基層醫(yī)院項(xiàng)核心制度

18項(xiàng)關(guān)鍵制度

目錄：

工、首診負(fù)責(zé)制度

2、三級(jí)查房制度

3、術(shù)前討論制度

4、疑難病例討論制度

5、死亡病例討論制度

6、急危重病人急救制度

7、手術(shù)分級(jí)管理制度

8、查對(duì)制度

9、病歷管理制度

10、值班和交接班制度

11、臨床用血審核制度

12、會(huì)診制度

13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

14、手術(shù)安全核查制度

15、危急值匯報(bào)制度

16、分級(jí)護(hù)理制度

"、抗菌藥物分級(jí)管理制度

18、信息安全管理制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，凡來院急診病人不受劃區(qū)醫(yī)療

限制，尤其是重危急救病人均應(yīng)接診，任何人均無權(quán)拒絕。病人首

先就診日勺科室為首診科室，首先接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病

人進(jìn)行必要日勺檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。

二、診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其他科室會(huì)診。對(duì)門診急診病人

中日勺危重急救病人、科間臨界病人、跨科病人，首診醫(yī)師必須進(jìn)行

必要的檢查、處理和病歷記錄，必要時(shí)及時(shí)匯報(bào)二線醫(yī)師（或科主

任）。根據(jù)病情需要再?zèng)Q定留觀、住院、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，堅(jiān)決

杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。對(duì)因未接診處理而引起日勺醫(yī)療性問

題，由首診醫(yī)師承擔(dān)直接責(zé)任。

三、首診醫(yī)師請(qǐng)其他科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人

并同意，被邀科室須有二線醫(yī)師（或科主任）以上人員參與會(huì)診

（急診除外）。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須準(zhǔn)時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制

度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。兩個(gè)科室日勺醫(yī)師會(huì)診

意見不一致時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)處

理，不得推諉。

四、對(duì)病情危反復(fù)雜或復(fù)合傷或波及多科室時(shí)的病人，危及生

命日勺休克、心衰、腎衰、呼衰、腦衰日勺危重病人急救，在未明確由

哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)

行危重病人急救制度，協(xié)同急救，不得推委，不得私自拜別。各科

室分別進(jìn)行對(duì)應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。否則對(duì)其產(chǎn)生日勺后果應(yīng)

負(fù)重要責(zé)任。

五、凡屬?？莆Ｖ夭∪?，因?qū)？漆t(yī)師不在或本院無此科者，則

由當(dāng)班首診醫(yī)師首先予以救治，同步邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)

診或匯報(bào)醫(yī)務(wù)科（非上班時(shí)間匯報(bào)總值班），待病情穩(wěn)定后再?zèng)Q定轉(zhuǎn)

科或轉(zhuǎn)院。

六、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急急救日勺病人，須先急救，同步由病人

陪伴人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延

誤急救時(shí)機(jī)。

七、首診醫(yī)師急救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)

院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師（或科主

任）親自察看病情，決定與否可以轉(zhuǎn)院；對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情容許轉(zhuǎn)

院日勺病人，須由上級(jí)醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班）先與接受醫(yī)院

聯(lián)絡(luò)，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安

排。

八、凡重危急救病人其重要生命指標(biāo)如血壓、脈搏、呼吸、瞳

孔等尚不穩(wěn)定，應(yīng)就地急救，待病情穩(wěn)定，貫徹床位后方可收住入

院。對(duì)臨界和跨科病人日勺收住，原則上應(yīng)先由有關(guān)科室間協(xié)商處

理，若有困難時(shí)則由院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科（非上班時(shí)間匯報(bào)總值班）裁

決O

九、對(duì)多種診斷不清、疑似傳染病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)感染科（?？疲?/p>

醫(yī)師會(huì)診，盡量在確診后轉(zhuǎn)感染病科，若因病情危重或其他原因暫

不能轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)就地隔離急救，不得推諉。

十、如有大批傷員（食物中毒、燒傷、工傷事故、交通事故等）

來院急診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)即予急救處理，并立即向醫(yī)院應(yīng)急辦公室

匯報(bào)。

十一、凡在接診、診治、急救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)

定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

三級(jí)查房制度

一、科主任（正、副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師（上級(jí)醫(yī)師）查

房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參與?？浦魅危ㄕ?、副主任

醫(yī)師）查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每周至少2次，查房一般

在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房2次。

二、對(duì)新入院病人，經(jīng)管醫(yī)師日勺上級(jí)醫(yī)師（主治以上）須在24

小時(shí)內(nèi)查房，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看病人并對(duì)

病人的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。急診病人8小時(shí)內(nèi)查房。

對(duì)急危重病人或特殊狀況，上級(jí)醫(yī)師要隨請(qǐng)隨到，及時(shí)查房。

三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、CT及

核磁共振片、各項(xiàng)有關(guān)檢查匯報(bào)及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自

上而下逐層嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要匯報(bào)簡要病

歷、目前病情并提出需要處理的問題。科主任、正（副）主任或主

治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指

不O

四、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，重要檢查護(hù)

理質(zhì)量，研究處理疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

五、查房內(nèi)容：

1、科主任、正（副）主任醫(yī)師查房，要處理疑難危重病例，審

查對(duì)新入院、疑難重危病人的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特

殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷

護(hù)理的意見；進(jìn)行必要日勺教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對(duì)新入院日勺一般病

人在初次查房時(shí)應(yīng)提及包括疾病日勺診斷根據(jù)、鑒別診斷、治療方案

及治療過程中應(yīng)注意H勺問題等四方面的內(nèi)容，對(duì)疑難病例應(yīng)提及臨

床癥狀、體征、試驗(yàn)室檢查成果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途

徑、措施和措施；對(duì)已發(fā)出“病?！备嬷丈撞∪?，應(yīng)自當(dāng)日起持續(xù)三

天，每天進(jìn)行查房，查房需提及目前的重要矛盾以及處理重要矛盾

的途徑、措施和措施，對(duì)查房記錄必須在查房后48小時(shí)內(nèi)審閱、修

改并簽字。

2、主治醫(yī)師查房：規(guī)定對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)

新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討

論，聽取醫(yī)師和護(hù)士日勺反應(yīng)，傾聽病員的陳說，檢查病歷并糾正其

中的錯(cuò)誤記錄；理解病員的病情變化并征求他們對(duì)飲食、生活的意

見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題，對(duì)查房

記錄必須在查房后48小時(shí)內(nèi)審閱、修改并簽字。

3、住院醫(yī)師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、

手術(shù)后的病員；檢查化驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢查成果，提出深入檢查或

治療的意見，檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行日勺狀況；予以必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開

寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食狀況；積極征求病人對(duì)醫(yī)

療、護(hù)理、生活等方面日勺意見。

六、院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參與各

科的查房，檢查病員治療狀況和各方面存在日勺問題，及時(shí)研究處

理U

術(shù)前討論制度

術(shù)前討論是對(duì)即將接受手術(shù)治療病例的一種會(huì)診形式，執(zhí)行術(shù)

前討論制度日勺目的是保證醫(yī)療質(zhì)量，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障病人手術(shù)

安全。通過對(duì)某個(gè)病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、

術(shù)中也許碰到的特殊狀況或術(shù)式的變化、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，

實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。同步，通過討論可以完善病歷內(nèi)容，積累疑難復(fù)

