中西醫(yī)結合產(chǎn)褥感染

中西醫(yī)結合產(chǎn)褥感染問題：可能的診斷是什么？造成的原因可能是什么？應與哪些疾病進行鑒別？應如何治療？將怎樣避免？炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，出現(xiàn)全身中毒癥狀，腸粘連，膿腫。感染邪毒：產(chǎn)后血室正開，邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭而發(fā)熱。病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮基層稱為子宮肌炎。（三）急性盆腔結締組織炎、

急性輸卵管炎血虛：素體陰虛，復因產(chǎn)時失血過多，陰血驟虛，陽氣浮散而發(fā)熱。產(chǎn)褥病率：分娩24小時以后的10日內(nèi)口表每日測量4次，體溫有2次達到或超過38℃宮頸分泌物、膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物做涂片鏡檢；正常時寄生在陰道，會陰,尿道口周圍,產(chǎn)褥期可迅速繁殖而發(fā)病,是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌.由被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等均可造成感染。厭氧性細菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈及陰道靜脈，促成凝血。（六）膿毒血癥及敗血癥輔助檢查：彩超多普勒檢查可協(xié)助診斷消化球菌消化鏈球菌（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎由被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等均可造成感染。產(chǎn)褥感染學習要求

掌握：產(chǎn)褥感染的的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、辨證論治、西醫(yī)治療。熟悉：中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因一、定義產(chǎn)褥感染:是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受到病原體感染，引起局部和全身的炎性變化。發(fā)病率為6%。產(chǎn)褥病率：分娩24小時以后的10日內(nèi)口表每日測量4次，體溫有2次達到或超過38℃產(chǎn)褥病率的大部分原因是產(chǎn)褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染

中醫(yī)病因病機

感染邪毒：產(chǎn)后血室正開，邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭而發(fā)熱。

外感：產(chǎn)后百脈空虛，衛(wèi)陽不固，風寒之邪，襲表犯肺，營衛(wèi)不和而發(fā)熱。

血瘀：若惡露排出不暢，淤血停滯，阻礙氣機，營衛(wèi)閉阻而發(fā)熱。

血虛：素體陰虛，復因產(chǎn)時失血過多，陰血驟虛，陽氣浮散而發(fā)熱。二、病因誘因：

1.分娩降低或破壞生殖道的防御功能和自凈作用，增加病原體侵入生殖道的機會2.產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、孕期貧血、胎膜早破、產(chǎn)科手術操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血過多等。病原體種類：以厭氧菌為主需氧性鏈球菌、厭氧性鏈球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、厭氧類桿菌感染途徑內(nèi)源性感染（更重要）：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體當機體抵抗力降低時可致病。外源性感染：由被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等均可造成感染。致病菌需氧性鏈球菌:β-溶血性鏈球菌中B族鏈球菌是外源性感染的主要致病菌，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶,致病力強,播散快.可引起重癥感染，體溫超過380C、寒戰(zhàn)、心率加快,腹脹,子宮縮復不良,宮旁壓動痛,菌血癥.β—溶血性鏈球菌β—溶血性鏈球菌致病菌

大腸桿菌屬:是外源性感染的主要菌種,大腸桿菌和相關的革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素,可引起菌血癥和感染性休克.正常時寄生在陰道，會陰,尿道口周圍,產(chǎn)褥期可迅速繁殖而發(fā)病,是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌.大腸桿菌葡萄球菌:金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,多為外源性感染,引起傷口化膿；表皮葡萄球菌,引起感染輕,存在陰道菌叢內(nèi),對青霉素可產(chǎn)生耐藥.厭氧性鏈球菌:消化鏈球菌和消化球菌多存在正常陰道中,常與大腸桿菌混合感染,產(chǎn)生臭味.

