脊柱外科病區(qū)全新規(guī)章制度

脊柱外科病區(qū)規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.脊柱外科病區(qū)工作必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為工作重點，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管

理工作。

2.根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本科醫(yī)療工作實際和具體條生，制定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善方

案，重要內(nèi)容涉及：醫(yī)療質(zhì)量管理目的、籌畫、原則、措施、效果評價及信息反饋等。

3.對全體人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參預(yù)質(zhì)量管

埋活動。

4加強全面質(zhì)量管理，定期檢測、分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改善工作。

5.建立、健全登記、記錄制度，定期上報質(zhì)量管理狀況,

6.醫(yī)療質(zhì)量的檢查成果應(yīng)與評優(yōu)和獎懲相結(jié)合，并作為醫(yī)院管理口勺重要評審內(nèi)容。

首診負責(zé)制度

1.凡患者來我科就診，一方面接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。

2.首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)實行患者診斷、治療時全過程?？紤]不屬本科疾病，需會診、轉(zhuǎn)科或者轉(zhuǎn)

院者，需在完畢病歷后由首診科室負責(zé)聯(lián)系、安排會診及協(xié)助轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。首診科室的會

診材料必須齊全，轉(zhuǎn)診手續(xù)必須完備.參預(yù)會診H勺科室應(yīng)具體填寫會診意見.診斷不明患

者原則上由首診科室收治或者觀測，屬臨界性疾病執(zhí)行“臨界患者”收治住院規(guī)定，她科

予以協(xié)助，不患上以任何借口互相推委、遲延。

3.首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)進行問診、有體、必要的各項檢查，予以初步診斷，并按規(guī)定書寫診斷記

錄，不患上以任何理由推委。需請上級醫(yī)師及她科會診時，由首診醫(yī)師負責(zé)實行，并認真執(zhí)

行

上級醫(yī)師及她科會診醫(yī)師醫(yī)囑。危重患者必須陪伴、護送患者前去有關(guān)科室或者住院部病房，

必要時可請有關(guān)科室人員來首診現(xiàn)場會診、急救。在堅持首診醫(yī)師負責(zé)制的同步，同科醫(yī)護

人員必須突出醫(yī)療協(xié)作精神，不患上以任何借口推委、遲延。

請示、報告制度

凡有下列狀況，必須及時向科室領(lǐng)導(dǎo)或者有關(guān)部門請示報告。

1.凡收治嚴重工傷、重大交通事故或者其她意外災(zāi)害、三人以上中毒或者群傷、甲類傳染病,

或者必須動員全院力量進行急救時應(yīng)當(dāng)及時報告科主任、醫(yī)務(wù)部、護理部，并院領(lǐng)導(dǎo)。

2.凡收治波及法律、政治問題的患者時，出名人士、臺胞、正處級以上領(lǐng)導(dǎo)住院治療時，病

情存在爭議或者不能及時靛診超過7天時，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)部及主管院長報告并占知院辦、

保干?科等有關(guān)部門。

3.凡為患者施行重要臟器切除、移植、截肢等重大或者破壞性手術(shù)或者預(yù)后嚴重不良的擇期

手術(shù)時，同一病因需二次手術(shù)時，外請專家手術(shù)或者兩科以上科室聯(lián)合手術(shù)時，科室須應(yīng)提

前一天填寫《重大手術(shù)報告表》上報醫(yī)務(wù)部，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準，并應(yīng)征患上患者及其家屬或

者所在單位領(lǐng)導(dǎo)批準（特殊狀況例外），履行簽字手續(xù)。

4.凡緊急手術(shù)而患者家屬不在時，術(shù)中浮現(xiàn)危重狀況、也許危及生命時，應(yīng)積極組織急救，

同步上報醫(yī)務(wù)部（總值班；。

5.凡門診部和病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理H勺傳染?。ê圆。┗颊邥r;應(yīng)按《中華人民共和國傳

染病防治法》嚴格管理，做好疫情報告。普通病室發(fā)生傳染病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等熔殊感

染時，應(yīng)即將采用措施，同步報院感利并院領(lǐng)導(dǎo)。

6.收治急危重癥患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫危重癥（死亡）告知單一式三份，患者家屬簽字后，

一份交患者家屬，一份留存病歷，一份上報醫(yī)務(wù)部?；颊咚劳龊?，科室填寫《死亡告知單》

交患者家屬，同步填寫《死亡病例報告卡》送避免保健科。

7.初次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，自制藥物初次臨床應(yīng)用時，應(yīng)事先填寫“新技術(shù)、