雜病例日勺治療經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平。

一、術(shù)前討論的形式

所有在院接受擇期手術(shù)治療的病人一般都要通過術(shù)前討論會(huì)

診。術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診、院內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診。

（一）科內(nèi)術(shù)前討論（會(huì)診）是指由主管醫(yī)師提出，由科主

任、或副主任主持，有如下狀況日勺必須進(jìn)行術(shù)前討論：

1、三、四級(jí)手術(shù)，危重、疑難、致殘、病情較復(fù)雜、重要器

官摘除、截肢、估計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)及70歲以上病

人；

2、屬于本科室開展的新型手術(shù)項(xiàng)目，或開展較少，預(yù)后難以確

定的手術(shù)；

3、未確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)口也許變化術(shù)式日勺手術(shù)；

4、病人一般狀況差，或波及多種臟器疾病的手術(shù)；

5、確定需要院內(nèi)專家組或全院會(huì)診、外請(qǐng)專家的手術(shù)；

6、屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；

7、有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；

8、部分特殊病人，因社會(huì)需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手

術(shù)。

（二）院內(nèi)術(shù)前討論是指需2個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科共同參與完畢

手術(shù)治療的病例，由病人所在科室提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科派人參與，由

科主任召集有關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（或指定醫(yī)師）進(jìn)行術(shù)前

會(huì)診，確定手術(shù)方案。

二、術(shù)前討論完畢H勺時(shí)限

（一）科內(nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于病人手術(shù)前1天完畢（急癥手

術(shù)除外），詳細(xì)時(shí)間由科室自定，一般多在晨會(huì)后進(jìn)行。

（二）院內(nèi)術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2天進(jìn)行。

三、術(shù)前討論程序

（一）科內(nèi)術(shù)前討論

1、參與人員：科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長和?？谱o(hù)士，特殊病例

請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參與C

2、經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備資料、匯報(bào)病歷，做到精確、簡潔，需要查

體的需提前告知病人，查體手法需輕柔、精確，環(huán)節(jié)清晰、明了。

3、經(jīng)治醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點(diǎn)所在和需要處理的問題。

4、討論內(nèi)容包括：深入明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉

措施、術(shù)中也許發(fā)生的危險(xiǎn)、意外及對(duì)應(yīng)的防止處理措施、術(shù)后并

發(fā)癥、處理要點(diǎn)及其他注意事項(xiàng)等。與否履行了手術(shù)同意書簽字手

續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式日勺選擇，手術(shù)室的

配合規(guī)定；術(shù)后注意事項(xiàng)，病人思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項(xiàng)

準(zhǔn)備工作日勺完畢狀況。

5、主任或副主任總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)會(huì)診病例的個(gè)性化手術(shù)

方案。

6、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記載于科內(nèi)的《術(shù)前討論記

錄本》中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。同步，將討論狀況記錄于病

歷中，上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。

7、夜間、節(jié)假日急診病人需要術(shù)前討論時(shí)，由科主任或當(dāng)班

副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后

也許發(fā)生日勺并發(fā)癥、采用的應(yīng)對(duì)措施。波及到多科室的病例，可請(qǐng)

總值班人員協(xié)調(diào)處理。

（二）院內(nèi)術(shù)前討論

1、院內(nèi)術(shù)前討論是院內(nèi)會(huì)診日勺一種形式，病人所在科室應(yīng)提

前向醫(yī)務(wù)科遞交書面的院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單（科主任需簽字），醫(yī)務(wù)科

審批同意后，由醫(yī)務(wù)科或總值班告知有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及專

科醫(yī)師參與術(shù)前討論。

2、參與人員：討論由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科人員或科主任主持，

病人所在科室醫(yī)師、護(hù)士長和?？谱o(hù)士、有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上

及?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師。

3、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，主治醫(yī)師補(bǔ)充，并提出目前診治上日勺難

點(diǎn)和診斷意見，有關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科狀況刊登意見，應(yīng)明確手術(shù)

前需要處理日勺問題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科也許出現(xiàn)日勺并發(fā)癥

和有關(guān)處理措施。參與人員應(yīng)基本獲得一致意見。經(jīng)治醫(yī)師將各學(xué)

科意見詳細(xì)記載于科內(nèi)日勺《術(shù)前討論記錄本》中，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審

閱、簽字。同步，將會(huì)診狀況記錄病歷中，上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。

4、急診手術(shù)波及多種科室時(shí)，由首診科室請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，也

可請(qǐng)總值班人員予以協(xié)調(diào)。

四、病人病情交代問題

（一）術(shù)前討論結(jié)束，擬出綜合意見，由主治醫(yī)師或科主任

（副主任醫(yī)師）向家眷交代病情治療方案。

（二）交代治療方案需詳細(xì)、精確、全而、真實(shí)，用詞得當(dāng)，

將手術(shù)討論的基本問題、有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、也許出現(xiàn)的并發(fā)癥以及處理方

案向家眷交代，獲得家眷的理解，并配合治療。

（三）如家眷對(duì)術(shù)前討論有異議或有其他規(guī)定，需及時(shí)向上級(jí)

醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)溝通處理，最大程度減少潛在醫(yī)療糾紛。

疑難病例討論制度

一、為保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，凡遇

疑難危重病例，入院3天未明確診斷，治療效果不佳，病情嚴(yán)重等

均應(yīng)組織全科討論，由主治醫(yī)師或科主任提出，科主任主持，組織

有關(guān)人員參與，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，并提出治療方案。

二、疑難危重病例是指診斷不明、療效不確切、預(yù)后較差和病

危的病例，由于各科室的專業(yè)性特點(diǎn)，目前對(duì)疑難病例不作制度上

日勺界定，由各科室自行掌握，但原則是：從寬把握、寧多勿缺，尤

其是存在醫(yī)療隱患風(fēng)險(xiǎn)日勺病例。兒科病人、腫瘤晚期病人和臨終關(guān)

懷的病危病人可由科室自行掌握，病重病例鼓勵(lì)進(jìn)行討論。

三、科內(nèi)疑難危重病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職

稱日勺醫(yī)師主持，召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)師參與，討論日勺內(nèi)容應(yīng)包括目前的

擬似診斷，下一步需要進(jìn)行的有關(guān)檢查及治療、與否轉(zhuǎn)科（院）、

與否申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診或院外會(huì)診。

四、科內(nèi)討論仍未處理問題日勺，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科

組織全院大討論，并將討論成果向業(yè)務(wù)副院長匯報(bào)。

五、全院疑難危重病例討論時(shí)，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科人員或科

主任主持。負(fù)責(zé)主治日勺科室應(yīng)將有關(guān)資料加以整頓，盡量作出書面

摘要，事先發(fā)給參與討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。經(jīng)治醫(yī)師事先做

好準(zhǔn)備，匯報(bào)有關(guān)病歷，主治醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)充，參與討論H勺人員必須

詳細(xì)進(jìn)行問詢病史知查體，對(duì)有關(guān)病情、診斷、治療等方面提出分

析意見，討論結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

六、經(jīng)治醫(yī)師必須詳細(xì)做好討論記錄，并準(zhǔn)時(shí)完畢討論中決定

日勺多種檢查和治療措施。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般狀況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存

在醫(yī)療糾紛日勺病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理匯

報(bào)發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)人員參

與，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參與。

三、死亡病例討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及急救通過、死亡

原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療通

過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡病例討論專用記錄本中，包括討

論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并

將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

急危重患者急救制度

一、急重危病人的急救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)

