臨床科研數(shù)據(jù)集技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）

1本文規(guī)定了臨床科研數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元目錄和數(shù)據(jù)元值域代碼表。本文件適用于指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保健、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行業(yè)軟件企業(yè)和數(shù)據(jù)集處理服務(wù)企業(yè)在臨床科研及其相關(guān)業(yè)務(wù)中開發(fā)和使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過(guò)本文件的引用而成為本文件的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或修訂版均不適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本文件。GB/T2659世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼GB/T3304中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T6565-2015職業(yè)分類與代碼GB/T14396疾病分類與代碼WS/T364.12衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第12部分：計(jì)劃與干預(yù)WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集3術(shù)語(yǔ)和定義《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞（2023年版）》、WS/T370-2022和WS445中包含的術(shù)語(yǔ)適用于本文件，本文件中僅列出未包含的術(shù)語(yǔ)。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。WHO世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）ASA美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiology）5數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)本數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性描述見表1。表1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性2臨床科研數(shù)據(jù)集包含人口學(xué)、就診、診斷、用藥醫(yī)囑、處手術(shù)、費(fèi)用、體征、護(hù)理評(píng)估、病歷文書、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、臨床結(jié)局、病史和風(fēng)險(xiǎn)因素等多方面信息，具體涉及患者的基本信息、就診情況、診斷結(jié)果、治療措施、費(fèi)用明細(xì)、身體體征、護(hù)理評(píng)估、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告以及病史和風(fēng)險(xiǎn)因素等內(nèi)容，旨在6數(shù)據(jù)元目錄6.1數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2數(shù)據(jù)元公用屬性6.2數(shù)據(jù)元專用屬性6.2.1患者主記錄信息表表3患者主記錄信息表數(shù)據(jù)元稱名3知期型表況10碼6.2.2就診信息表表4就診信息表數(shù)據(jù)元值稱稱4稱稱N年、月、天稱等間碼間稱碼稱N染N染N5NN6.2.3診斷信息表表5診斷信息表數(shù)據(jù)元符式稱稱稱稱表稱型6.2.4用藥醫(yī)囑信息表表6用藥醫(yī)囑信息表數(shù)據(jù)元式6式稱稱稱稱表識(shí)L00N間N位7式明5間息56.2.5處置醫(yī)囑信息表表7處置醫(yī)囑信息表數(shù)據(jù)元式稱稱稱稱表志L他型0間間間息586.2.6手術(shù)信息表表8手術(shù)信息表數(shù)據(jù)元符式表L要稱9符式表表表數(shù)N表6.2.7費(fèi)用信息表表9費(fèi)用信息表數(shù)據(jù)元符式表類符式NNN6.2.8體征信息表表10體征信息表數(shù)據(jù)元符式表表常L常符式6.2.9護(hù)理評(píng)估信息表表11護(hù)理評(píng)估信息表數(shù)據(jù)元符式表碼N符式N6.2.10病歷文書信息表表12病歷文書數(shù)據(jù)元符式表6.2.11檢查報(bào)告信息表表13檢查報(bào)告信息表數(shù)據(jù)元符式表符式稱6.2.12檢驗(yàn)報(bào)告信息表表14檢驗(yàn)報(bào)告信息表數(shù)據(jù)元符式表值N6.2.13臨床結(jié)局信息表表15臨床結(jié)局信息表數(shù)據(jù)元符式間N6.2.14病史和風(fēng)險(xiǎn)因素信息表表16病史和風(fēng)險(xiǎn)因素信息表數(shù)據(jù)元式表式L史LLLNNLNNL式NNLN6.2.15數(shù)據(jù)集管理信息表表17數(shù)據(jù)集管理信息表數(shù)據(jù)元式態(tài)式0式0式07數(shù)據(jù)元值域代碼表表18CV02.01.204醫(yī)療保險(xiǎn)類別代碼表值表19CV04.50.005ABO血型代碼表值12345表20CV07.10.003醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源類別代碼表值表21CV02.01.101身份證件類別代碼表值表22診斷類型12345678表23文書類別12345679表24手術(shù)類別123456789表25費(fèi)用類別1234567表26劑量單位M枚P片L粒W丸D滴uuggF付Z支K克B%L列T貼T條XX表27就診類型代碼表12349表28入院途徑代碼表1239表29入院方式代碼表123表30病情程度代碼表1234表31手術(shù)級(jí)別代碼表1234表32切口等級(jí)代碼表1234表33愈合等級(jí)代碼表1甲2乙3丙4表34ASA分級(jí)代碼表1I2345V表35體征類型代碼表代碼名稱123456789表36護(hù)理等級(jí)1234表