新業(yè)務(wù)申報表”報醫(yī)務(wù)部（護理部），按《新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入管理規(guī)定》執(zhí)行。

8.發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，嚴重醫(yī)療、護理差錯、或者有醫(yī)療事故糾紛隱患時，應(yīng)按《醫(yī)

療護理事故差錯登記解決報告制度》規(guī)定及時上報。發(fā)生患者外山未歸、傷人、自殺或者

自殺傾向時，貴重醫(yī)療器材損壞或者被盜，貴重藥物及毒麻藥物丟失或者發(fā)現(xiàn)成批藥物失

效或者變質(zhì)時，應(yīng)及時上報灰務(wù)部、護理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

9.增補、修改科室規(guī)章制度或者技術(shù)操作常規(guī)時應(yīng)向主管部門報告。

10.臨床、醫(yī)技、行政科主任、副主任、護士長或者同級負責(zé)人員外出、學(xué)習(xí)、休假超過1

天時，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或者護理部，超過3天應(yīng)報主管院領(lǐng)導(dǎo)。

11.其他也許嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量或者醫(yī)院形象的狀況應(yīng)及時上報。

履行臨床工作告知及知情批準簽訂制度

1.為貫徹貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故解決條例》

等法律、法規(guī)有關(guān)知情告知、知情批準口勺有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。

2.病人依法享有對所患疾病、嚴重.限度、預(yù)后及醫(yī)務(wù)人員所采用II勺診斷措施、療效、并發(fā)癥、

醫(yī)療費用開支等狀況的知情批準權(quán)。在獲知有關(guān)狀況后，有權(quán)決定批準或者回絕。

3.醫(yī)務(wù)人員在不違背保護性醫(yī)療措施的前提卜，有義務(wù)如實將病人的病情?、醫(yī)療措施、醫(yī)療

風(fēng)險等狀況告知病人。惟獨在獲患上病人批準后才干施吁醫(yī)療操作。告知的重要內(nèi)容如下。

3.1醫(yī)院的基本狀況，重要醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)特長、技術(shù)職稱等。

3.2醫(yī)院規(guī)章制度中與病人診斷工作有利益關(guān)系口勺內(nèi)容。

3.3疾病診斷、也許日勺病因、病情及發(fā)展?fàn)顩r、需要采用日勺診斷措施及相應(yīng)口勺后果等。

3.4診斷措施、診斷措施II勺精確性、有無副作用；檢查成果對診斷II勺必要性、作用等。

3.5手術(shù)的目的、措施、預(yù)期效果、成功率以及術(shù)中也許預(yù)料到的后果、潛在的驚險也等。

3.6估計需要支付II勺醫(yī)療費用。

3.7浮現(xiàn)醫(yī)療糾紛時時解決程序。

4.醫(yī)務(wù)人員在履行告知批準手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)充足考慮病人及家屬II勺文化素質(zhì)和理解能力，盡量

做到全面、精確、通俗易懂.根據(jù)病人的病情、診斷行為的風(fēng)險狀況，普通有口頭告知和書

面告知兩種形式。

4.1口頭告知批準手續(xù)。操作簡樸、無嚴重并發(fā)癥、或者并發(fā)癥發(fā)生率低H勺有創(chuàng)檢查、治療，

在病情容許、準備充足、操作者水平達到規(guī)定期，在向病人及家屬交待檢查、治療日勺意義并

征患上批準后，可以不履行書面知情批準手續(xù)。如周邊淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射、腦電圖

檢查等。

4.2書面告知批準手續(xù)。操作較為復(fù)雜、也許發(fā)生嚴重并發(fā)癥、或者并發(fā)癥發(fā)生率較高以及

治療后果難以精確判斷的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面告知批準手續(xù)。涉及：①實行各

類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療：②輸注血液及血液制品；③實行麻醉：④開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù);

⑤實行臨床實驗性治療；⑥實行術(shù)中冰凍病理切片病理檢查；⑦對病人實行化療、放療、

抗痛治療等；⑧在急診或者病情危重，處在急救狀態(tài)狀況下，病人及家屬規(guī)定終結(jié)治療、

山院、轉(zhuǎn)院等。

5.醫(yī)務(wù)人員施行多種診斷項目時，必須按照規(guī)定履行書面知情告知手續(xù)。

5.1遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，嚴格掌握診斷項目日勺適應(yīng)癥和禁忌癥并嚴格按照醫(yī)

