1例暴發(fā)性心肌炎并發(fā)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥病人的護(hù)理_第1頁
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文檔簡介

1例暴發(fā)性心肌炎并發(fā)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥病人的護(hù)理一、疾病概述暴發(fā)性心肌炎是一種起病急驟、病情發(fā)展迅速、預(yù)后兇險的心血管急危重癥。它主要是心肌發(fā)生了嚴(yán)重的炎癥性病變,心肌細(xì)胞受損,導(dǎo)致心臟功能急劇下降。正常的心肌能夠有節(jié)律地收縮和舒張,以維持全身血液循環(huán)。而暴發(fā)性心肌炎時,心臟的泵血功能受到極大影響,可迅速出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常甚至心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率較高。在臨床上,患者往往在短時間內(nèi)從看似健康的狀態(tài)迅速發(fā)展到嚴(yán)重的心血管功能衰竭狀態(tài),對生命構(gòu)成極大威脅。二、病因及發(fā)病機(jī)制(一)病因1.感染因素-病毒感染是最常見的病因,如柯薩奇B組病毒、腺病毒、流感病毒等。這些病毒入侵人體后,可直接侵襲心肌細(xì)胞,在心肌細(xì)胞內(nèi)大量繁殖,導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷和死亡。例如,流感季節(jié),部分患者感染流感病毒后,病毒可通過血液循環(huán)到達(dá)心臟,對心肌造成損害。-細(xì)菌、真菌和原蟲等感染也可能誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎,但相對較少見。2.自身免疫因素-機(jī)體自身免疫系統(tǒng)紊亂時,免疫系統(tǒng)可能錯誤地將心肌細(xì)胞識別為外來病原體并發(fā)起攻擊。例如,在某些自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中,身體的自身抗體可能會損傷心肌細(xì)胞,引發(fā)暴發(fā)性心肌炎。3.藥物及毒素-某些藥物如抗生素(如阿奇霉素等)、抗腫瘤藥物等可能會對心肌產(chǎn)生毒性作用。此外,酒精、重金屬等毒素的過量攝入也可能損害心肌,在特定情況下誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎。(二)發(fā)病機(jī)制1.病毒直接損傷心肌細(xì)胞后,會觸發(fā)機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)。炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等會聚集到心肌受損部位,釋放大量的炎癥介質(zhì),如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等。這些炎癥介質(zhì)進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞的損傷,導(dǎo)致心肌細(xì)胞的壞死和凋亡。2.自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的暴發(fā)性心肌炎中,自身抗體與心肌細(xì)胞表面的抗原結(jié)合,激活補(bǔ)體系統(tǒng),形成膜攻擊復(fù)合物,破壞心肌細(xì)胞膜的完整性,使心肌細(xì)胞功能喪失。同時,免疫細(xì)胞也會對心肌細(xì)胞進(jìn)行攻擊,加劇心肌的損傷和心臟功能的惡化。三、臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀-在暴發(fā)性心肌炎發(fā)病前1-3周,患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹痛等非特異性癥狀,類似于感冒或胃腸道感染的癥狀。這些癥狀容易被患者忽視,以為只是普通的疾病而未及時就醫(yī)。2.心血管系統(tǒng)癥狀-患者很快會出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等癥狀。胸痛的性質(zhì)多樣,可為壓榨性、悶痛或刺痛等。隨著病情的進(jìn)展,會出現(xiàn)呼吸困難,開始可能是勞力性呼吸困難,逐漸發(fā)展為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難,甚至急性肺水腫。同時,可伴有嚴(yán)重的心律失常,如室性心動過速、心室顫動等,患者可能會突然出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征發(fā)作。3.心力衰竭癥狀-患者可出現(xiàn)下肢水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張等右心衰竭的表現(xiàn),以及肺淤血、咳粉紅色泡沫痰等左心衰竭的表現(xiàn)。