師負(fù)責(zé)組織并主持急救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，

由職稱最高的醫(yī)師主持急救工作，但必須及時(shí)告知科主任或正

（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同急救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)

務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行急救工

作。

二、對(duì)急危重病人不得以任何借口推遲急救，必須全力以赴，

分秒必爭，并做到嚴(yán)厲、認(rèn)真、細(xì)致、精確，多種記錄及時(shí)全面，

若因急救來不及記錄時(shí)，須在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以

注明。波及法律糾紛日勺，要匯報(bào)有關(guān)部門。

三、參與急危重病人急救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合

作，各司其職，要無條件服從主持急救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)急救病

人有益的提議，可提請(qǐng)主持急救人員認(rèn)定后用于急救病人。

四、參與急救工作日勺護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行手持急

救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病

情變化匯報(bào)主持急救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師查

對(duì)藥物后執(zhí)行，所用藥物的空安能經(jīng)二人查對(duì)方可棄去，防止發(fā)生

差錯(cuò)事故。

五、所有急救儀器、設(shè)備嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、

定點(diǎn)安頓、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。多種急救

物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，嚴(yán)格執(zhí)行交

接班制度和查對(duì)制度。

六、安排有權(quán)威日勺專門人員及時(shí)向病員家眷或單位講明病情及

預(yù)后，并及時(shí)辦理多種簽字手續(xù)，以期獲得家眷或單位日勺配合。

七、需跨科急救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)

導(dǎo)急救工作，并指定主持急救工作者。參與跨科急救病人日勺各科醫(yī)

師應(yīng)運(yùn)用本科專長致力于病人的急救工作。

八、急救工作期間，藥房、檢查、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿

足臨床急救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保

障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

手術(shù)分級(jí)管理制度

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指多種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（如

下統(tǒng)稱手術(shù)）。根據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四

級(jí)：

1、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的多種手

術(shù)。

2、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的

多種手術(shù)。

3、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等時(shí)

多種手術(shù)。

4、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小的多

種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事對(duì)應(yīng)技術(shù)崗位工作

日勺年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師日勺分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)

醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

⑴低年資住院醫(yī)師：獨(dú)立從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或

獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資歷住院醫(yī)師：獨(dú)立從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，

或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

⑴低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得

臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得

臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師

⑴低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或

有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(2)高年資副主與醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1、住院醫(yī)師

⑴低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，純熟掌握一級(jí)手術(shù)的

實(shí)行及擔(dān)任二級(jí)手術(shù)的助手。

⑵高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)

師臨場指導(dǎo)下可逐漸開展二級(jí)手術(shù)，擔(dān)任三級(jí)手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師

⑴低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下

逐漸開展三級(jí)手術(shù)。

(2)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

3、副主任醫(yī)師

⑴低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)

下，逐漸開展四級(jí)手術(shù)。

(2)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)

下或根據(jù)實(shí)際狀況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

4、其他

(1)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或

經(jīng)主管部門同意的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

⑵對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必

須是已獲得對(duì)應(yīng)專題手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

⑶任何級(jí)別醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超過所工作科室的手大權(quán)

限。

⑷正副主任醫(yī)師及正副科主任：參與各類手術(shù)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師

開展好手術(shù)，并負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查手術(shù)質(zhì)量。

⑸高年資住院醫(yī)師具有一定專業(yè)專長和實(shí)際操作水平，可以經(jīng)

科內(nèi)討論，報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管院長同意后，越級(jí)實(shí)行手術(shù)。

(6)進(jìn)修醫(yī)師：手術(shù)范圍同低年資住院醫(yī)師，但必須在上級(jí)醫(yī)師

指導(dǎo)下進(jìn)行，無權(quán)單獨(dú)手術(shù)，必須由本院醫(yī)師陪伴，實(shí)習(xí)醫(yī)師只能

在本院醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)任一級(jí)手術(shù)的助手。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行日勺不一樣級(jí)別手術(shù)，以及不一樣狀

況、不一樣類別手術(shù)的審批權(quán)限。審批采用書面簽字的手術(shù)告知單

方式。

1、常規(guī)手術(shù)

⑴四級(jí)手術(shù)：科主任審批并報(bào)批手術(shù)告知單。

(2)三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)告

知單。

(3)二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)

告知單。

⑷一級(jí)手術(shù)：學(xué)科主任審批，并可簽發(fā)手術(shù)告知單。

2、資格準(zhǔn)入手術(shù)

⑴資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院的規(guī)定，需要

專題手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。

(2)由衛(wèi)生行政部門或其承認(rèn)日勺專業(yè)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院，以及手術(shù)醫(yī)師

頒發(fā)專題手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。

(3)已獲得對(duì)應(yīng)級(jí)別手術(shù)資格準(zhǔn)入日勺手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)

入手術(shù)日勺權(quán)限。

⑷任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由主任簽發(fā)手術(shù)告知單，特殊狀

況由分管院長簽發(fā)。

3、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

⑴高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)、重大、疑

難、破壞性、有糾紛也許日勺任何級(jí)別日勺手術(shù)。

⑵此類手術(shù)經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)

科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室

科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)告知單。

4、急診手術(shù)

⑴急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可告知并施

行手術(shù)，同步報(bào)學(xué)科主任立案。

⑵若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊

急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐層上報(bào)。

(3)急診手術(shù)原則上應(yīng)由具有實(shí)行手術(shù)日勺對(duì)應(yīng)級(jí)別日勺醫(yī)師主持手

術(shù)。但在需緊急急救生命的狀況下，在上級(jí)醫(yī)生臨時(shí)不能到場主持

手術(shù)期間，任何級(jí)別日勺值班醫(yī)師在不違反上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提

下，有權(quán)、也必須按詳細(xì)狀況主持其認(rèn)為合理的急救手術(shù)，不得延

誤急救時(shí)機(jī)。

(4)急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行日勺手術(shù)超過自己日勺手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)

立即口頭上報(bào)請(qǐng)示C

5、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

⑴一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討

論，由科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽訂同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由

醫(yī)務(wù)科同意立案，特殊狀況提交分管院長審批。

⑵高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)利川市衛(wèi)計(jì)

局審批同意后方能在醫(yī)院實(shí)行。

⑶對(duì)國家規(guī)定的重大日勺波及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還

需按規(guī)定上報(bào)州級(jí)或省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門批復(fù)。

6、其他特殊手術(shù)

⑴被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。

⑵被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或州市一級(jí)保健對(duì)象的。

⑶也許導(dǎo)致毀容或致殘時(shí)。

⑷已經(jīng)或預(yù)期也許引致司法糾紛的。

⑸本院、他院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

⑹外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行）。

⑺大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科立案同

意，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人提交分管院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室

科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)告知單。

7、外出會(huì)診手術(shù)

⑴本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)

師法》、《院外會(huì)診管理暫行規(guī)定》日勺規(guī)定辦理有關(guān)審批手續(xù)。

⑵外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超過其按本制度規(guī)定日勺對(duì)應(yīng)

手術(shù)級(jí)別。

8、外藉醫(yī)師

在本院行醫(yī)手術(shù)日勺執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

五、行政管理

1、各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此制度。

2、具有條件的各科室可向醫(yī)務(wù)科就開展超權(quán)限范圍手術(shù)項(xiàng)目提

出申請(qǐng)，經(jīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員構(gòu)造、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)