療護理操作常規(guī)施行。

5.2在實行多種檢查、治療（手術(shù)）前，主管醫(yī)生必須向病人及家屬具體交待病情、檢查治

療的目的J、必要性、也許發(fā)生日勺并發(fā)癥等狀況，在病人及家屬知情批準的狀況下，履行有創(chuàng)

檢查、治療（手術(shù)）批準書簽字手續(xù)后，方可進行。對中大型手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、特殊治

療以及對急危重癥病人實行的手術(shù)或者有創(chuàng)治療，必須由副主任醫(yī)師以上人員進行知情告知。

5.3使用血液及血液制品前，主管醫(yī)生必須對病人及家屬進行輸血風(fēng)險教育，具體交待血液

及血液制品也許帶來口勺血源傳播性疾病、輸血反映等狀況，在其知情批準并簽訂醫(yī)療用血批

準書后，方可使用。

5.4實行麻醉前，麻醉醫(yī)生必須向病人及家屬具體交待麻醉方式、也許發(fā)生的并發(fā)癥和意外

狀況，經(jīng)病人或者家屬知情批準并簽訂麻醉批準書后，方可施行麻醉。重大手術(shù)或者高危麻

醉應(yīng)由副主任醫(yī)師以卜RJ麻醉醫(yī)師進行知情告知。

5.5初次開展口勺新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，必須一方面向醫(yī)院申報，患上到準入批準。并且要由技術(shù)

負貨人或者科主任明確向病人及家屬交待有關(guān)狀況，在病人及家屬知情批準并簽訂書面批

準文獻后，方可進行。

5.6開展臨床實驗性治療，項目負責(zé)人必須如實告知病人及家屬所進行的治療屬實驗性治

療，并告知治療的風(fēng)險性和也許導(dǎo)致的危害。在病人及家屬知情批準的狀況下，簽訂接受實

驗性治療知情批準書，然后安排治療，否則不患上進行,

5.7實行術(shù)中冰凍切片病理檢查，病理醫(yī)生和主管醫(yī)生必須如實告知病人及家屬進行檢查的

措施、目的、作用、必要性、冰凍病理檢瓷的局限性以及也許浮現(xiàn)的假陽性、假陰性和由此

帶來的不良后果。在病人及家屬知情批準日勺狀況下，簽訂接受手術(shù)中冰凍病理檢查知情批準

書，然后安排檢查，否則不患上進行。

5.8履行知情告知批準手續(xù)時，醫(yī)院方不能僅有一人，應(yīng)有有關(guān)其她人員出席；聽取病人意

見時病人方也應(yīng)涉及第二人參預(yù)。

6.履行知情告知批準手續(xù)時，應(yīng)根據(jù)不同狀況界定患方吁使知情批準權(quán)人員。

6.1可由病人本人或者監(jiān)護人、委托代理人行使知情批準權(quán)。委托代理人應(yīng)按照配偶、父母、

成年子女、其她直系、近親屬順序挨次擔(dān)任。無直系、近親屬者，可由其所在單位、街道辦

事處等機構(gòu)指定人員擔(dān)任。

6.2病人具有徹底民事行為能力，在不違背保護性醫(yī)療制度日勺前提下，由其本人行使知情批

準權(quán)。

6.3病人雖具有徹底民事行為能力，但如實告知病情、診斷措施、醫(yī)療風(fēng)險后，也許導(dǎo)致對

病人不利影響，進而影響醫(yī)療工作進行時，由病人委托有關(guān)人員代為行使知情批準權(quán)。

6.4病人雖具有徹底民事行為能力，但不能對H勺理解診斷內(nèi)容、不能對診斷方案做出評估和

決定、不能理解自己日勺行為將產(chǎn)生的J后果時，由委托代理人行使知情批準權(quán)。

6.5對于不能行使徹底民事行為能力的昏迷、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等病

人，由符合法律規(guī)定的有關(guān)人員代為行使知情批準權(quán)。

7.病人委托代理人行使知情批準權(quán)時，應(yīng)由病人與擬委托代理人共同簽訂《授權(quán)委托弋理

書》，與被委托代理人的身份證明、證明與病人關(guān)系口勺戶籍資料等材料一起放入病歷存檔，

以備查驗。

8.特殊狀況下口勺知情批準手續(xù)II勺辦理。

8.1對急診、危重病人，準備實行急救性手術(shù)、有創(chuàng)檢杳或者治療、輸注血液或者血液制品、

實行麻醉等，病人本人無法履行知情批準手續(xù)又無法與其親屬獲患上聯(lián)系（或者短期不能

來院履行有關(guān)手續(xù)），病情乂不容許等待時，由經(jīng)治醫(yī)生制定診斷方案，填寫有創(chuàng)檢查、

治療（手術(shù)）批準書，經(jīng)科室主任簽訂意見，報告醫(yī)務(wù)部或者主管院長批準后實行。

8.2病人不能行使民事行為能力，病人家屬不批準醫(yī)院對病人實行急救性醫(yī)療措施時，醫(yī)務(wù)

