加強(qiáng)CVA管理積極確診積極治療

加強(qiáng)CVA管理積極確診積極治療內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的臨床管理內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的臨床管理CVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性定義主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈;夜間咳嗽為其重要特征;感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2021;7(5):453-4562021中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志(電子版).2021;5(1):11-14對(duì)295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調(diào)查問卷方式進(jìn)行的調(diào)查。臨床中，碰到一個(gè)慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽時(shí)間超過8周,以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X線胸片無明顯病變者。周新.慢性咳嗽的定義病因與診斷程序.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2006;26(1):5-62021年中日友好醫(yī)院調(diào)查：

不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%為CVA22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）劉國(guó)梁,林江濤.不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;32(6):422-425入選2005年10月-2021年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例（年齡≥14歲），共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽時(shí)間≥8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡≥14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無急性呼吸道感染2021年全國(guó)多中心慢性咳嗽病因調(diào)查：

慢性咳嗽病人中，32.6%為CVA前瞻性、多中心研究，中國(guó)8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2021年3月-2021年2月12個(gè)月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學(xué)證據(jù)；(3)受試者為調(diào)查區(qū)域當(dāng)?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個(gè)月。KefangLai,RuchongChen,JiangtaoLin,etal.CHEST2021;143(3):613–620小結(jié)1：CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽，夜間為重1慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量2約1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致3,4中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2021;7(5):453-456李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志(電子版).2021;5(1):11-14劉國(guó)梁,林江濤.不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;32(6):422-425KefangLai,RuchongChen,JiangtaoLin,etal.CHEST2021;143(3):613–620內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的臨床管理慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.2021;7(5):453-456Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,AMoriceandcommitteemembers.2006美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南推薦：一旦確診CVA，即開始標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A2021中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南

明確推薦使用布地奈德/福莫特羅治療CVA全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.EurRespirJ2002;19(1):182-191隨機(jī)、雙盲、平行組研究，入選104例年齡≥12歲的急性哮喘需要按需藥物治療的患者，隨機(jī)給予布地奈德/福莫特羅或沙丁胺醇100μg吸入，隨訪3小時(shí)。歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南200472021中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南

明確推薦使用布地奈德/福莫特羅治療CVA低劑量ICS+LTRA（或+茶堿）5μg早晚各1次吸人，對(duì)照組40例，給予布地奈德0.CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？治療CVA的治療原則與典型哮喘相似5,6,7,8指南中國(guó)咳嗽指南2021年5權(quán)威指南推薦，

CVA的治療原則與典型哮喘相似Niimi,etA,etal.EurRespirJ,1998;11:1064–1069YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155中華醫(yī)學(xué)會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32:407-413TheJapaneseRespiratorySociety.Respirology.2006;(Suppl.4):S160–S174A.H.Moriceandcommitteemembers.EurRespirJ.2004;24:481–492DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S病理基礎(chǔ)CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥1,2,3及氣道高反應(yīng)性4的病理特征日本咳嗽指南2006年6歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南20047ACCPCVA指南2006年8典型哮喘的治療：

ICS+LABA為中重度哮喘的首選控制藥物GINA2021revised.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS+福莫特羅**STEP4STEP5STEP3低劑量ICS+LABA中等/高劑量ICS+LABA**在中國(guó)不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠姰a(chǎn)品說明書。CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？ICSICS+LABA？入選80例CVA患者，治療組40例，給予布地奈德／福莫特羅干粉(信必可都保)160/4.——咳嗽的診斷與治療指南（2021版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.布地奈德+福莫特羅快速控制CVA患者的咳嗽癥狀和改善肺功能9治療后咳嗽癥狀明顯減輕時(shí)間和咳嗽癥狀消失時(shí)間變化CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？治療后咳嗽癥狀明顯減輕時(shí)間和咳嗽癥狀消失時(shí)間變化CVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療

較單用布地奈德進(jìn)一步改善肺功能2021;7(5):453-456(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學(xué)證據(jù)；2021;7(5):453-456Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A臨床應(yīng)強(qiáng)化初始控制治療以盡快確診，成功治療CVA9,105μg早晚各1次吸人，對(duì)照組40例，給予布地奈德0.DicpinigaitisPV.首先，從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物CVA與典型哮喘相比：癥狀不典型，難以確診CVA的癥狀1典型哮喘的癥狀2慢性咳嗽是唯一癥狀喘息氣促胸悶咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2021;7(5):453-456GINA2021revisedDeDiegolA,etal.CVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽(5)近8周內(nèi)無急性呼吸道感染EurRespirJ2002;19(1):182-1912006美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南推薦：一旦確診CVA，即開始標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療中華結(jié)核和呼吸雜志.劉春濤，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2007年9月第6卷第5期第329-331頁全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32:407-413CHEST2021;143(3):613–620全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.治療前和治療3個(gè)月后的肺功能的變化（包括FEV1、PEF、PC20）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.約1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致3,42021中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南強(qiáng)調(diào)：

當(dāng)病因診斷困難時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可作為替代措施病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對(duì)基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者難于實(shí)施。因此，當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2021;7(5):453-456低劑量ICS/LABA2006;26(1):5-62021中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南強(qiáng)調(diào)：