場操作等進(jìn)行綜合考核合格后，由醫(yī)務(wù)科審批同意方可進(jìn)行。

3、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施

行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

師或他科醫(yī)師會(huì)診并報(bào)請(qǐng)總值班、科主任同意后方可進(jìn)行。

4、科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得病人或直系家眷同意。

5、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和負(fù)責(zé)人，一經(jīng)查實(shí)，將追

究科室負(fù)責(zé)人和負(fù)責(zé)人的責(zé)任；對(duì)由此而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，承擔(dān)由

此引起的一切后果，并依法追究對(duì)應(yīng)的責(zé)任。

6、明確各級(jí)各類醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安

全，維護(hù)病人利益E勺有力措施，各科及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)

行。

查對(duì)制度

一、為提高醫(yī)療、技術(shù)工作質(zhì)量，保證病人安全，防止醫(yī)療事故、

差錯(cuò)的發(fā)生，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。

二、查對(duì)制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。

醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具有嚴(yán)厲認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)純

熟。

三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，無論直接或間接用于病

人的多種診斷措施、多種藥械及其生活用品（如藥物、敷料、器

械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具有品名正

規(guī)，標(biāo)識(shí)清晰，有國家正式同意文號(hào)、出廠標(biāo)識(shí)、日期、保留期

限，物品外觀表面符合安全規(guī)定。

四、凡字跡不清晰、不全面、標(biāo)識(shí)不明確乂及有疑問時(shí)，應(yīng)嚴(yán)禁使

用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行

查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟

棄，應(yīng)按規(guī)定妥善保管備查。

五、粘貼多種化驗(yàn)單及匯報(bào)單時(shí)，要查對(duì)清晰病人的姓名、年齡、

性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。

六、臨床科室查對(duì)制度

（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床

號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）、診斷等。

（二）醫(yī)師在進(jìn)行多種檢查或治療操作前，應(yīng)查對(duì)病人姓名、

性別、年齡、床號(hào)與部位。操作前必須全面檢查器械用品等與否合

適及完好。

（三）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺藥時(shí)查；服藥、注

射；處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑

量、濃度、時(shí)間、使用方法、有效期。

（四）醫(yī)囑須查對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，不明要問清。口

頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時(shí)間、劑量、使用方法者不執(zhí)

行。執(zhí)行后一定要簽字。

（五）急救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士要反復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。

使用急救藥及麻醉藥時(shí)必須經(jīng)二人查對(duì)。

（六）清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期

和批號(hào)，如不符合規(guī)定，不得使用。

（七）給藥前注意問詢有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要

通過反復(fù)查對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；

給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（八）輸血查對(duì)制度

1、輸血申請(qǐng)單的查對(duì)

（1）對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員送交的申請(qǐng)單，輸血科當(dāng)班人員須查對(duì)輸

血申請(qǐng)單日勺內(nèi)容與否填寫齊全、無誤，凡資料不全的輸血申請(qǐng)單應(yīng)

退回臨床科室，請(qǐng)申請(qǐng)醫(yī)生重新填寫。

(2)查對(duì)病人輸血前有關(guān)檢查成果與否符合輸血適應(yīng)癥，必要

時(shí)與申請(qǐng)醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，并做出必要提議。平常手術(shù)備血輸血申請(qǐng)單至

少提前一天送輸血科(急診例外)。

(3)查對(duì)輸血申請(qǐng)單申請(qǐng)用血時(shí)間、需要的血液產(chǎn)品種類、數(shù)

量與否符合規(guī)定規(guī)定。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)日勺血液種類、時(shí)間上不符合(如血

小板需要提前一天預(yù)約；稀有血型需要提前預(yù)約)或需要履行審批

手續(xù)的，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)絡(luò)和做好與血站日勺協(xié)調(diào)并確認(rèn)。

2、病人血液標(biāo)本日勺查對(duì)

(1)查對(duì)病人血標(biāo)本的標(biāo)簽與否對(duì)的標(biāo)識(shí)，查對(duì)血液標(biāo)本與輸

血申請(qǐng)單填寫的受血者姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)與否精確無誤。

(2)查對(duì)病人血標(biāo)本的量與否足夠，與否有溶血、嚴(yán)重脂血。

3、供血者的血型查對(duì)

對(duì)血站發(fā)來的血液制品都必須進(jìn)行血型復(fù)檢并與標(biāo)示的血型標(biāo)

簽進(jìn)行查對(duì)。

4、供血者血液物理外觀查對(duì)

(1)供血者血液包裝外觀查對(duì)：血液包裝有無破損，血液有無

滲漏和血袋標(biāo)簽的內(nèi)容與否齊全清晰，采血日期、與否在有效期

內(nèi)，血液運(yùn)送溫度與否符合規(guī)定規(guī)定。

(2)供血者血液外觀查對(duì)：有無溶血、變色、汽泡及凝塊。

(3)供血者血液血容量查對(duì)：重要查對(duì)標(biāo)示容量與否與平莒容

量有明顯差異。

(4)供血者血液血型標(biāo)示查對(duì)：查對(duì)供血者血液血型標(biāo)示與否與

血液入庫單上的血型一致。

(5)供血者血液編碼查對(duì)：查對(duì)血液標(biāo)簽頂端第一種編碼與左上

方第一種編碼與否一致。

(6)供血者血液種類查對(duì)：查對(duì)供血者血液種類是與血液標(biāo)簽

上的標(biāo)示種類一致C

5、病人血型查對(duì)

(1)在病人血型鑒定成果出來后，還應(yīng)對(duì)檢測(cè)成果與輸血申請(qǐng)

單上填寫的血型、病人標(biāo)本再次進(jìn)行查對(duì)。

(2)輸血申請(qǐng)單上已填寫血型日勺還應(yīng)再次對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行血型

鑒定并與輸血申請(qǐng)上日勺血型、病人標(biāo)本進(jìn)行查對(duì)。

6、供血者血液發(fā)放查對(duì)

(1)供血者血液發(fā)放時(shí)必須與病人輸血申請(qǐng)單、交叉配血檢測(cè)

匯報(bào)比照進(jìn)行血型、血液種類、數(shù)量進(jìn)行查對(duì)。

(2)供血者血液發(fā)放時(shí)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)血液外觀進(jìn)行查對(duì)。

7、多種登記前記錄查對(duì)

對(duì)多種登記和記錄應(yīng)查對(duì)填寫與否完整、精確、規(guī)范。

8、輸血工作中“三查八對(duì)”的內(nèi)容

（1）三查：

查血液有效期，查血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋

標(biāo)簽的內(nèi)容與否齊全清晰，血液運(yùn)送溫度。

查血液質(zhì)量，有無凝塊、溶血等。

查盛放血液的輸血袋日勺有效期，有無漏氣，有無污染。

（2）八對(duì)：

查對(duì)如下諸項(xiàng)在標(biāo)本管、申請(qǐng)單、交叉配血匯報(bào)單及不良反應(yīng)

回報(bào)單上與否一致C

查對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血

袋號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）。

查對(duì)獻(xiàn)血員條形編碼、血型、血液種類、血量、采血日期等。

查對(duì)血型及配血成果。

（九）醫(yī)護(hù)人員在整頓、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真、仔細(xì)、

