核安全工程師-核安全案例分析核技術(shù)應(yīng)用案例

核安全工程師-核安全案例分析核技術(shù)應(yīng)用案例

［問(wèn)答題］L137cs源跌落破損污染事件

背景材料：60年代初，某研究院的劑量?jī)x表刻度人員在辦公樓的地下室進(jìn)行

60co和137cs源的活度對(duì)比試驗(yàn)（此時(shí)劑量?jī)x表刻度室尚未建

成），在做完60co源的試驗(yàn)后，開(kāi)始用137cs源進(jìn)行試驗(yàn)。

由于對(duì)137cs源的物理狀態(tài)不清楚，更沒(méi)有進(jìn)行冷試驗(yàn)，所以試驗(yàn)條件準(zhǔn)備是

不充分的。在調(diào)整137cs源到刻度儀器的距離時(shí)，因?yàn)?37cs源的幾何尺寸與

支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃動(dòng)，導(dǎo)致137cs源從支架上跌落，

其玻璃密封瓶被打破。

137cs源的泄漏造成了地面、試驗(yàn)工具和工作人員的鞋子污染，試驗(yàn)人員的走動(dòng)

又?jǐn)U大了污染范圍。

事件發(fā)生后，當(dāng)即封閉了地下室大門，并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設(shè)鉛

屏蔽層等去污和防護(hù)措施。

經(jīng)查對(duì)源說(shuō)明書(shū)，137Cs源是玻璃瓶封裝的CsNOz液體源，出廠時(shí)的源活度為

1.85X108Bq,試驗(yàn)時(shí)源活度約為L(zhǎng)76X108Bq,約有L48X108Bq的CsN活液

體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上。

問(wèn)題：

<1>.從事劑量?jī)x表刻度工作應(yīng)具備哪些必要條件？

<2>.當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該采取哪些措施？

正確答案：<1>.（1）有專用的劑量?jī)x表刻度室；

（2）有安全操作規(guī)程；

（3）工作人員熟悉刻度源的性能指標(biāo)和物理狀態(tài)；

（4）進(jìn)行必要的冷試臉；

（5）制定事故應(yīng)急預(yù)案。

<2>.當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，迅速報(bào)有關(guān)行政

主管部門，確定污染范圍和污染程度，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入污染區(qū)，進(jìn)行污染處

理，處理中產(chǎn)生的放射性廢物按規(guī)定進(jìn)行處置。

［問(wèn)答題］2.226Ra源破裂后造成的大面積a污染事件

背景材料：60年代初，某研究院工作人員在既沒(méi)有通知安防部門，也沒(méi)有采取

任何防護(hù)措施的情況下，徒手將長(zhǎng)期私自存放在其330辦公室的若干個(gè)放射源

包裝打開(kāi)，將3個(gè)226Ra源轉(zhuǎn)移到鉛罐內(nèi)。

3日后，在安防部門進(jìn)行普查時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人辦公室的地面、室內(nèi)用品和用具、

門口走廊地面及當(dāng)事人和其他在場(chǎng)人員均有不同程度的a放射性污染。

同時(shí)由于人員的走動(dòng)，污染還被擴(kuò)散到了其它戾間。

事件后封閉了330辦公室及其走廊以防止污染擴(kuò)大，將源密封后轉(zhuǎn)移到安全地

方貯存以切斷污染源，成立了事故處理小組負(fù)責(zé)污染測(cè)量、去污等事宜。

事件后的測(cè)量表明，在330辦公室門窗打開(kāi)，房間自然通風(fēng)的條件下，放射性

氣溶膠的總a濃度為2.IBq/nA總8濃度為3.IBq/m3；當(dāng)事人手部a污染最高

可達(dá)1.7X102Bq/cm2；

2

整個(gè)事件的放射性污染總量約3.7X107Bq,面積達(dá)100mo

問(wèn)題：

<1>.如何安全貯存、保管和使用放射源？

<2〉.放射源轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？

<3>.發(fā)生a放射性污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？

正確答案：<1>.(1)要有專用的放射源貯存庫(kù)，并實(shí)行雙人雙鎖制度；放

射源由專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一管理。

(2)制定放射源貯存、保管和使用的規(guī)章制度，實(shí)行放射源使用、退還登記制

度，不得私自存放放射源。

(3)建立放射源臺(tái)帳，定期清查，作到帳物相符。

<2>.(1)操作前，檢查放射源包裝的密封性能，確認(rèn)包裝的密封性能良好后，

才能進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

(2)在密封室內(nèi)(手套箱、通風(fēng)柜或熱室等)進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移。

(3)采取必要的輻射防護(hù)措施，盡量縮短操作時(shí)間，減少人員的受照劑量。

(4)放射源轉(zhuǎn)移完成后，對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行表面污染監(jiān)測(cè)。

<3>.(1)確定污染范圍和污染程度，禁止人員進(jìn)入污染區(qū)。

(2)將放射源進(jìn)行密封處理后轉(zhuǎn)移到安全地點(diǎn)貯存，以切斷污染源。

(3)在專業(yè)人員和有關(guān)行政主管部門指導(dǎo)下進(jìn)行污染測(cè)量、去污和放射性廢物

處置。

(4)對(duì)能產(chǎn)生放射性氣體的放射源(如226Ra源)，將污染房間封閉，防止污

染擴(kuò)散。

［問(wèn)答題］3.河南省杞縣某輻照裝置卡源事件

事件經(jīng)過(guò)與處理

地點(diǎn)：河南省杞縣某輻照廠

裝置：靜態(tài)堆碼式輻照裝置1座，建于1997年，設(shè)計(jì)30萬(wàn)居里，實(shí)際14萬(wàn)居

里。

經(jīng)過(guò)：2009年6月7日無(wú)視華北站限期整改，繼續(xù)輻照貨物。因堆放過(guò)高，發(fā)

