兒科危重患者護(hù)理常規(guī)

新生兒窒息一、病因（1）孕婦因素母體有全身性疾病，妊娠高血壓綜合征、吸煙、年齡大于35歲或小于16歲等。（2）胎盤、臍帶因素前置胎盤或臍帶受壓繞頸等。（3）分娩因素難產(chǎn)或分娩過程中藥物使用不當(dāng)?shù)?。（）胎兒因素早產(chǎn)兒、先天畸形、羊水胎糞吸入氣道等。二、病理生理胎兒缺氧時，胎動增加，呼吸運(yùn)動增強(qiáng)，此時可吸入羊水或胎糞，缺氧引起嚴(yán)重酸中毒，致肺血管攣縮。由于肺流量減少，使缺氧進(jìn)一步加重，心率開始增快（以后減慢），動脈壓下將，全身皮膚蒼白，心率衰竭，腦血管損害出現(xiàn)抽搐，肌張力消失，胎糞溢出而污染羊水。羊水吸入者肺部可見角質(zhì)細(xì)胞和胎脂，甚至胎糞顆粒。三、臨床表現(xiàn)（1）胎兒缺氧胎兒缺氧即宮內(nèi)窒息，早期表現(xiàn)為胎動增快，胎心音不低于160次/分，晚期表現(xiàn)為胎動減少或消失，胎心音變慢不規(guī)則，羊水被胎糞污染。（2）Apgar評分Apgar評分包括心率、呼吸對刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色等五項(xiàng)。每項(xiàng)0—2分，總共10分，8—10分為正常，4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息。（3）各器官受損表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)；缺血卻養(yǎng)性心肌損害，表現(xiàn)為心率紊亂、心率衰竭、心源性休克等。呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征、持續(xù)性肺動脈高壓、肺出血等。泌尿系統(tǒng)：腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性結(jié)腸炎等。代謝方面：低血糖或高血糖、低鈣或低鈉血癥等。四、護(hù)理常規(guī)立即按ABCLE程序復(fù)蘇；A,通氣道患兒仰臥頭低位，肩部墊高用吸引器清除口、鼻、咽分泌物。B建立呼吸確認(rèn)呼吸道通暢后行人工呼吸，挺尸同時氧氣吸入。C恢復(fù)循環(huán)胸外按壓心臟；一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背；按壓頻率為100-120次/分；按壓深度為胸廓壓下1-2cm。D藥物治療建立靜脈通道，保證順利給藥、糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢注入。E評價復(fù)蘇過程中隨時評價患兒情況，一決定下一步驟的操作。（2）保暖在整個搶救過程中應(yīng)注意保暖，體溫維持在36.5，以利于減少耗氧和利于復(fù)蘇。2、吸氧保證吸氧順利3復(fù)蘇后護(hù)理

保持呼吸道通暢，預(yù)防感染，保暖，延遲哺乳。五、搶救流程圖新生兒窒息搶救流程圖新生兒缺血缺氧性腦病一、病因1、缺氧（1）圍產(chǎn)期窒息是引起該病的主要原因。（2）反復(fù)呼吸暫停。（3）嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。2、缺血（1）心跳停止，嚴(yán)重心動過緩。（2）重度心力衰竭、周圍循環(huán)衰竭。二、病理生理新生兒缺血缺氧性腦病多因足月兒窒息引起，也可產(chǎn)生在早產(chǎn)兒。缺血缺氧后腦部先出現(xiàn)水腫、軟化、出血和壞死，以后形成空洞，病程常者腦部可能萎縮。（1）大腦病變足月兒的病變多在腦皮質(zhì)，除水腫外尚有出血和壞死。（2）顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒出血多在室管膜下和腦室內(nèi)，足月兒多在大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。（3）腦干病變病變在腦干神經(jīng)核和白質(zhì)部。三、臨床表現(xiàn)出生前可能有提示宮內(nèi)窘迫的病史，分娩時胎心可能增快或減慢，或第二產(chǎn)程延長，羊水被胎糞污染，出生時有窒息史，復(fù)蘇后仍有意識、肌張力、呼吸節(jié)律等方面的改變，甚至出現(xiàn)驚厥。根據(jù)病情可分為如下三度。（1）輕度患兒表現(xiàn)為過度興奮，以及怒，肢體可出現(xiàn)顫動，肌張力正?；蛟龈撸瑩肀Х瓷浜臀史瓷渖曰钴S一般無驚厥，呼吸規(guī)則、瞳孔無改變，一天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后佳。（2）中度患兒嗜睡，反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，擁抱反射和吸允反射減弱，常有驚厥，呼吸可可能不規(guī)則，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內(nèi)已很明顯，可能留有后遺癥。