精確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)既有不合理、錯(cuò)誤或疑問時(shí)，

應(yīng)臨時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到處理時(shí)再執(zhí)行。

七、手術(shù)、特殊診斷病人查對(duì)制度

（一）六查：接病人時(shí)查、人室后查、麻醉前查、手術(shù)前查、縫合

前查、縫合后查。

（二）十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手

術(shù)問號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥物、藥物過敏史及有無

感染、手術(shù)所用滅菌器械敷料與否合格及數(shù)量與否符合。

（三）接病人時(shí)查：護(hù)士根據(jù)手術(shù)告知單，查對(duì)科別、床號(hào)、

住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位（左右）及手

術(shù)野標(biāo)志等十一項(xiàng)，將病人送入規(guī)定的手術(shù)間內(nèi)。

（四）入室后查：

1、入室后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及巡回護(hù)士必須問詢病人病變

部位，藥物過敏史及有無感染，并查對(duì)病歷、手術(shù)單和X光片等資

料。

2、查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)

間號(hào)、手術(shù)部位、麻醉措施、所帶藥械、用藥等。

3、再次檢查病人與否將珍貴物品等帶入室，與否取下假牙、首

飾、型眼鏡等，并問詢禁食狀況等。

（五）麻醉前查：

1、巡回護(hù)士、麻醉師及手術(shù)醫(yī)師再次仔細(xì)查對(duì)病人姓名、住號(hào)

及手術(shù)部位等、確認(rèn)無誤后方可麻醉、手術(shù)。

2、查對(duì)與否注射好術(shù)前用藥及排盡大、小便。

3.器械護(hù)士查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械與否齊全，多種用品類

別，規(guī)格、質(zhì)量及數(shù)量與否合乎規(guī)定。

4、檢查病人皮膚完整性，術(shù)畢再次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)體位壓傷、皮膚

燒灼傷等異常及時(shí)匯報(bào)手術(shù)醫(yī)生，并記錄在“術(shù)中護(hù)理記錄單”

上。

（六）手術(shù)中查對(duì)：

1、手術(shù)前查：凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)者、器械護(hù)士和巡

回護(hù)士（無巡回護(hù)士時(shí)由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)）查對(duì)。

2、要在術(shù)前嚴(yán)格查對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械等數(shù)目與否與

術(shù)前數(shù)目相符，查對(duì)無誤后，方可進(jìn)行下一步操作。

3、筵合前查：器械護(hù)士和巡回護(hù)士再次查對(duì)無誤后，方可告知

手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，手術(shù)醫(yī)生未得到告知，不得關(guān)閉手術(shù)切

口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

4、縫合后查：器械護(hù)士、巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生應(yīng)再次進(jìn)行查

對(duì)，無誤后結(jié)束手術(shù)。

5、術(shù)中保持術(shù)野整潔，器械放置有序，用后及時(shí)收回，術(shù)中

需臨時(shí)增長物品時(shí)，必須查對(duì)清晰并及時(shí)記錄。

6、廠商器械由器械師與器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同

清點(diǎn)。

7、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，并做到六

對(duì)（對(duì)藥名、濃度、時(shí)間、劑量、質(zhì)量、使用方法）執(zhí)行后立即記

錄。

（七）使用毒麻限劇藥物時(shí)，經(jīng)二人查對(duì)后方可使用。

（A）使用電灼器械前，醫(yī)師應(yīng)告知麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和護(hù)

士，

并采用對(duì)應(yīng)日勺安全措施。

（九）多種注射完畢后，保留安頡，乂備復(fù)查，手術(shù)完畢后方

可丟失。

（十）病理標(biāo)本

1、手術(shù)切除日勺組織，應(yīng)先由器械護(hù)士與手術(shù)者查對(duì)（科別、床

號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、組織形態(tài)等）后，再由洗

手護(hù)士與交接人員（標(biāo)本管理護(hù)士、病理科人員）查對(duì)，再填寫病

理檢查單送檢。

2、病理標(biāo)本需貼上標(biāo)簽，注意病人姓名、床號(hào)、病理標(biāo)本名

稱，

連同病理檢查申請(qǐng)單按指定位置寄存，由專人送檢。

3、術(shù)中冰凍切片標(biāo)本取下后，應(yīng)立即放入備好日勺標(biāo)本袋，貼上

標(biāo)簽、注明病人姓名、床號(hào)、標(biāo)本名稱、取標(biāo)本部位，由專人立即

連同病理檢查單送病理科檢查。

4、留取標(biāo)本較多時(shí)，應(yīng)按次序排列，做好標(biāo)識(shí)并與醫(yī)生共同查

對(duì)，不可混裝。

5、手術(shù)標(biāo)本應(yīng)妥善保管、及時(shí)登記、準(zhǔn)時(shí)送檢、防止遺失，實(shí)

行雙簽字。

（十一）進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期人員不能參與查對(duì)，查對(duì)者必須

簽全名。

（十二）本制度合用于本院所有手術(shù)、介入治療、有創(chuàng)診斷等

特殊診斷活動(dòng)。

八、有關(guān)科室查對(duì)制度

（一）檢查科查對(duì)制度

1、采用標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年

齡、檢查目日勺。

2、送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，搜集措施和安放容器應(yīng)對(duì)的，標(biāo)本容器上

應(yīng)有標(biāo)識(shí)，檢查單應(yīng)逐項(xiàng)填寫。

3、搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)

號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

4、查對(duì)如標(biāo)本不合規(guī)定，標(biāo)識(shí)和檢查單字跡不清或可疑時(shí)，檢

查員可聯(lián)絡(luò)或規(guī)定重新提供或退回重辦。

5、檢查時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。

6、檢查后，復(fù)核成果。

7、發(fā)匯報(bào)，查對(duì)科別、病房。

8、檢查科應(yīng)指定專人常?；蚨ㄆ跈z查試劑的精確性。

（二）輸血科查對(duì)制度

1、輸血科工作人員對(duì)鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保

留、血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的查對(duì)手續(xù)。

2、血型鑒定和交叉配盤試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一

人工作時(shí)要重做一次。

3、發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血

型、交叉試驗(yàn)成果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等。

4、發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。

（三）病理科查對(duì)制度

1、搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)

號(hào)、標(biāo)本、固定液C

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

3、發(fā)匯報(bào)時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、成果、病人姓名、性別、年

齡、住院號(hào)、科室。

4、癌腫及疑難病例的匯報(bào)單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無誤后

再發(fā)出。

（四）放射科查對(duì)制度

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及

目嘰

2、發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、病人姓名、科室。

（五）理療科及針灸室查對(duì)制度

1、多種治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、

年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

2、低頻治療對(duì)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表轉(zhuǎn)內(nèi)有無金屬異物。

4、針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無

斷針。

（六）特檢科室查對(duì)制度

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、

檢查目的。

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。

3、發(fā)匯報(bào)時(shí)，復(fù)核科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年

齡、檢查項(xiàng)目、成果。

4、特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、試敏狀況

及急救準(zhǔn)備工作與否貫徹等。

（七）功能檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時(shí)、查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。

3、發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科室、病房、姓名、性別。

（八）藥房查對(duì)制度

1、配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、

處方日期。

2、配方時(shí)，查對(duì)處方日勺內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3、發(fā)藥時(shí).實(shí)行“四查、十對(duì)、一交代”：