生大面積倒塌，發(fā)生了卡源故障。

6月14日，輻照室內(nèi)的狼椒粉由于放射源的長(zhǎng)時(shí)間照射，發(fā)生冒煙自燃。在消

防及環(huán)保部門采取灌注水等措施后，引燃物于當(dāng)晚24時(shí)得到控制。

7月17日，由于謠傳鉆-60將于15：00爆炸，當(dāng)?shù)匾恍┤罕娨蛉狈椛浒踩?/p>

識(shí)、聽(tīng)信謠傳而恐慌外逃。

事件后果

此次卡源事件具有“非事故級(jí)別、次生后果大、輿論影響廣、歷經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)等特

點(diǎn)。

事件本身沒(méi)有發(fā)生放射性泄露、沒(méi)有發(fā)生放射性環(huán)境污染、沒(méi)有人員超劑量限

值照射、更沒(méi)有人員因輻射受到健康傷害。

該輻照企業(yè)關(guān)停。

正確答案：事件原因分析

事件的直接原因：

①無(wú)視整改要求，不顧安全隱患，突擊進(jìn)行輻照加工。

②業(yè)主單位缺乏安全意識(shí)，違規(guī)操作，碼放貨物過(guò)高，應(yīng)急準(zhǔn)備不足。

③卡源事件演變導(dǎo)致為一個(gè)公眾恐慌事件，直接原因是由于一些網(wǎng)絡(luò)謠言和不

實(shí)信息的傳播。

事件的根本原因：

①該輻照裝置裝置設(shè)計(jì)、建造不規(guī)范。設(shè)備老化，檢修更新不及時(shí)。

②企業(yè)管理人員安全知識(shí)匱乏，安全觀念淡漠；缺乏專業(yè)技術(shù)人員，卡源故障

發(fā)生后，業(yè)主單位束手無(wú)策。

③公眾核與輻射知識(shí)匱乏；相關(guān)部門沒(méi)有針對(duì)網(wǎng)絡(luò)謠言和媒體的不科學(xué)言論進(jìn)

行及時(shí)的關(guān)注和引導(dǎo)。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

輻照裝置卡源事件本身屬于純技術(shù)問(wèn)題，算不上輻射事故。卻最終引發(fā)了社會(huì)

問(wèn)題。

①核與輻射安全問(wèn)題具有高度的社會(huì)敏感性。

②部分輻照裝置在其固有安全性、設(shè)計(jì)建造、運(yùn)營(yíng)管理不到位。

③事件處置的信息公開(kāi)；科普知識(shí)宣傳、輿情引導(dǎo)等方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)和改

進(jìn)之處。

［問(wèn)答題］4.山東濟(jì)寧某輻照廠人員受超劑量照射死亡事故

2004年10月21日下午5時(shí)30分，山東省濟(jì)寧市XX輻照廠發(fā)生兩名工作人員

受到超劑量照射事故。

事故基本情況

該輻照廠位于濟(jì)寧市，是一私營(yíng)企業(yè)，始建于1994年，為自行建造的靜態(tài)堆碼

式輻照裝置，輻照源為鉆-60,1994年加源7.2萬(wàn)居里，1999年5月又加源4.4

萬(wàn)居里，事故時(shí)活度為3.8萬(wàn)居里。

2004年10月21日下午，由于該輻照裝置的鐵網(wǎng)門安全聯(lián)鎖、降源限位開(kāi)關(guān)、

踏板降源裝置、三道防人員誤入輻照室的光電聯(lián)鎖等六個(gè)安全裝置及拉線開(kāi)關(guān)

全部失靈，放射源未正?；芈涞骄掳踩恢?，2名工作人員未經(jīng)監(jiān)測(cè)進(jìn)入輻照

室工作。待發(fā)現(xiàn)撤出輻照室時(shí)，兩名工作人員前后受照時(shí)間達(dá)10分鐘左右，受

照人員距離放射源約0.8?1.7米，造成兩人受超劑量照射。受照后不久便出現(xiàn)

嘔吐癥狀，受照劑量較大者目前全身紅腫、口干、腹部疼痛、視物不清，白細(xì)

胞下降明顯，后搶救無(wú)效死亡。

正確答案：事故發(fā)生原因：

<1>.輻照裝置未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《Y輻照裝置設(shè)計(jì)建造和使用規(guī)范》的要求設(shè)計(jì)，

達(dá)不到安全要求，在安全聯(lián)鎖裝置失效、人員誤入等意外情況發(fā)生時(shí)，放射源

不能自動(dòng)回落到井下安全位置。

<2>.運(yùn)營(yíng)單位管理不嚴(yán)，規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全。

<3>,操作人員缺乏必要的安全防護(hù)知識(shí)，違章操作，進(jìn)入輻照室前未進(jìn)行劑量

監(jiān)測(cè)，未攜帶劑量報(bào)警儀和便攜式劑量率監(jiān)測(cè)儀。

處理情況：

責(zé)令該輻照廠停止生產(chǎn)，查封輻照室，并吊銷其放射性同位素工作許可證，并

依法查處責(zé)任人。

我國(guó)目前約有130家使用丫輻照裝置的單位，其中一些小型輻照裝置（設(shè)計(jì)裝

源活度小于30萬(wàn)居里）始建于上世紀(jì)70年代初期，設(shè)”理念和安全要求不能

滿足現(xiàn)有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求，存在大量安全隱患。為防止類似事故的發(fā)生，各輻

照加工單位應(yīng)對(duì)照國(guó)家法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)裝置安全性能的自我評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)安

全聯(lián)鎖裝置和防護(hù)、監(jiān)測(cè)設(shè)備的檢修維護(hù)，加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)，提高安全

