社會醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核標(biāo)準(zhǔn)2-5-16

項目分值基礎(chǔ)管理15自查報告內(nèi)容不全面，不客觀，不屬實，每項扣0.2分；提報不及時2部門人員①100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門及專職人員的，扣1分；②其他醫(yī)療機構(gòu)未配備專(兼)職醫(yī)保管理人員的，扣13未按醫(yī)保協(xié)議管理要求建立醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、網(wǎng)絡(luò)安全制度等，每項扣1分。4日常醫(yī)療機構(gòu)一般信息發(fā)生變更，未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，每次扣0.55政策培訓(xùn)日常①未按要求參加醫(yī)保相關(guān)培訓(xùn)及會議的，每次扣0.每季度開展內(nèi)部培訓(xùn)的或醫(yī)保服務(wù)人員不熟悉的，每次扣0.5分。6醫(yī)保工作日常未按要求落實各項醫(yī)保規(guī)定，玫策的，每次扣0.5分。7編碼維護日常①按月統(tǒng)計的費用明細表藥品代碼、醫(yī)用耗材代碼非標(biāo)率高于1%每月每項扣0.5分；②其他編碼(包括病種，定點、手術(shù)操作代碼)非標(biāo)率高于標(biāo)準(zhǔn)的，每月每項扣0.25分。8內(nèi)部績效日常存在將DRG付費盈虧結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績效直接掛鉤扣2分.9窗口設(shè)置未按要求根據(jù)服務(wù)類型設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口的，每項扣0.5分，①未按規(guī)定使用統(tǒng)一規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識的，扣0掛、使用非制式涉及醫(yī)保內(nèi)容牌照的，扣1分.①未建立醫(yī)保公開例度，公布醫(yī)保改策、就醫(yī)及醫(yī)②未公示醫(yī)療服務(wù)項目，藥品及收費價格的，每項扣新信息的，每次扣0.5分。日常①根據(jù)滿意度調(diào)查結(jié)果，參保人對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量滿意度低于80%的每低1%扣0.5分①因參保人對醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)生投訴并經(jīng)查實的，每藥品耗材管理集采藥品、日常依據(jù)藥品和醫(yī)用耗材全流程管理考核辦法進行打分.無正當(dāng)理由，采購高價非中選產(chǎn)品數(shù)量超中選產(chǎn)品，問題嚴(yán)重的，扣10分.日常違反藥品、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)價格政策的，每次扣1項分值日常①來及時，準(zhǔn)確上傳藥品進銷存數(shù)據(jù)，根據(jù)進銷存扣0.5分；②藥品價格查詢基礎(chǔ)信息錯誤，的，每次扣1分.國談藥品配備使用日常①未達到國談藥品最少配各數(shù)是要求，每少1種藥②院內(nèi)結(jié)算國談藥品費用占醫(yī)院開具國談藥品處方結(jié)算費用+藥店結(jié)算費用),未達到最低比例要求的，每少1個百分點扣0.1分。①米對外公示談判藥品配備名單扣0.5分，④因國淡藥品配條使用發(fā)生投訴并經(jīng)查實的，每次扣0.5分診療服務(wù)3每日收治住院息者不超過審批床位數(shù).按照超審門論慢病日營①為不符合條件的參保人辦理門診慢特病認(rèn)②未按規(guī)定上傳門診慢特病及審批材料的，違規(guī)率每1個百分點扣0.5分.①未按規(guī)定開展門診設(shè)特病自查自糾工作的，每次扣0.5分④紙質(zhì)檔米材料保存不完善管理不規(guī)范的，違規(guī)率每1個百分點扣意外傷害日常②未按規(guī)定上傳意外傷害信息及審批材料的，違規(guī)率每1個百分點扣0.5分，③未按規(guī)定開展意外傷害自查自糾工作的，每次扣0.5分④紙質(zhì)檔案材料保存不完善管理不規(guī)范的，違規(guī)率每1個百分點扣0.5分。醫(yī)保醫(yī)師①醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)人數(shù)超過本機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)2%的，每1個百分點扣1分.