（1）查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；

（2）查藥物，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查藥物日勺質(zhì)量、

包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等與否對(duì)的完好；安瓶針劑有無裂痕、多種

標(biāo)志與否清晰與否超過有效期；

（3）查配伍禁忌，對(duì)藥物性狀、使用方法用量；看含量、使用

方法、標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符;

(4)查用藥合理性，對(duì)臨床診斷;

(5)交待使用方法及注意事項(xiàng)，門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼

喊病人姓名，講清藥物的名稱、使用方法及用量。

1、藥劑人員必須認(rèn)真復(fù)核處方。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方與否符

合規(guī)格和規(guī)定。

2、院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥物時(shí)必須在發(fā)送前查對(duì)無誤后才能發(fā)出。

病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清藥物和數(shù)量。

3、多種制劑在配置時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中

藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。

病歷管理制度

一、為增進(jìn)電子病歷時(shí)應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，

維護(hù)電子病歷實(shí)行各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l

例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病

歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及配套文獻(xiàn)，

結(jié)合我院實(shí)際狀況制定本規(guī)定。

二、電子病歷必須由獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生和獲得對(duì)應(yīng)資格

日勺醫(yī)師填寫，由醫(yī)院分派登錄編號(hào)和個(gè)人密碼，登錄和使用電子處

方日勺開具，并妥善保管個(gè)人的登錄信息。嚴(yán)禁將個(gè)人登錄信息泄漏

給他人，導(dǎo)致不良后果日勺，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

三、電子病歷采用由信息科設(shè)定好統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)

人不得私自更改。

四、電子病歷要按有關(guān)規(guī)定及時(shí)和保質(zhì)完畢，各科質(zhì)控小組要

定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)向科室反饋，必要時(shí)要向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

五、多種知情同意書打印后由病人或家眷簽名，但必須要有醫(yī)

生手寫簽名。

六、電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。

七、電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無

正式中文譯名的癥狀、特性、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語

日勺使用應(yīng)根據(jù)有關(guān)國標(biāo)、規(guī)范執(zhí)行。

八、入院記錄完畢后為保證病史采集的真實(shí)性，防止后來出現(xiàn)

醫(yī)患爭議，需填寫《病人個(gè)人和病史資料確認(rèn)書》由病人本人或其

家眷簽字予以確認(rèn)C

九、為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，防止因粗心大意導(dǎo)

致的失誤和糾紛，各科質(zhì)控小組要認(rèn)真履行職責(zé)，檢查審核后才歸

檔，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促各科質(zhì)控小組工作和抽查歸檔病歷。

十、電子病歷打印歸檔后，原則上不容許借出，如需借出日勺由

科主任簽名，醫(yī)務(wù)科審批，并于三天內(nèi)償還。

十一、各醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷過程中，若發(fā)既有存在缺陷

或認(rèn)為需改善的，要及時(shí)向信息科反饋，使電子病歷逐漸完善。

十二、電子病歷的保管由信息科與病案室共同負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)

數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管，后者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子病歷的保管。

十三、歸檔后的電子病歷嚴(yán)禁進(jìn)行修改、偽造、隱匿、和刪

除。

十四、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，由我院專職人員將打印日勺電子病

歷在電子病歷當(dāng)事人在場的狀況下封存。

十五、遵守病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療文書管理制度。

值班和交接班制度

一、醫(yī)生值班及交接班制度：

各科對(duì)住院、門診觀測(cè)病人必須實(shí)行值班、交班制度，填寫值班、

交班記錄。

1、值班醫(yī)師應(yīng)提前10分鐘到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交辦日勺醫(yī)療工

作。

2、交班時(shí)交接班醫(yī)師應(yīng)一起交接危重病人及有關(guān)事項(xiàng)。

3、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作、及其他需要交班日勺狀況

與處理扼要記錄于《值班、交接班記錄本》。

4、值班醫(yī)師如遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。

5、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂

替，確有特殊狀況時(shí)經(jīng)科主任同意并交待工作后方可調(diào)換。

6、值班醫(yī)師因急救病人或其他特殊原因未能準(zhǔn)時(shí)下班，過后酌

情予以合適補(bǔ)休。

二、輔助科室值班交接班制度

1、藥劑、檢查、放射等科室的值班人員，應(yīng)提前到崗，堅(jiān)守崗

位，不得擅離職守C

2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

3、盡職盡責(zé)，完畢班內(nèi)所有工作，以保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)

行。

4、遇特殊狀況需臨時(shí)離開科室時(shí)，應(yīng)向辦公室報(bào)明去向并俁持

通訊暢通，以便尋找，防止影響醫(yī)療工作。

臨床輸血審核制度

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》日勺精

神，為了加強(qiáng)臨床用血的管理，特制定臨床用血審核制度。

1、臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握輸血指征，徹底杜絕輸人情血、營養(yǎng)

血、安慰血。對(duì)時(shí)應(yīng)用成熟的輸血技術(shù)和保護(hù)技術(shù)。確定輸血必須

由主治醫(yī)師職稱以上日勺醫(yī)師簽字承認(rèn)。

2、確定輸血后，護(hù)理人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)

面查對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型，采集血樣。

3、由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與用血申請(qǐng)單送交臨床輸血科（或檢

查科），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)查對(duì)、簽字。

4、臨床輸血科（或檢查科）要逐項(xiàng)查對(duì)輸血申請(qǐng)、受血者和供血者

血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型，尹常規(guī)檢查病人Rh（D）血

型，對(duì)的無誤時(shí)方可進(jìn)行交叉配血。

5、臨床輸血科交叉配血兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核

對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自已復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)成果。

6、進(jìn)入臨床輸血科（或檢查科）的所有血制品必須按《臨床輸血技

術(shù)規(guī)范》日勺規(guī)定進(jìn)行查對(duì)驗(yàn)收，不合規(guī)定的堅(jiān)決不準(zhǔn)入庫。

7、輸血科配血哈?格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科查對(duì)取血。

8、取血與發(fā)血雙方必須共同查對(duì)病人姿料、血制品有效期及配血

試驗(yàn)成果等。精確無誤、雙方共同簽字后方可發(fā)出。

9、血制品發(fā)出后不得退回輸血科。

10、臨床輸血前由查對(duì)者和執(zhí)行者共同查對(duì)，并填寫臨床科室輸

血查對(duì)記錄，精確無誤后方可輸血。

11、臨床輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到病床前進(jìn)行再次查對(duì)

無誤后，用原則的輸血器進(jìn)行輸血。

12、臨床一次用血量、備血量800毫升以內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)生申請(qǐng)，主治

醫(yī)師審批；一次用血量、備血量800毫升至1600毫升由經(jīng)管醫(yī)師申

請(qǐng)，科主任審批，一次用血量、備血量超過1600毫升須履行報(bào)批手

續(xù)，由科主任簽名，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

會(huì)診制度

（一）凡碰到需會(huì)診時(shí)疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

（二）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診

單，經(jīng)治醫(yī)師陪伴會(huì)診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史簡介。應(yīng)邀醫(yī)

師一般要在24小時(shí)完畢，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診時(shí)輕病員，

可讓病員到?？茩z查。

（三）急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員必須隨叫隨到，接到會(huì)診告知

后，必須10分鐘抵達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。

（四）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有

關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與。

（五）院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診

時(shí)間，告知有關(guān)人員參與。一般由業(yè)務(wù)院長或科主任主持，醫(yī)務(wù)科

派人參與。

（六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提

出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)絡(luò)，瑜定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申