意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

［問(wèn)答題］5.山西省亨澤輻照科技有限公司人員受超劑量照射事故

2008年4月11日，山西省亨澤輻照科技有限公司的輻照裝置由于違規(guī)操作導(dǎo)致

五人受到超劑量照射事故。

事故基本情況2008年4月11日下午13：40左右，山西省亨澤輻照科技有限公

司發(fā)生一起超劑量照射事故，事故放射源為鉆-60,活度為1.7萬(wàn)居里。由于違

規(guī)操作不滿足安全要求的輻照裝置，山西省亨澤輻照科技有限公司5名工作人

員在未將放射源降至安全位置的情況下，攜帶劑量?jī)x（后經(jīng)調(diào)查，該儀表不能

正常使用）進(jìn)入輻照室工作，受到超劑量照射。中國(guó)輻射防護(hù)研究院對(duì)5名受

照人員佩帶的個(gè)人計(jì)量計(jì)進(jìn)行了檢測(cè)，其中4人檢測(cè)初步結(jié)果分別為1號(hào)

H.2Gy、2號(hào)12.0Gy、3號(hào)1.9Gy、4號(hào)L2Gy。5號(hào)由于個(gè)人計(jì)量計(jì)在檢測(cè)時(shí)測(cè)

量?jī)x靈敏度設(shè)置不恰當(dāng)，導(dǎo)致讀數(shù)超出儀器的測(cè)量上限，無(wú)法讀出數(shù)據(jù)，推估

該人所受劑量與3號(hào)相仿。

事故應(yīng)急及救援情況事故發(fā)生后，5名受照人員立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行救治，

次日凌晨即轉(zhuǎn)送至中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院診治。我部接到報(bào)告后立即啟動(dòng)

輻射事故應(yīng)急預(yù)案和實(shí)施程序，盡全力配合衛(wèi)生部門搶救受照人員的同時(shí)立即

展開(kāi)事故調(diào)查。

307醫(yī)院對(duì)5名受照人員生物劑量進(jìn)行了檢測(cè)估算，綜合5人個(gè)人計(jì)量計(jì)檢測(cè)結(jié)

果、生物劑量和臨床表現(xiàn)實(shí)施了針對(duì)性治療。5人的診斷結(jié)果及治療情況為：1

號(hào)受照人員受照劑量約為12?16Gy,診斷為腸型急性放射病，2008年6月12

日經(jīng)搶救無(wú)效死亡；2號(hào)受照劑量約為3?5Gy,診斷為重度骨髓型急性放射

病，經(jīng)治療于2008年7月5日出院；3號(hào)和4號(hào)受照劑量約為2?4Gy,診斷為

中度骨髓型急性放射病，經(jīng)治療于2008年6月12日出院；5號(hào)受照劑量約為

2?4Gy,診斷為中度骨髓型急性放射病，并發(fā)全身紅皮病及白血病，經(jīng)治療于

2009年3月20日出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院休養(yǎng)治療。醫(yī)院將對(duì)出院后的受照人員進(jìn)行

跟蹤回訪。

正確答案：事故原因分析：

調(diào)查表明，造成這起事故原因是事故單位嚴(yán)重違反國(guó)家法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。2005年4

月至2007年12月原國(guó)家環(huán)?？偩趾蜕轿魇…h(huán)保局多次到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該單位的輻照

裝置進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，并對(duì)輻照裝置存在的安全隱患提出整改要求，并明確

要求發(fā)生事故的舊輻照裝置停業(yè)，實(shí)施退役。該單位在明知輻照裝置的安全系

統(tǒng)不滿足要求，不具備開(kāi)展輻照生產(chǎn)的基本安全條件，為追求經(jīng)濟(jì)利益而擅自

重新啟用已承諾停用的舊輻照裝置，且工作人員不按法規(guī)要求，進(jìn)行劑量?jī)x表

檢驗(yàn)，使用了損壞的劑量?jī)x表，致使發(fā)生5名人員受到超大劑量輻射照射，其

中1人死亡，4人患放射病。

處理情況：

環(huán)保部對(duì)此次事故進(jìn)行了調(diào)查，責(zé)令山西省亨澤輻照科技有限公司停止其所有

輻照裝置的運(yùn)營(yíng)；吊銷該公司的《放射工作衛(wèi)生許可證》；責(zé)令該公司立即對(duì)

舊輻照裝置實(shí)施退役，并將廢舊放射源妥善處理；對(duì)該公司處以20萬(wàn)元的罰

款；責(zé)令該公司承擔(dān)所有事故處理費(fèi)用、受照人員的醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)民事責(zé)

任，并依照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)責(zé)任人進(jìn)行了查處。

［問(wèn)答題］6.天津市義XX公司輻照裝置卡源事件

2008年8月25日上午，天津市XXX公司（以下簡(jiǎn)稱“A公司”）的輻照裝置

運(yùn)行時(shí)發(fā)生卡源事件。A公司和北京XXX公司（以下簡(jiǎn)稱“B公司”）在輻照

裝置運(yùn)行及故障排除過(guò)程中存在嚴(yán)重違規(guī)和違法行為。

事件基本情況：

A公司在輻照裝置日常運(yùn)行中缺乏對(duì)設(shè)備的維護(hù)與檢修，傳送裝置貨柜運(yùn)行中的

實(shí)際裝貨量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其設(shè)計(jì)能力。2008年8月25日，該公司在運(yùn)行和故障排除

過(guò)程中違反操作規(guī)程，發(fā)生貨柜門彈開(kāi)致使護(hù)源板變形，而導(dǎo)致源架無(wú)法降至

水下貯存位的卡源事件口

事件發(fā)生后，我部北方核與輻射安全監(jiān)督站立即要求A公司盡快制定故障排除

方案，報(bào)經(jīng)我部審查認(rèn)可后組織實(shí)施。但A公司未經(jīng)我部批準(zhǔn)，擅自采取報(bào)批

方案之外的行動(dòng)，反復(fù)拉動(dòng)迫降重錘敲擊板源架，使放射源降至水下貯存位。A

公司采取的行動(dòng)極有可能造成永久性卡源，且該方案可能造成環(huán)境污染和人員

受照，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

A公司未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自將輻照裝置的經(jīng)營(yíng)運(yùn)行委托給B公司。經(jīng)核實(shí)，B公司持

