以減輕神經(jīng)根的水腫，對(duì)于緩解下肢放射痛和麻木有一定效果。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：甲鈷胺等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物可以促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)，改善下肢麻木等癥狀。（3）物理治療：熱敷：可以促進(jìn)腰部局部的血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣?；颊呖梢允褂脽崴驘崦磉M(jìn)行熱敷，每次熱敷15-20分鐘，每天3-4次。按摩推拿：專業(yè)的按摩推拿可以調(diào)整脊柱關(guān)節(jié)的位置，緩解肌肉緊張，減輕椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓力。但要注意，按摩推拿必須由專業(yè)人員進(jìn)行，否則可能會(huì)加重病情。牽引：通過(guò)牽引裝置對(duì)腰部進(jìn)行牽引，可以拉開(kāi)椎間隙，減輕椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓力。牽引的重量和時(shí)間需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)治療（1）髓核摘除術(shù)：這是治療腰椎間盤(pán)突出癥最常用的手術(shù)方法。通過(guò)手術(shù)將突出的髓核摘除，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。手術(shù)可以采用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方式，也可以采用微創(chuàng)手術(shù)方式，如椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。（2）融合內(nèi)固定術(shù)：對(duì)于伴有腰椎不穩(wěn)的患者，除了摘除髓核外，還需要進(jìn)行融合內(nèi)固定手術(shù)，即將相鄰的腰椎椎體融合在一起，并使用內(nèi)固定裝置固定，以增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果影像學(xué)檢查（1）X線檢查：可以觀察腰椎的整體形態(tài)、椎間隙的寬度等。雖然X線不能直接顯示椎間盤(pán)突出，但可以發(fā)現(xiàn)腰椎的骨質(zhì)增生、椎間隙變窄等間接征象，有助于初步判斷病情。（2）CT檢查：CT能夠清晰地顯示腰椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出的位置、大小、形態(tài)以及對(duì)周圍組織的壓迫情況。對(duì)于判斷椎間盤(pán)突出是否合并鈣化等情況有很大的幫助。（3）磁共振成像（MRI）：MRI是目前診斷腰椎間盤(pán)突出癥最敏感的檢查方法。它不僅可以清晰地顯示椎間盤(pán)的退變、突出情況，還能顯示神經(jīng)根、脊髓等周圍組織的情況。通過(guò)不同的成像序列，可以區(qū)分椎間盤(pán)的髓核、纖維環(huán)等結(jié)構(gòu)，對(duì)于評(píng)估病情和制定治療方案非常重要。血液檢查一般情況下，血液檢查沒(méi)有特異性的指標(biāo)來(lái)診斷腰椎間盤(pán)突出癥。但在排除其他疾病時(shí)，如感染性疾病、風(fēng)濕性疾病等，血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等檢查可能會(huì)有一定的意義。例如，如果血沉和C-反應(yīng)蛋白升高，可能提示存在炎癥性疾病，需要進(jìn)一步鑒別是否為腰椎間盤(pán)突出癥合并感染等情況。六、護(hù)理診斷疼痛：與腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根有關(guān)。患者的腰部和下肢疼痛是最主要的癥狀，這種疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)根受到壓迫后，神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到干擾，產(chǎn)生疼痛信號(hào)，并且由于局部的炎癥反應(yīng)，疼痛會(huì)持續(xù)存在且在某些情況下加重?；顒?dòng)受限：與疼痛、腰部肌肉痙攣有關(guān)。因?yàn)樘弁?，患者不敢進(jìn)行腰部的活動(dòng)，同時(shí)腰部肌肉為了保護(hù)受損的椎間盤(pán)和神經(jīng)根，會(huì)出現(xiàn)痙攣，進(jìn)一步限制了腰部的活動(dòng)。患者可能無(wú)法正常彎腰、轉(zhuǎn)身等，日常生活受到很大影響。焦慮：與疾病的疼痛、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。長(zhǎng)期的疼痛折磨以及對(duì)疾病能否治愈、是否會(huì)留下后遺癥等的擔(dān)憂，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮情緒。焦慮情緒又會(huì)進(jìn)一步影響患者的睡眠、食欲等，不利于疾病的恢復(fù)。知識(shí)缺乏：缺乏腰椎間盤(pán)突出癥的相關(guān)知識(shí)。很多患者對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的病因、治療方法、預(yù)防措施等缺乏了解，不知道如何在日常生活中進(jìn)行自我護(hù)理，這可能會(huì)影響患者對(duì)治療的配合度。七、護(hù)理措施疼痛的護(hù)理（1）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如仰臥位時(shí)可在腰部下方墊一個(gè)薄枕，以保持腰椎的生理曲度。側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)保持脊柱在一條直線上，避免扭曲。（2）物理止痛：除了前面提到的熱敷外，還可以使用紅外線照射等物理方法來(lái)緩解疼痛。紅外線照射可以穿透皮膚，使局部組織溫度升高，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛。每次照射時(shí)間為20-30分鐘，每天1-2次。（3）用藥護(hù)理：按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給患者使用止痛藥物，如非甾體抗炎藥。在用藥過(guò)程中，觀察患者的反應(yīng)，注意有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、過(guò)敏等。如果患者使用甘露醇等脫水劑，要注意觀察患者的尿量，防止脫水過(guò)度。活動(dòng)受限的護(hù)理（1）康復(fù)訓(xùn)練：在患者疼痛緩解期，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。