請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪伴病員到院外會(huì)診；也可將病

歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前

日勺準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，詳細(xì)簡介病史。參與會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病

人，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，會(huì)診意見要認(rèn)真組織

實(shí)行。

（A）幾項(xiàng)詳細(xì)規(guī)定：

1、各科室要嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，所有非急診會(huì)診病例均應(yīng)由各

科室主任查房時(shí)提出會(huì)診提議。

2、非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請(qǐng)會(huì)診。

3、值班住院醫(yī)師遇有需急會(huì)診病人，首先應(yīng)當(dāng)請(qǐng)本科室上級(jí)醫(yī)

師，而后由上級(jí)醫(yī)師提出與否請(qǐng)他科會(huì)診V

4、非急診病例住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參與會(huì)診。

新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，增進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法

律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際狀況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)

本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

一、認(rèn)真貫徹貫徹醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。

二、對(duì)新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包

括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防備措施等，。

三、建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由

主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科

主任簽訂意見，醫(yī)務(wù)科審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展

手術(shù)由科主任簽訂意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科登記、審查，業(yè)務(wù)院長同意后方

可實(shí)行。

四、新開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有對(duì)應(yīng)的技術(shù)力量、

設(shè)備與設(shè)施的支持C當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)

生變化，也許會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)日勺安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中斷此項(xiàng)技

術(shù)；條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

五、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警直報(bào)機(jī)制，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展

技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，一旦意外發(fā)生，應(yīng)立

即上報(bào)，積極采用對(duì)應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。

六、新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科

研過程中，充足尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)病人安

全。

七、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)

外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；嚴(yán)禁使用已明顯落后或不再合用、需要淘汰或技

術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公

民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

（一）醫(yī)療新技術(shù)是指我院尚未開展的技術(shù)，包括：

1、使用新試劑的診斷項(xiàng)目；

2、使用二、三類醫(yī)療器械日勺診斷和治療項(xiàng)目；

3、創(chuàng)傷性日勺診斷和治療項(xiàng)目；

4、生物基因診斷和治療項(xiàng)目；

5、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；

6、其他也許對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。

（二）醫(yī)療新技術(shù)根據(jù)其安全性、臨床應(yīng)用成熟度和應(yīng)用范圍

分為三級(jí)。第I級(jí)醫(yī)療新技術(shù)是指技術(shù)成熟醫(yī)療技術(shù)，即國際、國

內(nèi)或自治區(qū)內(nèi)已經(jīng)有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展，并被上級(jí)醫(yī)療國家衛(wèi)計(jì)

委門確認(rèn)安全、技術(shù)成熟的技術(shù)；第n級(jí)醫(yī)療新技術(shù)是指技術(shù)尚未

成熟醫(yī)療技術(shù)，即國際、國內(nèi)或自治區(qū)內(nèi)已經(jīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展，

但仍未被上級(jí)醫(yī)療國家衛(wèi)計(jì)委門確認(rèn)安全、技術(shù)仍處在需深入驗(yàn)證

階段的技術(shù)；第in級(jí)醫(yī)療新技術(shù)是指完全新技術(shù)，即自主創(chuàng)新或國

內(nèi)仍未開展日勺醫(yī)療新技術(shù)。

（三）開展醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用前臨床科室、醫(yī)技科室必須向

醫(yī)院醫(yī)務(wù)科申報(bào)，經(jīng)審核同意后方可實(shí)行。

（四）申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用前，科主任或新技術(shù)負(fù)責(zé)人必

須組織有關(guān)人員仔細(xì)分析新技術(shù)的一般狀況、特殊性以及存在日勺風(fēng)

險(xiǎn)和影響，針對(duì)項(xiàng)目日勺安全性、先進(jìn)性、經(jīng)濟(jì)性、社會(huì)合用性等進(jìn)

行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目尚行哉撟C。

（五）對(duì)開展新技術(shù)臨床應(yīng)用日勺技術(shù)和設(shè)備等條件進(jìn)行評(píng)估，

詳細(xì)擬訂技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度。明確新技術(shù)第一操作者

的最低職稱限定原則及有關(guān)人員職責(zé)。完善對(duì)應(yīng)的自我約束、鼓勵(lì)

和監(jiān)察機(jī)制。認(rèn)真做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（六）多學(xué)科聯(lián)合開展的新技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目需成立新技術(shù)管

理小組，管理小組由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和有關(guān)學(xué)科的科主任或技術(shù)骨干構(gòu)

成，組長由申報(bào)科室主任或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

（七）科室主任或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，按照申報(bào)規(guī)定，認(rèn)真填寫新技

術(shù)申請(qǐng)表，備齊有關(guān)材料，提前報(bào)醫(yī)務(wù)科。提交材料應(yīng)包括如下內(nèi)

容：

（1）科室基本狀況；

（2）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)日勺目的、意義和實(shí)行方案；

（3）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用狀況、適應(yīng)

證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效鑒定原

則、評(píng)價(jià)措施，與其他醫(yī)療技術(shù)診斷同種疾病日勺風(fēng)險(xiǎn)、療效、鹿用

及療程比較等；

（4）詳細(xì)確定新技術(shù)的技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度、告病

人知情同意書等；

（5）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具有的條件，包括重要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)

注冊(cè)狀況、資質(zhì)、有關(guān)履歷，已具有的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條

件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；并明確新技術(shù)第一操作者的最低職稱限

定原則和人員職責(zé)；

（6）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需日勺醫(yī)療儀器、藥物等須提供

《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等多種對(duì)應(yīng)的

同意文獻(xiàn)復(fù)印件。

（A）按國家衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)生廳規(guī)定申報(bào)二、三類醫(yī)療技術(shù)入

日勺，有關(guān)科室在醫(yī)務(wù)科指導(dǎo)下按照上級(jí)規(guī)定準(zhǔn)備有關(guān)資料，醫(yī)務(wù)科

組負(fù)責(zé)申報(bào)審批協(xié)調(diào)工作。

（九）無收費(fèi)原則的新項(xiàng)目、新技術(shù)，由價(jià)格管理科負(fù)責(zé)向物

價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)原則并立案，醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的由醫(yī)保農(nóng)合科辦理

納入醫(yī)保支付的申報(bào)工作。

（十）對(duì)于屬于我院醫(yī)療新技術(shù)為分級(jí)為第I級(jí)者，且屬于無

創(chuàng)技術(shù)或項(xiàng)目、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較小、當(dāng)?shù)貐^(qū)其他醫(yī)院已廣泛應(yīng)用并具有

很好療效和效益，并已經(jīng)有對(duì)應(yīng)日勺收耨原則者，由醫(yī)務(wù)科及分管院

長審批授權(quán)。

（十一）對(duì)于屬于我院醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目為分級(jí)H級(jí)、m級(jí)

者，或I級(jí)者中有創(chuàng)技術(shù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、易致死致殘；或存在他

特殊狀況者，由醫(yī)務(wù)科及分管院長進(jìn)行初步審核后，由醫(yī)療質(zhì)量管

理委員會(huì)有關(guān)專家行論證，必要是邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⑴c，做出書面意

見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科匯總，予以審核意見。

（十二）需要倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審查時(shí)，按照國家衛(wèi)計(jì)委

