循證醫(yī)學(xué)-第四章 系統(tǒng)評價(jià)課件

循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine流行病學(xué)教研室謝娟第四章系統(tǒng)評價(jià)Systematicreview2024/12/51循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)

針對性、時效性、科學(xué)性一、系統(tǒng)評價(jià)的概念系統(tǒng)評價(jià)是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。2024/12/52循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)的研究內(nèi)容隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)非隨機(jī)的臨床對照實(shí)驗(yàn)隊(duì)列研究病例對照研究單個病人的資料前瞻性的Meta-分析（ProspectiveMeta-analysis，PMA）優(yōu)點(diǎn)：獲得的資料和信息更具有說服力1998年底CC成立了PMA方法學(xué)組?；仡櫺許R2024/12/53循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)為什么進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)？大規(guī)模RCT消耗人力、物力、財(cái)力和時間；多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT，多數(shù)單個RCT樣本量??；SR綜合單個RCT，增大了樣本量、增加了代表性、提高了統(tǒng)計(jì)效能；高質(zhì)量SR類似于大規(guī)模多中心RCT(金標(biāo)準(zhǔn))；SR讓證據(jù)的使用更有針對性、更加方便；目前發(fā)達(dá)國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制訂臨床實(shí)踐指南和決策的依據(jù)。

應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)！2024/12/54循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)常見問題SR與單個RCT究竟誰更好？答：都好。單個RCT如果樣本量足夠大則不需要SR但現(xiàn)實(shí)中大樣本RCT太少，SR更可行更現(xiàn)實(shí)只要樣本量大、質(zhì)量高，二者都可靠，但單個試驗(yàn)結(jié)論一般沒有多個試驗(yàn)的綜合(SR)全面SR與單個RCT究竟誰更好？答：都可以不好。SR與RCT都是一種研究工具，取決于掌握工具的人，操作不當(dāng)則結(jié)果都不可靠；SR/RCT對于其可能的偏倚要進(jìn)行嚴(yán)格控制，如果不能控制會客觀如實(shí)地告訴讀者存在的問題及結(jié)論的可靠程度。2024/12/55循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)

綜述Meta-分析From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.系統(tǒng)評價(jià)2024/12/56循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)(一)系統(tǒng)評價(jià)與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn)目的提供新知識和新信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向；獲得解決某一臨床問題的方法?；仡櫺?、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)誤差。2024/12/57循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)(二)系統(tǒng)評價(jià)與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別2024/12/58循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)

(二)不同點(diǎn)：格式

傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)評價(jià)

題目摘要正文對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問題題目摘要方法文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合

討論

2024/12/59循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)(CSR)指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊的指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所作的系統(tǒng)評價(jià)。2024/12/510循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)CSR的完成過程選題及在專業(yè)評價(jià)小組注冊題目完成研究方案(Protocol)送專業(yè)評價(jià)小組編輯部審批修改接受發(fā)表完成全文送專業(yè)評價(jià)小組編輯部審批修改接受發(fā)表隨時更新2024/12/511循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)的步驟與方法1.確立題目、制訂系統(tǒng)評價(jià)研究方案2.檢索文獻(xiàn)3.選擇文獻(xiàn)4.評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量5.收集數(shù)據(jù)6.分析資料和報(bào)告結(jié)果7.解釋結(jié)果（討論和結(jié)論）8.更新系統(tǒng)評價(jià)2024/12/512循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)1.確立題目、制訂系統(tǒng)評價(jià)研究方案為了避免重復(fù)，在確定進(jìn)行某一臨床問題的系統(tǒng)評價(jià)前，應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索；確立題目時，應(yīng)明確四個要素研究對象的類型；研究的干預(yù)措施或比較措施；研究結(jié)果的類型；研究的設(shè)計(jì)方案。2024/12/513循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)1.確立題目、制訂系統(tǒng)評價(jià)研究方案制訂研究方案題目背景資料目的檢索文獻(xiàn)的方法及策略選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法

制定后不應(yīng)隨意改動，避免結(jié)論的偏倚。如確需改動，必須明確回答原因和動機(jī)。2024/12/514循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)選題的基本原則--FINERF－－可行(feasible)