消化球菌消化鏈球菌厭氧類桿菌:包括脆弱類桿菌,產(chǎn)色素類桿菌等.此菌有加速血液凝固的特點,可引起感染臨近部位血栓性靜脈炎

產(chǎn)色素類桿菌脆弱類桿菌三、臨床表現(xiàn)

發(fā)熱腹痛惡露異常其他病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。癥狀：高熱寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，出現(xiàn)全身中毒癥狀，腸粘連，膿腫。（六）膿毒血癥及敗血癥病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮基層稱為子宮肌炎。掌握：產(chǎn)褥感染的的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、辨證論治、西醫(yī)治療。分娩時由于會陰部損傷或手術產(chǎn)而招致感染，表現(xiàn)為局部癥狀。持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、溶血、黃疸、血紅蛋白尿、腎衰、心衰、氣性壞疽。（六）膿毒血癥及敗血癥病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮基層稱為子宮肌炎。（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎熟悉：中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因正常時寄生在陰道，會陰,尿道口周圍,產(chǎn)褥期可迅速繁殖而發(fā)病,是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌.煩躁口渴，尿少而赤，舌紅，苔黃厚而干，脈弦數(shù)。（一）急性外陰、陰道、宮頸炎

外陰：局部灼熱、疼痛、下墜。局部傷口紅腫、發(fā)硬、裂開，膿液流出。

陰道：裂傷及挫傷表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多。

宮頸：裂傷感染向深部蔓延達宮旁組織，引起盆腔結締組織炎。（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮基層稱為子宮肌炎。

表現(xiàn)為發(fā)熱、惡露多有臭味、下腹痛及壓痛、白細胞增高。（三）急性盆腔結締組織炎、

急性輸卵管炎

病原體經(jīng)宮旁淋巴和血行達宮旁組織，形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、下腹痛，甚至“冰凍骨盆”。淋菌感染形成膿腫后，高熱不退。（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎癥狀：高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重、排尿困難。體征：下腹部有壓痛、反跳痛。炎癥發(fā)展盆腔腹膜炎彌漫性腹膜炎（五）血栓靜脈炎厭氧性細菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈及陰道靜脈，促成凝血。癥狀：寒戰(zhàn)高熱反復發(fā)作，產(chǎn)后1～2周多見。局部檢查部易與盆腔結締組織炎鑒別。下肢血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱、下肢持續(xù)性疼痛。體征：局部靜脈壓痛，“股白腫”輔助檢查：彩超多普勒檢查可協(xié)助診斷急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎需氧性鏈球菌:β-溶血性鏈球菌中B族鏈球菌是外源性感染的主要致病菌，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶,致病力強,播散快.病變常為單側(cè)性，患者多于產(chǎn)后1～2周淋菌感染形成膿腫后，高熱不退。表現(xiàn)為發(fā)熱、惡露多有臭味、下腹痛及壓痛、白細胞增高。（三）急性盆腔結締組織炎、

急性輸卵管炎需氧性鏈球菌:β-溶血性鏈球菌中B族鏈球菌是外源性感染的主要致病菌，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶,致病力強,播散快.內(nèi)源性感染（更重要）：感染邪毒：產(chǎn)后血室正開，邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭而發(fā)熱。造成的原因可能是什么？掌握：產(chǎn)褥感染的的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、辨證論治、西醫(yī)治療。熟悉：中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎輔助檢查：彩超多普勒檢查可協(xié)助診斷可引起重癥感染，體溫超過380C、寒戰(zhàn)、心率加快,腹脹,子宮縮復不良,宮旁壓動痛,菌血癥.股白腫（六）膿毒血癥及敗血癥膿毒血癥：感染血栓脫落入血循環(huán)敗血癥：大量細菌入血循環(huán)并繁殖癥狀：