《波及人日勺生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查措施（試行）》進(jìn)行審查，并將

結(jié)論一同歸檔。

（十三）對(duì)于各科室所提出日勺新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)，無論

同意與否，醫(yī)務(wù)科均予以書面答復(fù)，闡明理由或注意事項(xiàng)。

（十四）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審核自行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床

應(yīng)用，否則，將視作違規(guī)操作，由此而引起日勺醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的

缺陷、糾紛、事故，將由當(dāng)事科室或個(gè)人承擔(dān)。

（十五）國家衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)生廳規(guī)定需審核準(zhǔn)入的第二、三類

醫(yī)療技術(shù)，要向?qū)?yīng)日勺上級(jí)衛(wèi)生行政部門指定日勺技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門同意后，必

要時(shí)進(jìn)行診斷科目變更登記后方可開展。

（十六）科室前醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)

當(dāng)確認(rèn)符合下列條件：

（1）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)符合對(duì)應(yīng)衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃；

（2）有衛(wèi)生行政部門同意日勺對(duì)應(yīng)診斷科目或可以變更增長對(duì)應(yīng)

診斷科目；

（3）有在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的、可以勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的重

要專業(yè)技術(shù)人員；

（4）有與開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)日勺設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條

件；

（5）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查；

（6）完畢對(duì)應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究，有安全、有效日勺成果；

（7）近3年有關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄;

（8）有與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；

（9）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定日勺其他條件。

（十七）有關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門日勺規(guī)定準(zhǔn)

備對(duì)應(yīng)的審核材料，保證材料客觀、真實(shí)、有效，上報(bào)醫(yī)務(wù)科審

核，整頓后報(bào)上級(jí)部門審核。

（十八）有下列情形之一的，有關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員不得申請(qǐng)第

二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用：

（1）申請(qǐng)日勺醫(yī)療技術(shù)是國家刊計(jì)委廢除或者嚴(yán)禁使用的；

（2）申請(qǐng)日勺醫(yī)療技術(shù)未列入對(duì)應(yīng)目錄時(shí)；

（3）申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過臨床應(yīng)用能力

技術(shù)審核時(shí)間未滿12個(gè)月日勺；

（4）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

（十九）技術(shù)審核通過后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)到衛(wèi)生行政部門進(jìn)行審

定、辦理診斷科目項(xiàng)下日勺醫(yī)療技術(shù)登記，登記后方可在臨床應(yīng)用對(duì)

應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。

（二十）有關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)自第二、三類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)予

開展之日起2年內(nèi)，每年通過醫(yī)務(wù)科司同意該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床

應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門匯報(bào)臨床應(yīng)用狀況，包括診斷病例數(shù)、適應(yīng)證

掌握狀況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪狀況

等。

（二十一）醫(yī)務(wù)科作為主管部門，對(duì)于全院日勺醫(yī)療新技術(shù)臨床

應(yīng)用進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)，制定醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目管理檔案。醫(yī)務(wù)

科對(duì)醫(yī)院開展的新項(xiàng)目新技術(shù)進(jìn)行不定期督查，將新技術(shù)實(shí)行狀況

向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)，對(duì)新技術(shù)實(shí)行過程中存在的問題進(jìn)行

分析，并提出指導(dǎo)性提議或意見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并敦促

有關(guān)科室及時(shí)采用對(duì)應(yīng)措施，以防止醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹?/p>

程度。

（二十二）醫(yī)療新技術(shù)實(shí)行過程中，各級(jí)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行技

術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室管理。科主任、項(xiàng)目

負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真組織、嚴(yán)格把關(guān)、定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，檢查實(shí)行狀

況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多種問題并予以有效的處理。

（二十三）在新技術(shù)新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)充足尊重病人

的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)病人安全，及時(shí)履行告知義務(wù)。主

管醫(yī)師應(yīng)向病人或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交待新技術(shù)對(duì)于病

人日勺適應(yīng)性、效益性和也許存在日勺風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用狀況，尊重病人及委

托人意見，在征得其同意并簽字后方可實(shí)行。

（二十四）項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室應(yīng)建立完整的技術(shù)檔案。內(nèi)容包括：

申報(bào)、審批材料，實(shí)行過程中碰到日勺問題及處理措施，調(diào)整或修改

原方案的狀況，工作進(jìn)度、階段匯報(bào)及上級(jí)審批意見等。

（二十五）各科室在開展新技術(shù)臨床應(yīng)用過程中做好應(yīng)用記錄

和總結(jié)分析工作，完善療效的評(píng)價(jià)分析，應(yīng)當(dāng)（1）認(rèn)真記錄病歷資

料，隨訪觀測(cè)療效；（2）定期總結(jié)病歷，每年對(duì)新技術(shù)實(shí)行狀況進(jìn)

行評(píng)估，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤表，詳述開展例數(shù)、療效、經(jīng)濟(jì)

及社會(huì)效益、質(zhì)量評(píng)價(jià)等；（3）檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其他醫(yī)院

進(jìn)行比較；（4）年終將本年度開展的新技術(shù)病例進(jìn)行分析總結(jié)上

報(bào)；

（5）根據(jù)開展?fàn)顩r寫出匯報(bào)或文章。醫(yī)務(wù)科針對(duì)匯總狀況進(jìn)行

有重點(diǎn)的抽查核算，必要時(shí)聘任院外專家指導(dǎo)評(píng)估。

（二十六）經(jīng)醫(yī)院評(píng)估，符合先進(jìn)性、安全性等規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)

目鼓勵(lì)繼續(xù)開展，并在年終予以合適獎(jiǎng)勵(lì)。不符合先進(jìn)性、安全性

等規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)科根據(jù)評(píng)估結(jié)論決定該技術(shù)院內(nèi)停止使

用。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)日勺手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

手術(shù)室護(hù)士三方（如下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始

前和病人離開手術(shù)室前，共同對(duì)病人身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核

查日勺工作。

二、本制度合用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)病人均應(yīng)配戴標(biāo)示有病人身份識(shí)別信息日勺標(biāo)識(shí)以便核

查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行

并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)行手術(shù)安全核查日勺內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)行前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對(duì)病人

身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意狀況、

手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、

靜脈通道建立狀況、病人過敏史、抗菌藥物皮試成果、術(shù)前備血狀

況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查病人身份（姓名、性別、年

齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)

物品準(zhǔn)備狀況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯

報(bào)。

（三）病人離開手術(shù)室前：三方共同核查病人身份（姓名、性

別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用

物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)

病人去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照一卜述環(huán)節(jié)依次進(jìn)行，每一步核查無

誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)狀況

需要下達(dá)醫(yī)囑并做好對(duì)應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核

查。

八、住院病人《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院

病人《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保留一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)行手術(shù)安

全核查制度日勺第一負(fù)責(zé)人。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度

實(shí)行狀況日勺監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改善的措施并加以貫徹。

“危急值”匯報(bào)制度

為加強(qiáng)檢查“危急值”日勺管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)到臨

床，以便臨床采用及時(shí)、有效的治療措施，保證病人的醫(yī)療安全，

杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、危急值日勺定義：“危急值”一般指某種檢查、檢查成果出

現(xiàn)時(shí)，表明病人也許已處在危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，假如臨床醫(yī)師能及時(shí)

得到檢查信息，迅速予以有效的干預(yù)措施，也許挽救病人生命；否

則就有也許出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及病人安全甚至生命，這種有也許危

及病人安全或生命的檢查檢查