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等異常體征。4.心源性休克癥狀-患者表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少(每小時尿量少于20ml)、血壓下降(收縮壓低于90mmHg,脈壓差減?。?、意識障礙等。這是由于心臟泵血功能嚴(yán)重受損,不能滿足機(jī)體的血液灌注需求所致。四、治療要點(diǎn)1.一般治療-患者需要絕對臥床休息,減少心肌耗氧量。給予吸氧,以改善心肌缺氧狀態(tài)。同時,要進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測,密切觀察生命體征的變化。2.藥物治療-抗病毒治療:對于病毒感染引起的暴發(fā)性心肌炎,可使用阿昔洛韋、更昔洛韋等抗病毒藥物,抑制病毒的復(fù)制,減輕病毒對心肌細(xì)胞的進(jìn)一步損害。-免疫調(diào)節(jié)治療:使用糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍等,可抑制炎癥反應(yīng),減輕心肌細(xì)胞的炎癥損傷。同時,還可使用丙種球蛋白,通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,中和炎癥因子,保護(hù)心肌細(xì)胞。-血管活性藥物:當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓、休克時,需要使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物,以提升血壓,維持重要臟器的血液灌注。-抗心律失常藥物:對于出現(xiàn)心律失常的患者,根據(jù)心律失常的類型選擇合適的藥物。如室性心律失??墒褂美嗫ㄒ?、胺碘酮等藥物進(jìn)行治療。3.機(jī)械循環(huán)支持-對于嚴(yán)重的心功能衰竭或心源性休克患者,可采用體外膜肺氧合(ECMO)或主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等機(jī)械循環(huán)支持手段。ECMO可以部分或完全替代心肺功能,為心臟和肺臟的恢復(fù)爭取時間;IABP可以增加冠狀動脈的灌注,減輕心臟的后負(fù)荷,改善心臟功能。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血液學(xué)檢查-血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能正常、升高或降低,淋巴細(xì)胞比例可能升高。在并發(fā)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥時,血小板計(jì)數(shù)會進(jìn)行性下降,通常低于100×10?/L,嚴(yán)重時可低于50×10?/L。-心肌損傷標(biāo)志物:肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)或肌鈣蛋白T(cTnT)顯著升高。這些標(biāo)志物在心肌細(xì)胞受損后釋放到血液中,其升高程度與心肌損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。例如,暴發(fā)性心肌炎患者的cTnI可能會升高數(shù)十倍甚至上百倍于正常上限。-炎癥指標(biāo):C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高,反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)。此外,一些炎癥因子如白細(xì)胞介素-6等在血液中的濃度也會升高。2.心電圖檢查-可出現(xiàn)各種心律失常的表現(xiàn),如竇性心動過速、室性早搏、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。同時,可伴有ST-T段改變,如ST段抬高或壓低、T波倒置等。這些心電圖改變反映了心肌的電生理異常,是診斷暴發(fā)性心肌炎的重要依據(jù)之一。3.心臟超聲檢查-心臟結(jié)構(gòu)和功能可出現(xiàn)明顯異常。心室壁可表現(xiàn)為運(yùn)動減弱、不協(xié)調(diào)或無運(yùn)動,反映心肌的收縮功能受損。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低,嚴(yán)重時可低于30%。心臟可出現(xiàn)擴(kuò)大,包括左心室、右心室或全心擴(kuò)大等情況。六、護(hù)理診斷1.氣體交換受損-與心肌收縮力下降、肺淤血有關(guān)。患者由于心臟泵血功能障礙,導(dǎo)致肺循環(huán)淤血,影響氣體在肺泡和血液之間的交換,出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。2.心輸出量減少-與心肌病變導(dǎo)致心臟功能下降有關(guān)。