有環(huán)境保護(hù)部頒發(fā)的輻射安全許可證，許可種類和范圍為銷售I?V類放射

源。該公司無(wú)I類放射源使用許口J,不得從事輻照裝置操作、運(yùn)行。

正確答案：處理情況：

鑒于A公司和B公司存在嚴(yán)重違規(guī)和違法行為，但此事件尚未造成環(huán)境污染和

人員傷害，且B公司在事發(fā)后已按要求終止經(jīng)營(yíng)運(yùn)行A公司輻照裝置。我部對(duì)A

公司違規(guī)操作輻照裝置，B公司不按許可范圍開(kāi)展放射源使用活動(dòng)進(jìn)行通報(bào)批

評(píng)。責(zé)令A(yù)公司對(duì)其管理體系、規(guī)章制度、安全聯(lián)鎖系統(tǒng)等進(jìn)行全面整改，整

改后經(jīng)環(huán)境保護(hù)部驗(yàn)收合格方能將輻照裝置投入運(yùn)行。

各涉源單位嚴(yán)格遵守《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》和有關(guān)放射

源安全管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，依法使用放射源，落實(shí)責(zé)任制，確保放射源使用安

全。

［問(wèn)答題］7.南京丫探傷放射源丟失事故

時(shí)間:2014年5月

丟失放射源：鉞-192探傷源

出廠活度為lOOCi,事故發(fā)生時(shí)活度為26Ci。

事故發(fā)生過(guò)程

2014年5月7日凌晨3點(diǎn)，該公司2名無(wú)證探傷人員違反操作規(guī)程，導(dǎo)致放射

源脫落。探傷完畢，沒(méi)有再做進(jìn)一步檢查確認(rèn)，請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)得到允許后離開(kāi)現(xiàn)

場(chǎng)。

5月7日上午8：00左右，王某發(fā)現(xiàn)并撿起源辮子，裝入工作服的右側(cè)口袋。

11：30下班后回家，放在自家后院雜物堆的一個(gè)編織袋中。

5月7日晚上，2名操作人員再次來(lái)到該車間探傷。8日早上，發(fā)現(xiàn)探傷膠片未

曝光.聯(lián)系設(shè)備廠家前來(lái)維修后，8日傍晚確認(rèn)放射源已丟失。

探傷公司在現(xiàn)場(chǎng)尋找至5月9日凌晨，才開(kāi)始向當(dāng)?shù)毓膊块T及南京市保局報(bào)

告。

5月9日凌晨，江蘇省環(huán)保部門和環(huán)境保護(hù)部接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)輻射事

故應(yīng)急預(yù)案。派出技術(shù)專家趕赴南京參與事故應(yīng)急及處理工作。

事故發(fā)生過(guò)程

5月9日上午，公安人員通過(guò)監(jiān)控錄像，將進(jìn)入廠區(qū)的所有人員集中詢問(wèn)。

5月9日，王某打電話讓其妻子將編織袋轉(zhuǎn)移到距王某家200nl的父母家中。5

月10日凌晨6：00,王某得知有危害，將源辮子丟棄在距其父母房子后面100m

的路邊草叢中口

9：00左右，環(huán)保部門搜尋人員發(fā)現(xiàn)放射源的位置，并由公安部門對(duì)該區(qū)域進(jìn)行

控制，等待下一步的安全回收。

5月10日下午18：00,現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急人員成功將放射源安全收貯到專用屏蔽容器

內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫(kù)貯存。

事故結(jié)果

共200多人接受現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查。王某大腿局部受照劑量約31.2Gy,全身有

效劑量約為L(zhǎng)52Gy左右。王某的妻子受照劑量約為50mGy左右，其父親家中11

人小于ImGy,2人小于3mGyo工廠接觸者21人小于lOOmGy。

本次事故定性為重大輻射事故。天津市環(huán)境保護(hù)局根據(jù)《放射性同位素與射線

裝置安全和防護(hù)條例》對(duì)該公司處人民幣20萬(wàn)元罰款，并吊銷輻射安全許可

證。

正確答案：事故原因分析：

本次事故是一起典型的由于公司違法雇傭無(wú)資質(zhì)人員導(dǎo)致違規(guī)操作，管理層安

全意識(shí)淡薄導(dǎo)致處置不當(dāng)?shù)呢?zé)任事故。

直接原因：

①操作人員在進(jìn)行放射源回收時(shí)多次違反操作規(guī)程，缺乏必要常識(shí)。

②該公司管理人員接到報(bào)告后，沒(méi)有按照運(yùn)營(yíng)規(guī)程要求將探傷機(jī)返回儲(chǔ)存庫(kù)。

根本原因：

①公司弄虛作假，違法雇用無(wú)資質(zhì)人員從事探傷作業(yè)。

②公司管理人員安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡漠，探傷作業(yè)期間現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員擅離職

守。

③該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，安全

文化缺失。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

①核技術(shù)利用單位要并牢記輻射安全主體責(zé)任，完善輻射安全管理規(guī)章制度和

操作規(guī)程。

②核技術(shù)利用單位應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員管理，做好人員培訓(xùn)工作嚴(yán)禁無(wú)證人員操作

上崗。

③配備專業(yè)人員進(jìn)行場(chǎng)所限制區(qū)域的人員管理、場(chǎng)所輻射劑量水平監(jiān)測(cè)等安全

相關(guān)工作。

④定期對(duì)裝備進(jìn)行檢修與維護(hù)，禁止設(shè)備帶病使用。

⑤通過(guò)提升完善設(shè)施的固有安全性，避免人為違規(guī)操作導(dǎo)致安全事故發(fā)生。

［問(wèn)答題］8.黑龍江某醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院工作人員受超劑量照射事故

事故經(jīng)過(guò)

黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT

中心1名藥劑師2010年一季度個(gè)人累計(jì)劑量當(dāng)量為234.19mSV,二季度為

48.20mSV,四季度為191.08niSV；1名物理師2010年一季度個(gè)人累計(jì)劑量當(dāng)量

為68.62mSVo

事故結(jié)果

事故導(dǎo)致2名工作人員受到超過(guò)年劑量限值的照射。

事故發(fā)生后，省環(huán)保廳組織對(duì)個(gè)人累計(jì)劑量超標(biāo)的工作人員進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查對(duì)

該單位進(jìn)行5萬(wàn)元處罰并責(zé)令限期整改。

正確答案：事故的直接原因：

①該單位輻射安全設(shè)施未定期檢查維護(hù)，設(shè)備故障。

②工作人員違反操作規(guī)程，在設(shè)備故障時(shí)，徒手操作。

事故的根本原因：

①該單位輻射安全管理制度不健全，安全文化和安全管理缺失，未對(duì)放藥生產(chǎn)

設(shè)備和輻射安全設(shè)施進(jìn)行定期的檢修維護(hù)，設(shè)備發(fā)生故障后仍然帶病運(yùn)行。

②輻射工作人員安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，違規(guī)操作。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

①單位應(yīng)建立健全輻射安全設(shè)施維修維護(hù)制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格落實(shí)，確保設(shè)

備運(yùn)行正常。

②在發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)設(shè)備故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和檢修，重大維修后應(yīng)進(jìn)行相關(guān)輻

射防護(hù)核實(shí)。

③單位應(yīng)加強(qiáng)安全防護(hù)培訓(xùn)教育，增強(qiáng)工作人員輻射安全意識(shí)，培育良好的核

安全文化。

④嚴(yán)格落實(shí)個(gè)人劑量管理。

［問(wèn)答題］9.上海陸?；瘜W(xué)工程有限公司放射源被盜事故

事故經(jīng)過(guò)

2006年1月5日，該單位在某公司進(jìn)行探傷作業(yè)，完成后將探傷機(jī)存放在倉(cāng)庫(kù)

內(nèi)。笫二天早晨發(fā)現(xiàn)被盜，并收到作案者發(fā)來(lái)的敲詐短信，但該單位未向環(huán)保

等監(jiān)管部門報(bào)告。

1月10日，此事件被上海市輻射環(huán)境監(jiān)督站發(fā)現(xiàn)。上海市環(huán)保局隨即啟動(dòng)應(yīng)急

預(yù)案，并同時(shí)將有關(guān)情況通知市公安局和市衛(wèi)生局。

1月12日中午，作案者發(fā)短信稱將其扔進(jìn)了位于金山漕涇滬杭公路、中一東路

交界處的河中。

經(jīng)過(guò)市政府有關(guān)部門的協(xié)調(diào)，當(dāng)晚調(diào)用潛水員將被盜的Y射線探傷機(jī)打撈出。

經(jīng)監(jiān)測(cè)確認(rèn)，192Ir放射源仍在丫射線探傷機(jī)中，隨即連同探傷機(jī)被運(yùn)送至上海

市城市放射性廢物庫(kù)保存。

事故結(jié)果

作案者被公安部門抓獲并被判處5年有期徒刑。

上海市環(huán)境保護(hù)局事后依法吊銷了上海陸?；瘜W(xué)工程有限公司的輻射安全許可

證。

正確答案：事故原因：

①犯罪分子故意偷盜并實(shí)施敲詐勒索是造成事故的直接原因。

②探傷工作人員違規(guī)作業(yè)，作業(yè)完成后將探傷機(jī)置于無(wú)人看守的臨時(shí)場(chǎng)所存

放。

③探傷單位沒(méi)有將探傷機(jī)丟失的情況及時(shí)上報(bào)。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

①放射性同位素使用單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的輻射安全培訓(xùn)，強(qiáng)化法規(guī)意識(shí)和安全

責(zé)任意識(shí)。

②放射性同位素應(yīng)單獨(dú)存放，存放場(chǎng)所入口處應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)安全和防護(hù)標(biāo)

準(zhǔn)設(shè)立防盜監(jiān)控措施。

③貯存、領(lǐng)取、使用和歸還時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行登記、檢查，做到賬物相符。發(fā)生事

故時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告環(huán)保、公安和衛(wèi)生部門。

［問(wèn)答題］10.重慶南川放射源被盜后轉(zhuǎn)賣廢品收購(gòu)站事故

事故概況

2004年“清查放射源，讓百姓放心”專項(xiàng)行動(dòng)期間，南川市環(huán)保局在對(duì)企業(yè)申

報(bào)的放射源進(jìn)行核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)南川某水泥廠因效益不好而停產(chǎn)，兩枚料位計(jì)所

用的放射源閑置。

9月16日上午，南川環(huán)保局對(duì)已停產(chǎn)的該水泥廠進(jìn)行檢查，進(jìn)一步核查閑置放

射源的安全狀況時(shí)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)料位計(jì)的放射源容器不見(jiàn)了。

環(huán)保部門和該單位10余人迅速分頭尋找，把廠區(qū)搜尋了一遍，仍一無(wú)所獲。經(jīng)

初步調(diào)查確認(rèn)，該單位一枚料位計(jì)放射源遺失。因無(wú)放射源資料，根據(jù)公司知

情人員回憶和環(huán)保局執(zhí)法人員當(dāng)時(shí)對(duì)申報(bào)放射源的現(xiàn)場(chǎng)核查情況分析，該失蹤

放射源為鈉-137、出廠活度約LUE+7Bq(0.3mCi),為V類放射源。

經(jīng)調(diào)查：2004年8月28日，南川市某中心學(xué)校一群初一學(xué)生溜進(jìn)管理松懈的某

水泥廠，在一堆廢鐵爛銅中發(fā)現(xiàn)一個(gè)圓柱型的金屬體，某學(xué)生撿拾該“廢鐵”