（3）重癥患兒神志不清、肌張力松弛，擁抱反射和吸允反射消失，反復(fù)發(fā)生驚厥，呼吸不規(guī)則，瞳孔不對稱，對光反應(yīng)消失，病死率高，多在一天內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。四、護(hù)理常規(guī)（1）維持有效呼吸①體位患兒仰臥，肩部墊高2-3cm,使頸部稍向后伸。②清除呼吸道分泌物立即清除口、鼻、咽及呼吸道分泌物。③給氧輕度缺氧者給予面罩吸氧，氧流量2-3/min；中毒缺氧者給予頭罩給氧，氧流量4-5/min；重度缺氧者根據(jù)醫(yī)囑給予加壓給氧，氧流量5L/min或以上，通氣有效時可見胸廓起伏。（2）保暖保暖貫穿于整個護(hù)理過程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置入溫箱，使患兒體溫維持在36.5-37.（3）喂養(yǎng)對吸允力的患兒可經(jīng)口喂養(yǎng)；無吸允力或吸允力弱的可視病情給予滴管喂養(yǎng)、鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。（4）預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好室內(nèi)、溫箱及工作人員手的消毒。（5）病情觀察①嚴(yán)密觀察體溫、心率、呼吸的變化②觀察意識、肌張力、有無驚厥及驚厥發(fā)生的頻率，觀察有無驚厥、嘔吐等情況。③根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測需氧飽和度、采集血標(biāo)本。④觀察尿量的變化。⑤盡量較少搬動，各種操作幾種進(jìn)行。（6）健康指導(dǎo)耐心細(xì)致地解答病情、介紹有關(guān)醫(yī)學(xué)知識，取得家長理解，減輕家長恐懼心理，取得家長最佳配合。五、搶救流程圖一、病因（1）缺血缺氧型顱內(nèi)出血毛細(xì)血管因內(nèi)皮缺血缺氧后滲透性增加而使血液滲出或破裂出血。（2）產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血分娩中抬頭受壓過大、局部壓力不均、短時間胡頭顱變形過速。（3）出血性疾病等。二、病理生理（1）早產(chǎn)兒最易因低氧導(dǎo)致毛細(xì)血管損傷，對缺氧、高碳酸血癥及酸中毒極敏感，在循環(huán)障礙靜脈壓增高時、很易破裂。近足月者腦室成熟，對缺氧較有抵抗力。足月兒的大腦皮質(zhì)對缺氧仍較敏感，昂循環(huán)衰竭或靜脈持續(xù)高壓時，白紙邊緣區(qū)容易發(fā)生梗死及出血。（2）硬腦膜下出血主要是由產(chǎn)傷引起的，血液匯集于腦底部可壓迫延腦，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。（3）硬腦膜外出血根少見，主要有使用產(chǎn)鉗引起。三、臨場表現(xiàn)1、常見癥狀（1）意識形態(tài)改變。（2）眼有不正常表現(xiàn)等癥狀。（3）顱內(nèi)壓增高。（4）呼吸改變（5）肌張力改變。（6）瞳孔有不正常表現(xiàn)。（7）黃疸和貧血.2、各型顱內(nèi)出血的特點(diǎn)（1）硬腦膜下出血：多數(shù)在幾分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、呼吸停止而死亡；亞急性者，以驚厥為主，有局灶性腦疝。（2）原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：典型癥狀是生后第二天發(fā)生驚厥，大多預(yù)后良好。（3）腦室周圍及腦室出血；多見于早產(chǎn)兒。（4）小腦出血：多發(fā)生在胎齡小于32周的早產(chǎn)兒。四、護(hù)理常規(guī)（1）嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征，神態(tài)、瞳孔變化。（2）保持絕對靜臥。（3）合理用氧。（4）維持體溫穩(wěn)定。（5）進(jìn)行健康教育。五、搶救流程