例如，進(jìn)行腰背肌鍛煉，如五點(diǎn)支撐法和小燕飛動(dòng)作。五點(diǎn)支撐法是患者仰臥位雙膝屈曲，以足掌、雙肘、肩部當(dāng)支點(diǎn)，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝關(guān)節(jié)一條直線，然后緩慢放下，重復(fù)進(jìn)行。小燕飛動(dòng)作是患者俯臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，離開(kāi)床面，形似小燕子飛，每次保持3-5秒，重復(fù)進(jìn)行。這些康復(fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)腰背肌的力量，改善腰部的穩(wěn)定性。（2）協(xié)助活動(dòng)：在患者活動(dòng)時(shí)，如起床、翻身等，護(hù)理人員要給予必要的協(xié)助，避免患者腰部用力不當(dāng)，加重疼痛。焦慮的護(hù)理（1）心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的擔(dān)憂，向患者介紹腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法、預(yù)后等知識(shí)，讓患者了解到只要積極配合治療，大多數(shù)患者都能夠得到較好的恢復(fù)。（2）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等?；颊呖梢悦刻爝M(jìn)行2-3次，每次15-20分鐘，有助于緩解焦慮情緒。知識(shí)缺乏的護(hù)理（1）健康教育：向患者詳細(xì)講解腰椎間盤(pán)突出癥的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)防措施等知識(shí)。例如，告訴患者要避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰、久坐，保持正確的坐姿和站姿，定期進(jìn)行腰部鍛煉等。（2）提供資料：可以向患者發(fā)放有關(guān)腰椎間盤(pán)突出癥的宣傳資料，如手冊(cè)、宣傳單等，方便患者隨時(shí)查閱。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，35歲，是一名長(zhǎng)途貨車司機(jī)?；颊咦栽V3個(gè)月前開(kāi)始感覺(jué)腰部偶爾酸痛，在長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車（連續(xù)駕駛4-5小時(shí)以上）后癥狀明顯，休息后可稍有緩解。當(dāng)時(shí)未予重視，繼續(xù)正常工作。1個(gè)月前，在一次搬運(yùn)貨物（約50公斤重）時(shí)，突然感覺(jué)腰部劇痛，疼痛從腰部向臀部及右下肢后側(cè)放射，呈刺痛樣，同時(shí)伴有右下肢麻木感。自發(fā)病以來(lái)，患者的腰部活動(dòng)明顯受限，不能正常彎腰和轉(zhuǎn)身，右下肢肌力較左側(cè)略有下降，行走時(shí)右下肢疼痛加重，需要扶物行走?；颊邍L試自行休息、熱敷等方法，但癥狀沒(méi)有明顯改善?；颊咭蛱弁从绊懰撸客碇荒芩?-4小時(shí)，食欲也有所下降?；颊呒韧眢w健康，無(wú)腰部外傷史，家族中無(wú)類似疾病患者。（二）診斷腰椎間盤(pán)突出癥根據(jù)患者的職業(yè)特點(diǎn)（長(zhǎng)途貨車司機(jī)，長(zhǎng)期久坐）、發(fā)病過(guò)程（在搬運(yùn)重物后突然發(fā)病，腰部疼痛并向右下肢放射，伴有麻木和肌力下降）以及典型的臨床表現(xiàn)（腰部活動(dòng)受限、下肢疼痛麻木等），初步診斷為腰椎間盤(pán)突出癥。右側(cè)坐骨神經(jīng)痛由于患者疼痛從腰部向右下肢后側(cè)放射，符合坐骨神經(jīng)痛的表現(xiàn)，且坐骨神經(jīng)痛是腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，由突出的椎間盤(pán)壓迫坐骨神經(jīng)所致。（三）治療及護(hù)理治療（1）非手術(shù)治療：臥床休息：患者入院后，醫(yī)生要求患者絕對(duì)臥床休息3周，使用硬板床。在臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行軸向翻身。藥物治療：給予雙氯芬酸鈉緩釋片口服，每天1次，每次75mg，以緩解疼痛；甘露醇125ml靜脈滴注，每天2次，連續(xù)使用3天，減輕神經(jīng)根水腫；甲鈷胺片口服，每天3次，每次0.5mg，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。物理治療：每天進(jìn)行腰部熱敷2次，每次20分鐘；同時(shí)進(jìn)行腰部牽引，牽引重量為患者體重的1/7，每天1次，每次30分鐘。（2）康復(fù)治療：在患者臥床休息2周后，疼痛有所緩解時(shí)，開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。首先從簡(jiǎn)單的五點(diǎn)支撐法開(kāi)始，每天進(jìn)行3組，每組10-15次。隨著患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，逐漸增加小燕飛動(dòng)作的訓(xùn)練。護(hù)理（1）疼痛的護(hù)理：體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取仰臥位時(shí)腰部下方墊薄枕的體位，側(cè)臥位時(shí)保持脊柱直線?；颊弑硎静扇∵@種體位后腰部的不適感有所減輕。物理止痛：除了熱敷外，還為患者進(jìn)行了紅外線照射，每天1次，每次25分鐘?；颊叻答佋诩t外線照射后，腰部和下肢的疼痛有一定程度的緩解。用藥護(hù)理：在患者使用雙氯芬酸鈉緩釋片期間，密切觀察患者有無(wú)胃腸道不適癥狀，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。在使用甘露醇時(shí)，準(zhǔn)確記錄患者的尿量，患者尿量正常。（2）活動(dòng)受限的護(hù)理：康復(fù)訓(xùn)練：在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，耐心地向患者講解每個(gè)動(dòng)作的要領(lǐng)，患者能夠認(rèn)真按照要求進(jìn)行訓(xùn)練。在患者起床和翻身時(shí)，護(hù)理人員給予協(xié)助，避免患者腰部用力不當(dāng)。活動(dòng)協(xié)助：患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練初期，由于腰部力量較弱，護(hù)理人員會(huì)在旁邊給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，防止患者摔倒。（3）焦慮的護(hù)理：心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，每天至少交流