并帶出廠區(qū)；隨后將其拿到鄰村余某處換得幾元錢。余某丁兩天后將收得的廢

金屬轉(zhuǎn)賣給廢舊物品回收老板黃某，黃某又將其賣給南川城郊一謝姓人員的廢

鐵收購(gòu)點(diǎn)。謝某將其胡亂丟放在店里。

根據(jù)這一線索，應(yīng)急人員當(dāng)即趕往該廢品收購(gòu)點(diǎn)對(duì)廢品收購(gòu)人員作詳組詢問(wèn)，

并對(duì)收購(gòu)點(diǎn)所有廢鐵堆放場(chǎng)地進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)某堆廢鐵處局部地方輻射劑

量異常。9月16日晚7時(shí)，應(yīng)急人員從一堆廢鐵中找到裝有放射源的鉛罐，經(jīng)

某水泥廠人員和南川環(huán)保局執(zhí)法人員辨識(shí)，確認(rèn)為該單位被盜的放射源。放射

源鉛容器的射束關(guān)閉裝置已經(jīng)損壞，處于開(kāi)啟狀態(tài)，但源容器未遭破損，未造

成放射性污染。

正確答案：事故處理：

①應(yīng)急人員在對(duì)源容器采取屏蔽防護(hù)措施后，連夜運(yùn)送至重慶市城市放射性廢

物暫存庫(kù)收貯。

②為徹底消除安全隱患，17日下午，環(huán)保部門強(qiáng)制收貯了該公司的另一枚閑置

放射源，并依法對(duì)該單位立案進(jìn)行了行政處罰。

事故后果：

①該枚放射源流動(dòng)范圍較大，造成了一定社會(huì)影響；

②接觸到放射源的人員受到不必要的照射，但未發(fā)現(xiàn)人員受超劑量照射，未造

成人員輻射損傷；

③尋找被盜放射源造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失。

事故原因分析：

本次事故由于公眾普遍缺乏電離輻射安全相關(guān)常識(shí)，對(duì)放射源危害的認(rèn)識(shí)不

足，某中學(xué)生為謀利盜賣放射源是造成該起事故的直接原因。

南川某水泥廠安全觀念薄弱、管理不善，對(duì)因停產(chǎn)閑置的放射源安全保衛(wèi)管理

措施不到位，未安排專人負(fù)責(zé)看管閑置放射源，沒(méi)有采取有效的安全防范措

施，是導(dǎo)致該起事故的主要根本原因。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

1)在輻射安全監(jiān)管工作中應(yīng)完善并落實(shí)輻射安全責(zé)任制，進(jìn)一步強(qiáng)化放射源安

全管理和監(jiān)督檢查，尤其要加強(qiáng)對(duì)停產(chǎn)半停產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)包、改制轉(zhuǎn)型、破產(chǎn)關(guān)

閉過(guò)程中放射源的安全監(jiān)管。

2)加強(qiáng)輻射環(huán)境管理法律法規(guī)及安全防護(hù)常識(shí)的宣傳，增強(qiáng)放射源使用單位和

公眾的守法意識(shí)，提高對(duì)放射源危害與輻射防護(hù)科普知識(shí)的普及率。

3）應(yīng)強(qiáng)化放射源安全現(xiàn)場(chǎng)檢查，加大監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)放射源被盜事故，并

迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，形成環(huán)保和公安部門的聯(lián)動(dòng)和協(xié)同作戰(zhàn)，進(jìn)行全面、細(xì)致

的調(diào)查走訪和宣傳工作。此次事故的調(diào)查處理果斷、妥善，偵查和搜尋失蹤放

射源的措施有效，使得在短時(shí)間內(nèi)成功追回了該枚被盜的放射源。

［問(wèn)答題］11.陜西富縣石油測(cè)井放射源落井事故

事故概況

2006年5月12日21：10,中原油田測(cè)井公司陜北項(xiàng)目某測(cè)井隊(duì)在執(zhí)行中原油

田分公司陜北油氣項(xiàng)目管理部牛西1井（該井位丁陜西省富縣茶坊鎮(zhèn)岔口西北8

公里處，由內(nèi)蒙古煤建陜北項(xiàng)目部某隊(duì)承鉆）的完井測(cè)井施工任務(wù)過(guò)程中，由

于夜間作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有足夠照明條件，使用汽車前大燈照明，操作人員使用長(zhǎng)

竿夾具拆卸放射源時(shí)未能鎖定放射源，長(zhǎng)竿夾具與井架磕碰后，放射源脫落，

加之井蓋與井盤不配套，有一個(gè)10厘米的縫隙，脫落的放射源從縫隙滾落，造

成中子放射源（裸源）落井。

放射源落井事故發(fā)生后，事故單位沒(méi)有按照規(guī)定向監(jiān)管部門報(bào)告，內(nèi)部商定了

打撈方案，采用輻射監(jiān)測(cè)儀器探測(cè)到放射源落在井下1268.5米處。

事故調(diào)查處理

2006年5月23日上午，延安市安監(jiān)局轉(zhuǎn)批國(guó)家安監(jiān)總局《安全生產(chǎn)隱患及其它

舉報(bào)信息》稱“5月13日左右，中石化中原油田測(cè)井公司在陜西富縣測(cè)井起桿

卸放射性中子源時(shí)掉入井口中發(fā)生事故，現(xiàn)無(wú)法打撈，事故發(fā)生后隱瞞不

報(bào)”。延安市環(huán)保局在接到市安監(jiān)局放射源落井事故通報(bào)后，立即向省環(huán)保局

電話報(bào)告，請(qǐng)求技術(shù)援助。

省環(huán)保局在接到延安市環(huán)保局初步調(diào)查的報(bào)告后，于23日下午16時(shí)分別向省

政府和國(guó)家環(huán)?？偩謭?bào)告事故發(fā)生情況，同時(shí)將事故情況向河南省環(huán)保局通

報(bào)。根據(jù)對(duì)事故單位的調(diào)查證實(shí)，該落井放射源為一枚活度5.92E+llEq

（16Ci）的錮鉞中子源，屬于IH類放射源，因?qū)υ撁斗派湓磳?shí)施的打撈失

敗，屬失控狀態(tài)，按照《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》的有關(guān)規(guī)