暴發(fā)性心肌炎使心肌細(xì)胞受損,心臟的收縮和舒張功能減弱,心輸出量不能滿足機(jī)體的代謝需求,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、休克等癥狀。3.活動無耐力-與心肌氧供不足、心功能不全有關(guān)?;颊咴诨疾∑陂g,由于心臟不能有效地為機(jī)體提供充足的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì),身體活動時容易感到疲勞、乏力,活動耐力明顯下降。4.潛在并發(fā)癥:心律失常、心力衰竭、心源性休克等-由于心肌細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷和心臟電生理功能紊亂,患者隨時可能出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,需要密切觀察和預(yù)防。5.有皮膚完整性受損的危險-與患者長期臥床、身體水腫有關(guān)?;颊哂捎谛墓δ懿蝗赡軙霈F(xiàn)水腫,長期臥床會使局部皮膚受壓,血液循環(huán)不暢,容易發(fā)生皮膚破損、壓瘡等情況。6.焦慮-與病情嚴(yán)重、對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。暴發(fā)性心肌炎病情兇險,患者和家屬往往對疾病的治療和預(yù)后感到擔(dān)憂,容易產(chǎn)生焦慮情緒,這種情緒可能會影響患者的治療依從性和康復(fù)。七、護(hù)理措施1.病情觀察-密切觀察患者的生命體征,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電監(jiān)護(hù)等。每15-30分鐘記錄一次生命體征的變化,及時發(fā)現(xiàn)心律失常、血壓波動等異常情況。同時,觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度和濕度等,評估患者的病情嚴(yán)重程度和休克的發(fā)展階段。-觀察患者的呼吸情況,包括呼吸頻率、節(jié)律、深度等。對于呼吸困難的患者,評估呼吸困難的程度,如是否能夠平臥、有無端坐呼吸等。觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)和量,判斷是否存在肺部感染或肺水腫等并發(fā)癥。-觀察患者的尿量,準(zhǔn)確記錄每小時的尿量。尿量是反映腎臟灌注和心功能狀態(tài)的重要指標(biāo),尿量減少可能提示腎臟灌注不足或心功能惡化。2.休息與活動-患者應(yīng)絕對臥床休息,減少心肌耗氧量。根據(jù)患者的心功能恢復(fù)情況,逐漸增加活動量。在病情穩(wěn)定后,可先在床上進(jìn)行簡單的肢體活動,如翻身、屈伸四肢等,然后逐漸過渡到床邊坐起、床邊站立、室內(nèi)短距離行走等活動?;顒舆^程中要密切觀察患者的反應(yīng),如有無心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀,若出現(xiàn)不適,應(yīng)立即停止活動并休息。3.吸氧護(hù)理-根據(jù)患者的缺氧程度調(diào)整氧流量。一般輕度缺氧患者可給予低流量吸氧(1-2L/min),重度缺氧患者可給予高流量吸氧(4-6L/min)。在吸氧過程中,要保持吸氧管道的通暢,避免扭曲、受壓,定期更換吸氧鼻導(dǎo)管或面罩,防止交叉感染。觀察患者的吸氧效果,如呼吸困難是否緩解、血氧飽和度是否升高。4.用藥護(hù)理-抗病毒藥物:嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用抗病毒藥物,注意藥物的劑量、用法和用藥時間。觀察患者在用藥過程中有無不良反應(yīng),如阿昔洛韋可能會引起惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。-免疫調(diào)節(jié)藥物:使用糖皮質(zhì)激素時,要注意觀察患者的血糖、血壓、血鉀等變化,糖皮質(zhì)激素可能會引起血糖升高、血壓波動、血鉀降低等不良反應(yīng)。丙種球蛋白在使用時要注意滴注速度,避免滴注過快引起不良反應(yīng),如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。-血管活性藥物:在使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物時,要使用微量注射泵準(zhǔn)確控制藥物的劑量和速度。密切觀察患者的血壓變化,根據(jù)血壓調(diào)整藥物的劑量。同時,要注意觀察注射部位的皮膚情況,避免藥物外滲引起局部組織壞死。-抗心律失常藥物:按照醫(yī)囑正確給予抗心律失常藥物,觀察患者的心律變化,記錄心律失常的類型、發(fā)作頻率等。如使用胺碘酮時,要注意觀察患者的甲狀腺功能、肝功能等指標(biāo)的變化,因?yàn)榘返馔赡軙谞钕俸透闻K功能產(chǎn)生影響。5.機(jī)械循環(huán)支持護(hù)理-ECMO護(hù)理:-密切觀察ECMO機(jī)器的運(yùn)行情況,包括血流量、氧合情況、管道壓力等。