新生兒顱內(nèi)出血搶救流程圖新生兒敗血癥一、病因（1）自身因素免疫功能不完善。（2）病原菌以大腸桿菌、葡萄球菌為主。（3）感染途徑產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均可發(fā)生。二、病理生理（1）自身因素機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因、免疫防御功能缺陷者都易誘發(fā)敗血癥。（2）病原菌以葡萄球菌和大腸桿菌為主。金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素，可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥。三、臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為精神不佳、食欲不佳、哭聲弱、體溫異常，轉(zhuǎn)而發(fā)展為嗜睡、不吃、不哭、不動和出現(xiàn)病理性黃疸，呼吸異常。少數(shù)嚴(yán)重者很快發(fā)展為循環(huán)衰竭，呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血。常并發(fā)化膿性腦膜炎。四、護(hù)理常規(guī)1、維持體溫穩(wěn)定體溫過低或體溫不升時給予保暖，當(dāng)體溫過高時，應(yīng)給與物理降溫和藥物降溫。2、控制感染（1）遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確使用抗生素。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，清除局部病灶。臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等均應(yīng)清除局部病灶，做好相應(yīng)的護(hù)理。做好皮膚尤其是皮膚皺褶部位（頸項(xiàng)、腋窩、腹股溝等）的清潔干燥工作3、合理喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給（1）對吸允弱者，可少量多次獲間斷喂養(yǎng)。（2）無吸允者可給予鼻飼或滴管喂養(yǎng)。（3）遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。4、觀察病情（1）癥狀、體征的觀察觀察體溫、面色、精神反應(yīng)、食欲、黃疸、皮膚黏膜出血傾向等。（2）并發(fā)癥的觀察觀察消耗系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等癥狀的出血和變化，如有無嗜睡、驚厥、顱內(nèi)壓增高等。（3）藥物療效和副作用的觀察觀察病情反復(fù)、惡化等情況，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。5、健康指導(dǎo)（1）向患兒父母介紹與本病有關(guān)的基本知識。（2）教會患兒父母新生兒的一般護(hù)理知識與技能。五、搶救流程評估：呼吸窘迫；心率增快、青紫、低血壓、發(fā)熱或體溫不升；酸中毒、嘔吐、腹瀉、腹脹、納差、黃疸；活動減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟，哭聲低、抽搐初步判斷新生兒敗血癥立即通知醫(yī)生緊急處理保持呼吸道通暢；吸氧；保暖；建立靜脈通路；體溫過高時應(yīng)給予物理降溫確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：遵醫(yī)囑給予抗生素治療；維持水電解質(zhì)平衡；鎮(zhèn)靜止痙藥；降低顱內(nèi)壓；對于黃疸，給予照藍(lán)光治療；少量多次輸血和輸血漿；免疫療法監(jiān)測：抽血或做血清培養(yǎng)等檢查；觀察體溫面色、精神反應(yīng)、食欲、黃疸皮膚黏膜出血傾向等，觀察消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等癥狀的出血胡變化、如有無嗜睡、驚厥、顱內(nèi)壓增高等；觀察藥物療效和副作用；觀察暖箱的溫度和濕度保持舒適：保持環(huán)境清潔安靜，做好消毒隔離工作；合理喂養(yǎng)保證營養(yǎng)，少量多次必要時鼻飼、靜脈高營養(yǎng)；新生兒最佳體溫為36.5-37,置于暖箱；加強(qiáng)皮膚護(hù)理；教會患兒家長護(hù)理嬰兒的一般知識和技能新生兒呼吸窘迫綜合癥一、病因新生兒呼吸窘迫綜合癥主要由患兒缺乏肺表面活性物質(zhì)引起。新生兒呼吸窘迫綜合癥的誘發(fā)因素如下。（1）早產(chǎn)兒嬰兒愈早產(chǎn)，肺中ps的量愈少，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率愈高。（2）糖尿病孕婦的嬰兒糖尿病孕婦的血糖高，胎兒的血糖也隨之升高，高血糖使胎兒長的肥胖巨大，但肺不一定發(fā)育成熟，而胰島素有拮抗腎上腺素皮質(zhì)激素做家用，影響肺的發(fā)育。（3）宮內(nèi)窘迫和出生時窒息此證多發(fā)生在胎盤功能不全的胎兒，是由于長期缺氧影響胎兒肺的發(fā)育所致。二、病理生理PS是由肺泡型上皮細(xì)胞分泌的，PS中有的可于磷脂結(jié)合為表面活性物質(zhì)蛋白而有利于PS的分布，并可增加它的表面活性作用，降低肺泡表面張力，防止呼氣膜肺泡萎縮，減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出。