醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理專業(yè)課件

產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理1精選ppt課件最新產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出24小時(shí)內(nèi)出血量≥1000ml。難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑，持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)，介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。2精選ppt課件最新產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙3精選ppt課件最新

產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素原因或病因?qū)?yīng)的高危因素

子宮收縮乏力全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體內(nèi)翻胎盤因素胎盤異常胎盤、胎膜殘留凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病產(chǎn)科DIC

產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)

多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史

遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期4精選ppt課件最新常用的估計(jì)出血量的方法有：稱重法或容積法；監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mmHg)，血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400~500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150ml/min;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。5精選ppt課件最新休克指數(shù)與估計(jì)出血量休克指數(shù)

估計(jì)出血量(ml)

占總血容量的百分比(%)

<0.9

＜500＜201.01000201.51500302.0≥2500≥506精選ppt課件最新產(chǎn)后出血的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦（I級(jí)證據(jù)）。

7精選ppt課件最新產(chǎn)后出血的處理一般處理在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。8精選ppt課件最新針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理

病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。

9精選ppt課件最新（一）子宮收縮乏力的處理

1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2.應(yīng)用宮縮劑：

(1)縮宮素

(2)卡貝縮宮素

(3)卡前列素氨丁三醇

(4)米索前列醇：

(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓以及麥角新堿等。3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~2.00g。10精選ppt課件最新4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。

(1)宮腔填塞術(shù)：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。水囊或紗條放置24~48h后取出，注意預(yù)防感染。

(2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。

(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。

(4)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。

(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。11精選ppt課件最新1：雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；3：雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎圖1子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖12精選ppt課件最新（二）產(chǎn)道損傷的處理

充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24~48h后取出）。1.

子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。2.

子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。13精選ppt課件最新（三）胎盤因素的處理

胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1.胎盤滯留伴出血：對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2.胎盤殘留：對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。3.胎盤植入：胎盤植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。4.兇險(xiǎn)性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。

14精選ppt課件最新（四）凝血功能障礙的處理

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。1.血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×l09/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15ml/kg。3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15U/kg。4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）?？傊?，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。

15精選ppt課件最新產(chǎn)后出血的輸血治療

成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時(shí)、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關(guān)不良后果。1.紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。每個(gè)單位紅細(xì)胞懸液是從200ml全血中提取的，每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平>80g/L。2.凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。16精選ppt課件最新3．止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇(hemostaticresuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過2000ml．膠體液不超過1500ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(MTP)，按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFⅦa。17精選ppt課件最新產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案。產(chǎn)后2h出血量達(dá)到400ml且出血尚未控制者為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血，同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療，同時(shí)應(yīng)抗休克治療，并求助麻醉科、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