確保ECMO管道連接牢固,避免管道扭曲、打折或脫開。-觀察患者的穿刺部位有無滲血、感染等情況。每天對穿刺部位進(jìn)行消毒、換藥,保持局部清潔干燥。-監(jiān)測患者的凝血功能,因?yàn)镋CMO運(yùn)行過程中需要使用抗凝劑,要防止出血和血栓形成等并發(fā)癥。根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整抗凝劑的用量。-IABP護(hù)理:-觀察IABP的反搏壓、舒張壓、收縮壓等壓力指標(biāo),確保IABP正常工作。-保持IABP管道的通暢,患者臥床期間要避免管道受壓。-觀察患者下肢的血液循環(huán)情況,如足背動脈搏動、皮膚溫度和顏色等,防止下肢缺血性壞死。6.皮膚護(hù)理-對于長期臥床的患者,定期翻身,一般每2小時翻身一次。使用氣墊床或減壓床墊,減輕局部皮膚的壓力。保持皮膚清潔干燥,尤其是容易出汗的部位,如腋窩、腹股溝等。對于水腫部位的皮膚,要避免過度摩擦,可使用柔軟的毛巾輕輕擦拭。7.心理護(hù)理-主動與患者和家屬溝通,了解他們的心理狀態(tài)。向患者和家屬解釋疾病的治療過程、預(yù)后等情況,減輕他們的焦慮情緒。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療??梢蕴峁┮恍┏晒χ斡牟±?,增強(qiáng)患者和家屬的信心。八、案例分析(一)現(xiàn)病史患者,男性,32歲,平素身體健康。入院前3周無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.5℃,伴有乏力、肌肉酸痛,自認(rèn)為是“感冒”,自行服用感冒藥(具體不詳),癥狀無明顯緩解。1周前開始出現(xiàn)心悸、胸悶,活動后加重,休息后可稍緩解。隨后心悸、胸悶癥狀逐漸加重,且出現(xiàn)呼吸困難,開始為勞力性呼吸困難,逐漸發(fā)展為端坐呼吸,伴有咳嗽,咳少量白色泡沫痰。遂至我院急診科就診,急診測血壓90/60mmHg,心率120次/分,心電圖示竇性心動過速,ST-T段改變。以“疑似暴發(fā)性心肌炎”收入院。(二)診斷1.暴發(fā)性心肌炎-根據(jù)患者前驅(qū)有類似感冒癥狀,隨后出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難等心血管系統(tǒng)癥狀,結(jié)合心電圖的竇性心動過速、ST-T段改變以及心肌損傷標(biāo)志物(CK-MB、cTnI顯著升高)等檢查結(jié)果,診斷為暴發(fā)性心肌炎。2.肝素誘導(dǎo)血小板減少癥-在治療過程中,患者使用肝素抗凝治療后,血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降,低于100×10?/L,同時排除了其他可能導(dǎo)致血小板減少的因素,如感染、藥物(除肝素外)等,診斷為肝素誘導(dǎo)血小板減少癥。(三)治療及護(hù)理1.治療-患者入院后立即給予絕對臥床休息,吸氧(3L/min),心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。-藥物治療方面,給予抗病毒藥物阿昔洛韋靜脈滴注,免疫調(diào)節(jié)藥物甲潑尼龍沖擊治療,同時使用丙種球蛋白。針對低血壓情況,使用多巴胺微量注射泵維持血壓。由于患者出現(xiàn)心律失常(竇性心動過速),給予胺碘酮控制心律。-在發(fā)現(xiàn)血小板減少后,停用肝素,改用阿加曲班抗凝治療。-考慮到患者心功能嚴(yán)重受損,出現(xiàn)心源性休克傾向,及時行ECMO治療,以支持心肺功能。2.護(hù)理-病情觀察:護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征,每15分鐘記錄一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電監(jiān)護(hù)情況。觀察患者的呼吸,發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難逐漸加重,從勞力性呼吸困難發(fā)展為端坐呼吸,及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。準(zhǔn)確記錄患者的尿量,每小時尿量從最初的40ml逐漸減少到20ml左右,提示腎臟灌注不足,護(hù)理人員及時告知醫(yī)生。-休息與活動:患者絕對臥床休息,在病情穩(wěn)定后,護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行簡單的肢體活動,如翻身、屈伸四肢等,每次活動后觀察患者的反應(yīng),患者未出現(xiàn)明顯不適。-吸氧護(hù)理:根據(jù)患者的缺氧情況調(diào)整氧流量為3L/min,保持吸氧管道通暢,每天更換吸氧鼻導(dǎo)管,患者的血氧飽和度逐漸從入院時的90%上升到95%左右。-用藥護(hù)理:-抗病毒藥物阿昔洛韋:嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制滴注速度,觀察患者有無惡心、嘔吐等不良

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