早產(chǎn)使PS不足或缺乏，肺泡表面張力增加，肺泡萎陷，肺順應(yīng)性降低，吸氣時肺泡難以充分?jǐn)U張，導(dǎo)致二氧化碳潴留（呼吸性酸中毒），引起缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致代謝性酸中毒，形成惡性循環(huán)。重者還可發(fā)生新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）。三、臨床表現(xiàn)（1）癥狀剛出生時患兒哭聲可以正常，6-12h內(nèi)除西南呼吸困難，逐漸加重伴呻吟?；純汉粑灰?guī)則，間有呼吸暫停，面色因缺氧變得灰白或青灰。(2)體征患兒有鼻翼煽動，胸廓開始時隆起，以后肺不長加重，胸廓隨之下陷，以腋下較明顯；吸氣時胸廓若組織凹陷，以肋緣下、胸骨下端最明顯。肺呼吸音降低，吸氣時可聽到細(xì)濕羅音。缺氧重者四肢肌張力低下。四、護(hù)理常規(guī)(1)維持有效呼吸吸出呼吸道分泌物。頭稍后仰，使氣道伸直，保持呼吸道通暢。選擇適宜的頭罩氧流量；5L/min或以上。維持加壓呼吸用氧早期可使用呼吸機(jī)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)吸氧，即鼻塞一端接氧氣，另一端接水封底長管，長管伸入水面下的深度即為呼氣終末正壓的數(shù)值。一般為0.49-0.98kp((5-10cmH2o),早產(chǎn)兒從0.196-0.294kpa(2-3cmH2o)開始。水封瓶放在距患兒水平位下30-50cm處。氣管插管給氧此法適用于用CAPA后呼吸仍無改善者。(2)保暖保暖貫穿于整個護(hù)理過程，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外線保暖床，待病情穩(wěn)定后置入暖箱，維持患兒體溫在36.5-37.(3)喂養(yǎng)對不能吸允及吞咽者可給予鼻飼或者靜脈高營養(yǎng)，保證營養(yǎng)液體的供給。(4)預(yù)防感染在各項(xiàng)搶救治療護(hù)理過程中，尤其在使用呼吸機(jī)時，嚴(yán)格無菌操作，做好消毒隔離工作。

（5）病情觀察觀察病情記錄。（6）采集標(biāo)本根據(jù)醫(yī)囑及時采集各種標(biāo)本。（7）記錄出入量認(rèn)真記錄24h液體出入量。（8）心理護(hù)理做好心理護(hù)理。五、搶救流程新生兒窘迫搶救流程圖小兒驚厥一、病因1、感染性疾?。?）顱內(nèi)感染見于腦膜炎、腦炎、腦膿腫等。（2）顱外感染見于敗血癥、破傷風(fēng)等。2、非感染性疾?。?）顱內(nèi)疾病見于原發(fā)癲癇、腦占位性病變等。（2）顱外疾病見于窒息、缺血缺氧性腦病、心肺腎疾病、中毒等。二、病理生理（1）嬰幼兒發(fā)生驚厥是因?yàn)榇竽X發(fā)育尚未成熟。當(dāng)某種刺激因素作用于神經(jīng)系統(tǒng)時，因大腦發(fā)育尚未成熟而使神經(jīng)細(xì)胞過度興奮，發(fā)生過度的反復(fù)放點(diǎn)現(xiàn)象，這種興奮性沖動易于泛化，從而產(chǎn)生驚厥。（2）血中鈣離子濃度降低或細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載時，視神經(jīng)與肌膜對鈉離子通透性增高產(chǎn)生癲癇樣放電而導(dǎo)致驚厥發(fā)作。（3）腦神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙可引起神經(jīng)元功能紊亂，使神經(jīng)元破壞變性，通透性增高產(chǎn)生癲癇樣放電而導(dǎo)致驚厥發(fā)作。（4）血清鈉增高時，易導(dǎo)致驚厥。三、臨床表現(xiàn)（1）驚厥驚厥的典型表現(xiàn)為突然起病、意識喪失、頭向后仰、眼球固定上翻或斜視、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、面部或四肢肌肉呈陣攣或強(qiáng)直性抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、呼吸不整、面色青紫、大小便失禁。(2)危重型驚厥驚厥持續(xù)30min以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)為危重型驚厥。驚厥時間過長可引起高熱、缺氧性腦損害、腦水腫甚至腦疝。(3)高熱驚厥高熱驚厥常見于6個月至4歲小兒，驚厥多在發(fā)熱早期發(fā)生，持續(xù)時間短暫，發(fā)作后意識恢復(fù)快，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。四、護(hù)理常規(guī)(1)體位患兒立即取平臥位。(2)控制驚厥按醫(yī)囑迅速使用止痙藥物，常用的止痙藥物有地西泮、苯巴比妥、水合氯醛、苯妥英鈉、冬眠合劑等。具體用量、用法如下。注射地西泮，每次0.3-0.5mg/kg，體重輕的嬰兒1次劑量不超過5mg,