當(dāng)病因診斷困難時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可作為替代措施治療后咳嗽癥狀明顯減輕時(shí)間和咳嗽癥狀消失時(shí)間變化臨床應(yīng)強(qiáng)化初始控制治療以盡快確診，成功治療CVA9,10劉春濤，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2007年9月第6卷第5期第329-331頁歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南20047不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析.5μg早晚各1次吸人，對(duì)照組40例，給予布地奈德0.2021年中日友好醫(yī)院調(diào)查：

不明原因慢性咳嗽病人中，33.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32:407-413其次，從成功治療CVA的角度看，

同樣需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物臨床應(yīng)強(qiáng)化初始控制治療以盡快確診，成功治療CVA9,10DeDiegolA,etal.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.ACCP指南強(qiáng)調(diào)：

只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后才能確診CVA可疑CVA但體格檢查和肺活量測(cè)定無法確診者，應(yīng)進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)以確診哮喘。但是，只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后，才能確診CVA。如果無法進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；對(duì)激素治療有反應(yīng)不能除外非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。A類推薦DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物其次，從成功治療CVA的角度看，

同樣需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物一旦確診即應(yīng)開始標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療，即吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（A類推薦）2006美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南推薦：一旦確診CVA，即開始標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79SPatientswithcoughduetoasthmashouldinitiallybetreatedwithastandardantiasthmaticregimenofinhaledbronchodilatorsandinhaledcorticosteroids.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A2021中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南

明確推薦使用布地奈德/福莫特羅治療CVACVA的治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周。——咳嗽的診斷與治療指南（2021版）咳嗽的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32:407-413中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2021;7(5):453-456布地奈德+福莫特羅聯(lián)合使用具有協(xié)同作用

2-受體激動(dòng)劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加

2-受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長(zhǎng)期使用

2-受體激動(dòng)劑而產(chǎn)生的受體下調(diào)BarnesPJ,etal.EurRespirJ2002;19(1):182-191信必可?ICS（布地奈德）LABA（福莫特羅）糖皮質(zhì)激素受體抗炎作用√√支氣管擴(kuò)張⊕⊕布地奈德+福莫特羅

快速起效，與沙丁胺醇相似BalanagVM,etal.PulmPhamacolTher2006;19:139-147隨機(jī)、雙盲、平行組研究，入選104例年齡≥12歲的急性哮喘需要按需藥物治療的患者，隨機(jī)給予布地奈德/福莫特羅或沙丁胺醇100μg吸入，隨訪3小時(shí)。于基線、3,15,20,60,90,120和180分鐘測(cè)定FEV1水平CVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療

較單用布地奈德更快改善咳嗽癥狀入選80例CVA患者，治療組40例，給予布地奈德／福莫特羅干粉(信必可都保)160/4.5μg早晚各1次吸人，對(duì)照組40例，給予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，隨訪3個(gè)月。觀察指標(biāo)：1.治療前和治療3個(gè)月后的肺功能的變化（包括FEV1、PEF、PC20）；2.治療后咳嗽癥狀明顯減輕時(shí)間和咳嗽癥狀消失時(shí)間變化咳嗽癥狀減輕和消失時(shí)間P<0.01P<0.01楊艷娟等.臨床薈萃.2021;25(19):1715-1717時(shí)間（天）布地奈德+福莫特羅治療：5.5天咳嗽癥狀減輕，15.5天咳嗽癥狀消失CVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療

較單用布地奈德進(jìn)一步改善肺功能布地奈德+福莫特羅或單用布地奈德治療前后FEV1水平P<0.05FEV1（L）楊艷娟等.臨床薈萃.2021;25(19):1715-1717P<0.05P>0.05P<0.01入選80例CVA患者，治療組40例，給予布地奈德／福莫特羅干粉(信必可都保)160/4.5μg早晚各1次吸人，對(duì)照組40例，給予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，隨訪3個(gè)月。觀察指標(biāo)：1.治療前和治療3個(gè)月后的肺功能的變化（包括FEV1、PEF、PC20）；2.治療后咳嗽癥狀明顯減輕時(shí)間和咳嗽癥狀消失時(shí)間變化小結(jié)2：CVA的臨床管理原則與典型哮喘一致1,2,3,4快速、強(qiáng)效的初始控制藥物對(duì)戰(zhàn)勝CVA意義重大5,6快速、強(qiáng)效初始治療有助于盡早確診CVA4快速、強(qiáng)效初始治療有助于成功控制CVA4ICS+LABA是CVA的“首選”初始控制藥物7，如布地奈德+福莫特羅布地奈德+福莫特羅3分鐘擴(kuò)張支氣管8布地奈德+福莫特羅快速控制CVA患者的咳嗽癥狀和改善肺功能9中華醫(yī)學(xué)會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32:407-413TheJapaneseRespiratorySociety.Respirology.2006;(Suppl.4):S160–S174A.H.Moriceandcommitteemembers.EurRespirJ.2004;24:481–492DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79SBruceG.ImmunolAllergyClinNAm25(2005)107–130劉春