I－－有趣(interesting)N－－新穎(novel)E－－符合倫理(ethical)R－－有意義(relevant)2024/12/515循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)2.檢索文獻(xiàn)多渠道、多語種、全面獲得相關(guān)的原始文獻(xiàn)資料計(jì)算機(jī)檢索;手工檢索，即人工逐篇翻閱有關(guān)雜志;從臨床試驗(yàn)報(bào)告論文或綜述的參考文獻(xiàn)中追蹤查詢;查閱學(xué)術(shù)會議論文集;請國際國內(nèi)的臨床試驗(yàn)資料庫提供資料，如：TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrails)和中國循證醫(yī)學(xué)中心的臨床研究資料庫;請藥廠提供資料;從臨床試驗(yàn)研究者或其他人員獲得信息。2024/12/516循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)3.選擇文獻(xiàn)選擇文獻(xiàn)是根據(jù)事先擬定的納入和排出標(biāo)準(zhǔn)，從收集到的所有文獻(xiàn)中檢出能夠回答研究問題的文獻(xiàn)資料。2024/12/517循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)例化療后發(fā)生或可能發(fā)生惡心、嘔吐的腫瘤患者，不考慮患者性別、年齡治療組－－采用各種方法刺激相關(guān)穴位，如針刺、針壓、表面電針刺激對照組－－假性針灸或標(biāo)準(zhǔn)治療能否預(yù)防或緩解患者的惡心和/或嘔吐RCT研究對象干預(yù)措施設(shè)計(jì)方案主要研究結(jié)果2024/12/518循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)4.評價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)目的：評價(jià)單個臨床試驗(yàn)在設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過程中防止或減少系統(tǒng)誤差或偏倚和隨機(jī)誤差的程度，以作為納入原始文獻(xiàn)的閾值、解釋不同文獻(xiàn)結(jié)果差異的原因、進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)敏感性分析和定量分析（Meta-分析）時給予文獻(xiàn)不同權(quán)重值的依據(jù)。評價(jià)程序多人或盲法選擇和評價(jià)文獻(xiàn)，專業(yè)與非專業(yè)人員相結(jié)合的共同選擇和評價(jià)方法，對選擇和評價(jià)文獻(xiàn)中存在的意見分歧可通過共同討論或請第三方的方法進(jìn)行解決。2024/12/519循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)4.評價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)方法

應(yīng)用臨床流行病學(xué)/循征醫(yī)學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的原則和方法。評價(jià)內(nèi)容內(nèi)在真實(shí)性外在真實(shí)性影響結(jié)果解釋的因素如治療性試驗(yàn)中藥物的劑量、劑型、用藥途經(jīng)、療程等因素。2024/12/520循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)5.收集數(shù)據(jù)一般資料原始文獻(xiàn)的編號、題目、來源發(fā)表信息（時間、刊物名稱等）作者的信息（姓名、學(xué)歷、研究方向、工作地點(diǎn)、聯(lián)系方式等）評價(jià)者的信息、評價(jià)的方法、評價(jià)日期2024/12/521循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)5.收集數(shù)據(jù)研究特征研究的合格性研究對象的特征、研究地點(diǎn)原始文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)方案和質(zhì)量研究措施的具體內(nèi)容和實(shí)施方法有關(guān)偏倚及防治措施主要的試驗(yàn)結(jié)果2024/12/522循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)5.收集數(shù)據(jù)結(jié)果測量研究進(jìn)行的時間隨訪時間、失訪和退出情況研究對象的分組情況、每組的研究人數(shù)主要結(jié)果各指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差/標(biāo)準(zhǔn)誤事件發(fā)生率

所有數(shù)據(jù)資料均要輸入系統(tǒng)評價(jià)管理軟件（reviewmanager，RevMan），以進(jìn)行文獻(xiàn)結(jié)果的分析和報(bào)告。2024/12/523循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)6.分析資料和報(bào)告結(jié)果定性分析定量分析前必不可少的步驟。定量分析同質(zhì)性檢驗(yàn)Meta-分析敏感性檢驗(yàn)2024/12/524循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)7.解釋系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果

（討論和結(jié)論）論證強(qiáng)度：檢索和采集數(shù)據(jù)的質(zhì)量如何？目前此類研究是否存在方法學(xué)的局限、匯總結(jié)果的大小、方向。明確結(jié)論：目前通過CSR是否得出某一療法有效或無效？如果現(xiàn)有資料尚不足以下結(jié)論，有何趨勢？進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗(yàn)的建議。推廣意義：現(xiàn)在的結(jié)論是否可以在臨床實(shí)踐中推廣此療法？是否存在環(huán)境背景和地域差異？在推廣應(yīng)用時，應(yīng)結(jié)合該CSR的文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，考慮其樣本的代表性如何等。經(jīng)濟(jì)學(xué)意義：對干預(yù)措施利弊和費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析。2024/12/525循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)8.更新系統(tǒng)評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)表后，定期收集新的原始資料，按照前述步驟重新進(jìn)行分析、評價(jià)，以及時更新和補(bǔ)充新的信息，使系統(tǒng)評價(jià)保持科學(xué)性、時效性。2024/12/526循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)四、對系統(tǒng)評價(jià)的評價(jià)文獻(xiàn)偏倚是影響SR結(jié)果的一個重要因素。文獻(xiàn)偏倚是指由于無法全面地獲得相關(guān)的臨床資料，從而影響系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果的真實(shí)性。常見的偏倚包括：文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚文獻(xiàn)查尋偏倚文獻(xiàn)篩選偏倚2024/12/527循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)五、系統(tǒng)評價(jià)的應(yīng)用臨床醫(yī)療的需要例：有關(guān)為低血容量、燒傷和低蛋白血癥病人常規(guī)補(bǔ)充白蛋白的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，該種療法導(dǎo)致英格蘭和威爾士地區(qū)的死亡人數(shù)每年增加1000～3000人→呼吁禁止盲目使用白蛋白。2024/12/528循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)五、系統(tǒng)評價(jià)的應(yīng)用科研工作的需要例：英國國家醫(yī)學(xué)研究會資助的臨床試驗(yàn)，要求申請者回答是否已有相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)及其結(jié)論如何，并邀請系統(tǒng)評價(jià)的作者參與臨床試驗(yàn)申請書的評審工作。反映學(xué)科的新動態(tài)醫(yī)學(xué)教育的需要2024/12/529循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(jià)五、系統(tǒng)評價(jià)