高熱寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命輔助檢查：血細菌培養(yǎng)需氧性鏈球菌:β-溶血性鏈球菌中B族鏈球菌是外源性感染的主要致病菌，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶,致病力強,播散快.由被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等均可造成感染。大黃9g，牡丹皮15g，桃仁15g，芒硝6g（后下，化服），冬瓜仁15g，敗醬草15g，紅藤15g，薏苡仁15g，益母草18g產(chǎn)色素類桿菌脆弱類桿菌治法：清營解毒，涼血養(yǎng)陰。（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎證候特點：產(chǎn)后發(fā)熱惡寒，連續(xù)兩天至38℃以上，腹痛拒按，惡露或多或少，色暗紫，氣臭穢；輔助檢查：彩超多普勒檢查可協(xié)助診斷可引起重癥感染，體溫超過380C、寒戰(zhàn)、心率加快,腹脹,子宮縮復不良,宮旁壓動痛,菌血癥.炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，出現(xiàn)全身中毒癥狀，腸粘連，膿腫。需氧性鏈球菌、厭氧性鏈球菌、大腸桿菌、消化球菌消化鏈球菌方藥：大黃牡丹皮湯加減。淋菌感染形成膿腫后，高熱不退。病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮基層稱為子宮肌炎。感染過程急性外陰、陰道、宮頸炎

分娩時由于會陰部損傷或手術產(chǎn)而招致感染，表現(xiàn)為局部癥狀。若向深部蔓延，可引起盆腔結締組織炎。急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。

急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎

病原體沿子宮旁淋巴或血行達宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應而形成炎性包塊，“冰凍骨盆”。急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，出現(xiàn)全身中毒癥狀，腸粘連，膿腫。血栓性靜脈炎厭氧菌是常見的致病菌病變常為單側(cè)性，患者多于產(chǎn)后1～2周下肢持續(xù)性疼痛，出現(xiàn)“股白腫”。彩色超聲多普勒可協(xié)助診斷。膿毒血癥及敗血癥

持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、溶血、黃疸、血紅蛋白尿、腎衰、心衰、氣性壞疽。

四、診斷病史及分娩經(jīng)過:產(chǎn)后發(fā)熱首先考慮產(chǎn)褥感染全身及局部檢查:

確定病變部位，婦檢、B超、CT、MRI。檢測血清C-反應蛋白>8mg/L，有助于早期診斷感染。實驗室檢查:確定病原體1.宮頸分泌物、膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物做涂片鏡檢；厭氧性細菌培養(yǎng)五、鑒別診斷上呼吸道感染急性乳腺炎泌尿系感染產(chǎn)褥中暑中醫(yī)辨證論治

感染邪毒，瘀熱互結證候特點：產(chǎn)后發(fā)熱惡寒，連續(xù)兩天至38℃以上，腹痛拒按，惡露或多或少，色暗紫，氣臭穢；煩躁口渴，尿少而赤，大便秘結，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血化瘀。方藥：解毒活血湯加減。連翹15g，葛根15g，柴胡12g，枳殼12g，當歸15g，赤芍15g，生地黃12g，紅花10g，桃仁15g，甘草6g，金銀花10g，黃芩10g。

中醫(yī)辨證論治熱結陽明證候特點：產(chǎn)后發(fā)熱不退，腹痛拒按，大便不通，惡露不暢，氣臭穢；煩躁口渴，尿少而赤，舌紅，苔黃厚而干，脈弦數(shù)。治法：清熱逐瘀通腑。方藥：大黃牡丹皮湯加減。大黃9g，牡丹皮15g，桃仁15g，芒硝6g（后下，化服），冬瓜仁15g，敗醬草15g，紅藤15g，薏苡仁15g，益母草18g中醫(yī)辨證論治熱在氣分，灼傷津液證候特點：高熱不退，煩渴汗出，尿少色黃，舌紅，苔黃厚而干，脈細數(shù)。治法：清熱透邪，生津止渴。方藥：五味消毒飲合失笑散加生石膏20g，天花粉20g，石斛12g，沙參15g。

中醫(yī)辨證論治熱入營血證候特點：高熱持續(xù)，心煩汗出，皮膚斑疹，舌紅絳，苔黃燥，脈沉細數(shù)。治法：清