定，此次事故定性為較大輻射事故。事故單位攜帶放射源到陜西省開(kāi)展放射性

測(cè)井工作，未按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向陜西省環(huán)境保護(hù)局備案。

事故發(fā)生后，延安市政府5月23日指派市安監(jiān)局和市環(huán)保局成立了市政府事故

調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。

調(diào)查組在事故現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)取了情況匯報(bào)，進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)查看后，采取控制措施：一是

要求鉆井單位和測(cè)井單位立即停止井下作業(yè)，防止造成放射源破損，設(shè)立警戒

線保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)；二是責(zé)成測(cè)井單位盡快制定施救方案，送請(qǐng)省市環(huán)保部門專家

對(duì)方案進(jìn)行論證和審定后，再行處置；三是富縣縣政府發(fā)出事故公告，做好周

圍群眾穩(wěn)定和安全宣傳教育工作，并做好應(yīng)急疏散準(zhǔn)備。

省環(huán)保局技術(shù)人員于5月23日17時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，

通過(guò)技術(shù)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)測(cè)和調(diào)查后認(rèn)定，周圍環(huán)境處于正常本底水平狀態(tài)，

事故現(xiàn)場(chǎng)未受到放射性污染。因此，省環(huán)保局建議事故調(diào)查組現(xiàn)階段不必疏散

群眾，以免引起社會(huì)恐慌；同時(shí)建議立即召集輻射防護(hù)等專家進(jìn)行了輻射安全

論證，確定工作重點(diǎn)是盡快打撈落井放射源。

5月25日，省環(huán)保局組織專家組，就落井放射源對(duì)環(huán)境的危害等問(wèn)題進(jìn)行了論

證。5月26日，延安市事故調(diào)查組根據(jù)專家組意見(jiàn)，制定了“富縣'5.12'銷

被中子源落井事故調(diào)查組關(guān)于打撈回收放射源的工作要求”，上報(bào)市政府批

準(zhǔn)。5月27日，調(diào)查組根據(jù)市政府的批示召開(kāi)會(huì)議，對(duì)中原石油勘探局宣布了

工作要求，要求事故單位立即組織聘請(qǐng)業(yè)內(nèi)權(quán)威專家對(duì)打撈方案及應(yīng)急預(yù)案進(jìn)

行論證和完善，盡快組織實(shí)施打撈，打撈過(guò)程必須要由業(yè)內(nèi)高技術(shù)專業(yè)隊(duì)伍實(shí)

施，打撈決不能發(fā)生放射源破損；一旦打撈失敗立即實(shí)施安全封井，并進(jìn)行環(huán)

境影響評(píng)估。

5月29日，中原油田助探局聘請(qǐng)業(yè)內(nèi)專家論證了落井放射源安全打撈方案，并

將打撈方案上報(bào)市事故調(diào)查組。中原油田測(cè)井公司經(jīng)過(guò)精心準(zhǔn)備，于6月23日

按照方案實(shí)施打撈，在連續(xù)進(jìn)行8次打撈后，28日14時(shí)，中原油田測(cè)井公司宣

布打撈失敗，并向事故調(diào)查組上報(bào)打撈失敗的書(shū)面報(bào)告。6月29日，中原油田

測(cè)井公司對(duì)事故油井采取了封井措施。

從6月23日起，延安市環(huán)保、安監(jiān)、公安、衛(wèi)生等部門及富縣政府對(duì)落井放射

源打撈和封井工作進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，省輻射環(huán)境監(jiān)督管理站技術(shù)人員對(duì)打撈過(guò)

程輻射環(huán)境進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，確定打撈過(guò)程未對(duì)放射源造成破壞，井場(chǎng)及周邊環(huán)境

沒(méi)有放射性污染。隨后富縣人民政府在事故發(fā)生地設(shè)置了永久警示標(biāo)志。

正確答案：事故后果：

1）經(jīng)省輻射環(huán)境監(jiān)督管理站的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)，放射源打撈及封井過(guò)程未發(fā)現(xiàn)放射源

破損現(xiàn)象，此次放射源失控事故沒(méi)有對(duì)地面環(huán)境造成放射性污染。

2）此次放射源失控事故沒(méi)有對(duì)人員造成輻射傷害。

3）針對(duì)落井放射源在采取安全封井措施后對(duì)環(huán)境的影響問(wèn)題，事故單位委托核

工業(yè)二。三所對(duì)中子源落井進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行技術(shù)評(píng)審。7月

14日，省環(huán)保局根據(jù)技術(shù)評(píng)審會(huì)專家的評(píng)審意見(jiàn)，批復(fù)同意了環(huán)境影峋評(píng)價(jià)文

件關(guān)于在采取水泥塞封井措施后，不會(huì)對(duì)周圍居民日常生活和地下水及油氣資

源開(kāi)發(fā)造成輻射影響的評(píng)價(jià)結(jié)論。

4）事故造成了當(dāng)?shù)厝罕姷目只徘榫w。6月23日富縣人民政府向茶坊鎮(zhèn)發(fā)出中子

源落井事故通報(bào)會(huì)，縣政府有關(guān)部門、省輻射站、核工業(yè)二。三所的輻射防護(hù)

專家和當(dāng)?shù)厝罕?50人參加了逋報(bào)會(huì)。政府的公告和逋報(bào)會(huì)打消了群眾的疑

慮，起到了宣傳法律法規(guī)和普及放射性知識(shí)的作用。

5）此次放射源落井事故造成事故單位的直接經(jīng)濟(jì)損失50萬(wàn)元，浪費(fèi)大量行政

和社會(huì)資源。

事故原因分析：

此次放射源失控事故直接原因是由于夜間作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)照明條件差，操作人員使