醫(yī)療規(guī)范日常①費用審核無違規(guī)費用的不扣分，有違規(guī)費用的，率從低到高進行排名，1-4名的扣0.2分，以此類推每增加4個名次，加擔(dān)0.2分，最高扣4分，②拍審住院病例，醫(yī)保結(jié)算清單填報準(zhǔn)確率低于90%扣0.1分，最高扣4分，③其他違反醫(yī)療行為規(guī)范或醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定的，每項扣1分.績效指標(biāo)住院聯(lián)網(wǎng)3①三日內(nèi)聯(lián)網(wǎng)率低于95%的，每降低1%扣0.05分②省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率低于95%的，每降低1%多扣1.5分。醫(yī)保結(jié)算清3①住院結(jié)算清單上傳及時率不低于98%(含)的得降低一個百分點扣0.2分，最高扣1分②清單質(zhì)控通過率不低于99%的得1分；低于的，每降低一個百分點0.2分，最高扣1分。③清單入組率不低于97%的得1分，低于每降低一個百分點扣0.2分，最高扣1分，3同級別醫(yī)院從高到低依次平均劃分為三個區(qū)間，第一區(qū)間不扣分；第次均費用3同級別從低到高依次平均劃分為三個區(qū)間，第一區(qū)問不扣分；第二區(qū)短期①本機構(gòu)短期內(nèi)再入院率(腫瘤等特殊病組除外)中位數(shù)的得7分；超過的，每超過0.1個百分點扣0.5分，最高扣7②跨院短期再入院率(按轉(zhuǎn)出醫(yī)院考核，腫瘤等特殊過同級別醫(yī)院中位數(shù)的得3分；超過的，每超過0.分，最高扣3分，2住院人次人頭比(肼瘤等特殊病組除外)未超過同的不扣分；超過的，與上年度比，每超過0.1扣0.2分，最高扣2總費用3住院醫(yī)保統(tǒng)等金按項目發(fā)生額增長率未低于同級醫(yī)院平均增長率中位數(shù)的不扣分，低于的，每低1個百分點扣0.2分，最高扣3分。門診統(tǒng)籌次人均費用3門診統(tǒng)籌次人均(按日計算)費用增長率未超過同級別醫(yī)院增長率中位數(shù)的不扣分；超過的，與本醫(yī)療機構(gòu)上年度比的不扣分，增長的，每增長1個百分點扣0.2分，最高扣3分門診慢病月人均費用3門診慢病月人均費用增長率與同級別醫(yī)院相比，未超過同級別增長率中位數(shù)的不扣分，超過的，每超過1個百分點扣0.2分，最高扣3分。2信息系統(tǒng)日常①因連接互聯(lián)網(wǎng)、安裝未知來源軟件，或未及時更網(wǎng)計算機的安全管理風(fēng)險的，每次扣0.5分.③未配合醫(yī)保部門及時處置網(wǎng)絡(luò)信息問題的，每次扣0.5分.④無專職人員或團隊保障與醫(yī)?；ヂ?lián)設(shè)備的日常運行安全事件的，每次扣1分.應(yīng)用①未按規(guī)定進行系統(tǒng)接口改造導(dǎo)政無法與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接的②因院端系統(tǒng)或操作原因出現(xiàn)錯誤，并經(jīng)中心系統(tǒng)的，每5例扣0.5分，最高扣3分。①住院電子病歷上傳率未達到100%,每低1%扣0.1分；門診慢病，門診統(tǒng)籌電子病歷上傳率未達到100%,每低1%扣0.1分，最高扣1.5分，①未完成醫(yī)保診間支付對接的，扣1分；②沒有正式結(jié)算數(shù)據(jù)的，扣1分①未按規(guī)定時間完成醫(yī)保智能監(jiān)控對接的，扣1分；②未按規(guī)定使用事前監(jiān)控系統(tǒng)的，扣2分.電子處方①未完成電子處方對接的，扣1分；②沒有正式分。醫(yī)保移動①年度內(nèi)沒有正式結(jié)算數(shù)據(jù)的，扣1分：②連續(xù)3醫(yī)保碼①醫(yī)保碼全流程應(yīng)用月未達標(biāo)的，每月扣0.3分；②醫(yī)保碼支付率月未達標(biāo)的，每月扣0.4分，對務(wù)管理5日常未及時交回預(yù)付醫(yī)保資金的，每項扣1分。日常超指標(biāo)扣款和違規(guī)扣款未及時清理，2018年之前(含掛賬的扣1分，2019-2020年扣款掛米的每年扣0.5分，年扣款掛賬的每年扣1分。序號重點工作加分5日常提供違法違規(guī)違約線素和證據(jù)并經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定查分，最高加1分。醫(yī)保工作站點日常承擔(dān)醫(yī)保工作站任務(wù)且按照醫(yī)保工作站成任務(wù)的，加0.5分。日常積極配合開展門診統(tǒng)籌藥店就醫(yī)購藥結(jié)算并按要實際處方流轉(zhuǎn)并結(jié)算的，加0.5分.日常承拒醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)先行先試系統(tǒng)測試工作的，每項加0.1分，最高加醫(yī)保宣傳日常通過醫(yī)療機肉造信公眾號等媒介正面宣傳、解讀加0.1分，醫(yī)保信息或經(jīng)驗材料被國家或省醫(yī)保部門采用的，分別每日常開屬新生兒醫(yī)保改策宣