用長(zhǎng)竿夾具拆卸放射源由于操作失誤，未能鎖定放射源，長(zhǎng)竿夾具與井架磕碰

后，放射源脫落，滾落至因井蓋與井盤不配套產(chǎn)生的縫隙中，造成中子放射源

(裸源)落井。

事故的根本原因一是事故責(zé)任單位的安全生產(chǎn)意識(shí)薄弱，測(cè)井準(zhǔn)備工作不充

分，加上工作人員違反測(cè)井操作規(guī)程作業(yè)，二是事故單位在發(fā)生事故后隱匿不

報(bào)，錯(cuò)失了打撈放射源最佳時(shí)間，也未采取有效打撈措施，最后導(dǎo)致放射源無(wú)

法打撈，只能在論證后采取封井措施。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

(1)放射源測(cè)井工作單位應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，建立并嚴(yán)格按照

放射性測(cè)井操作規(guī)程使用放射源。

(2)井的鉆探和井面布置應(yīng)符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范。放射性測(cè)井工作應(yīng)選擇良好的

工作環(huán)境和條件下進(jìn)行，避免的夜間、雨天等時(shí)間作業(yè)。

(3)放射性測(cè)井工作前應(yīng)做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，操作人員應(yīng)熟練掌握操作技巧，

避免操作失誤引起放射源落井。

(4)加強(qiáng)法律法規(guī)和輻射安全與防護(hù)知識(shí)的宣傳，正確引導(dǎo)媒體報(bào)導(dǎo)，增強(qiáng)守

法意識(shí)和對(duì)放射源危害及防護(hù)知識(shí)的了解。

(5)各級(jí)環(huán)保部門應(yīng)嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)信息交流，加強(qiáng)異地使用放射源

的安全監(jiān)管。

防止輻射事故發(fā)生，根本的解決途徑是從核技術(shù)利用單位自身出發(fā)。必須始終

貫徹各項(xiàng)法律法規(guī)，培育良好的核安全文化，建立完善的輻射安全管理體系，

重視輻射防護(hù)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

核技術(shù)的快速發(fā)展，在帶來(lái)利益的同時(shí)，也帶來(lái)了更高的事故風(fēng)險(xiǎn)。前車之

鑒，后事之師。讓我們共同努力，確保核技術(shù)的安全利用、持續(xù)發(fā)展，保障工

作人員與公眾的健康和環(huán)境安全。

［問(wèn)答題］12.江蘇玉華鋼制品有限公司放射源丟失事故

事故經(jīng)過(guò)

江蘇玉華鋼制品有限公司使用7枚241Am放射源用于測(cè)厚。

2009年1月，該單位由于經(jīng)濟(jì)不景氣而停產(chǎn)。2010年4月9日，工作人員清點(diǎn)

放射時(shí)，發(fā)現(xiàn)丟失了4枚。據(jù)調(diào)查，可能是由于工作人員不熟悉測(cè)厚儀，誤將

配套的探頭當(dāng)成放射源保管，而將放射源當(dāng)做一般部件轉(zhuǎn)讓給了無(wú)錫新森機(jī)械

廠。

正確答案：事故的直接原因：工作人員不熟悉測(cè)厚儀，誤將配套的探頭當(dāng)成

放射源保管，而將放射源當(dāng)做一般部件轉(zhuǎn)讓給了無(wú)錫新森機(jī)械廠。

事故的根本原因：公司停產(chǎn)后未按照法規(guī)要求，及時(shí)將閑置放射源送貯。

該公司安排不熟悉測(cè)厚儀的工作人員保管含源設(shè)備。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

應(yīng)加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，確保工作人員具備相應(yīng)專業(yè)知識(shí)和輻射防護(hù)知識(shí)。

閑置放射源應(yīng)送至專門的貯存場(chǎng)所暫存，指定專人負(fù)責(zé)保管，并設(shè)置必要的安

保措施，保證放射源的安全。

確定放射源不再使用后，應(yīng)按要求及時(shí)送貯。

［問(wèn)答題］13.江蘇省腫瘤防治研究所違章操作加速器特大事故

事故概況

1985年5月13日，江蘇省某腫瘤防治研究所放射科技師張某等，在加速器維修

后未進(jìn)行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實(shí)，即用電子束治療病人，致使24名病人

受到超劑量照射（ll.3-42.4Gy）,造成輻射損傷事故。

在病人受到照射過(guò)程中，多人反映照射部位皮膚有灼熱感和痛感，甚至大喊

“吃不消”。但工作人員卻誤以為強(qiáng)迫體位或照射筒壓迫所致，以至使本可以

按操作常規(guī)從電視觀察中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題得不到解決，終釀成特大責(zé)任事

故。

正確答案：事故處理：

事故后，受害人聯(lián)合向國(guó)務(wù)院反映受害情況，要求關(guān)心他們的病情。南京市人

民檢察院提出公訴，經(jīng)過(guò)法院審理、審判，認(rèn)定這是一起責(zé)任事故，主要責(zé)任

人和直接責(zé)任人受到了判刑。

事故后果：

受到過(guò)量照射的病人，照射部位的皮膚、內(nèi)臟、神經(jīng)、肌肉甚至骨骼等均遭受

不同嚴(yán)重程度的放射損傷。

出現(xiàn)乏力、局部皮膚潮紅灼痛、發(fā)麻，進(jìn)食困難、惡心，少數(shù)還引起了骨壞

死、上肢癱瘓、神經(jīng)疼痛、肌肉萎縮等癥狀。

事故導(dǎo)致了病人多器官組織損傷，加速了病人死亡進(jìn)程或終身殘疾，后果非常

慘重。

為處理此事故，事故單位花費(fèi)了巨大的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，一度干擾了相關(guān)單位的正常

工作，造成了較壞的社會(huì)影響。

事故原因分析：

（1）直接原因操作醫(yī)生在加速器維修后，未進(jìn)行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核

實(shí)，違規(guī)治療病人，使病人受超劑量照射，造成嚴(yán)重?fù)p傷事故，當(dāng)病人感受痛

苦時(shí)，醫(yī)生還麻痹大意誤以為其他原因所致。

（2）根本原因缺乏有效的輻射安全管理制度，未按作業(yè)程序進(jìn)行設(shè)備