人員必須明確向家屬告知不接受治療將也許浮現(xiàn)的不良后果，醫(yī)院對此不承當(dāng)責(zé)任。并且將

上述內(nèi)容具體記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和病人家屬簽名，存入病歷檔案，方可批準病人家屬規(guī)定。

8.3無法行使民事行為能力，正在進行急救性治療H勺病人，家屬規(guī)定終結(jié)治療將病人接出院

時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)即將報告科室負責(zé)人，由科室主治醫(yī)生以上人員，將終結(jié)治療后也許浮現(xiàn)的

不良后果向家屬充足交待清晰，明確告知由此導(dǎo)致的一切不良后果醫(yī)院不承當(dāng)責(zé)任。然后將

醫(yī)生意見和家屬意見用專月病案紙具體記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和病人家屬簽名，即時存入病歷檔

案，方可批準病人家屬意見。

8.4對于依托人工輔助瑞械維持生命的病人（如使用呼吸機等），家屬規(guī)定繼續(xù)留院治療，

又規(guī)定住手使用人工輔助器械者，應(yīng)當(dāng)回絕家屬規(guī)定。

8.5因冰凍病理切片診斷的局限性，對擬行術(shù)中冰凍病理檢查口勺病人，應(yīng)在術(shù)前辦理知情批

準簽字手續(xù)。對術(shù)中暫時決定進行冰凍病理檢查者，由手術(shù)者或者指定醫(yī)生與病人家屬補辦

術(shù)中冰凍病理檢查知情批準簽字手續(xù)。

8.6對于死亡病人，死因不明或者對死因有異議時，主管醫(yī)生必須向病人家屬明確提巴在規(guī)

定期間內(nèi)進行尸檢日勺規(guī)定。若對方回絕或者遲延進行尸檢，經(jīng)辦醫(yī)生應(yīng)及時告知超過尸檢

規(guī)定期間，影響對死因的判斷，醫(yī)院不承當(dāng)責(zé)任。并由家屬代表在病歷上簽訂回絕尸檢的

意見。對于既不批準尸檢又不簽訂意見者，由經(jīng)辦醫(yī)生將談話H勺內(nèi)容、時間、地點、參預(yù)

人員等狀況具體記錄在病歷上，以備查驗。

值班、交接班制度

I.各科須在非辦公時間及節(jié)假日設(shè)值班人員，病房須設(shè)有二線值班，保證醫(yī)院診斷工作不間

斷地進行及科室安全。

2.脊柱外科需由具有處方權(quán)日勺醫(yī)師值班。

3.值班人員應(yīng)在其她人員下班前10分鐘至科室，接受科室其她人員交辦日勺工作。交接班時，

應(yīng)巡視科室和病房，理解科室狀況和病房所有患者病情，特殊是病重、當(dāng)天手術(shù)后的患者狀

況，對危重患者應(yīng)做好床前交接。

4.臨床科值班醫(yī)師在其她醫(yī)師不在班時，負責(zé)患者和新入院患者的暫時醫(yī)療處置和科間急會

診，書寫新入院患者的初次病程記錄，嚴密觀測重危、手術(shù)后患者的病情變化，必要時做好

病程記錄；負責(zé)檢查、指引護士口勺工作。

5.值班護士應(yīng)當(dāng)嚴密觀測萬科患者的病情變化，準時完畢各項治療和護理工作：負責(zé)接待新

入院患者；檢查、指引衛(wèi)生員（護理員）1月工作。

6.值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班時間內(nèi)的科室、病區(qū)管理工作，遇有不能解決的問題和特殊意外狀

況，應(yīng)逐級向上請示報告，不患上擅自作主，以免貽誤急救及解決。

7.值班人員在下班前應(yīng)將新入、手術(shù)后及危重患者的病情和尚待解決的事項等值班狀況認真

填入“值班記錄”，做好交班準備。

8.科室每天上午上班后運用“晨會”集體交接班，科主任主持，全體在班人員參預(yù)，值班人

員報告患者流動狀況和新入院、重危、手術(shù)先后、特殊檢查等患者的J病情變化。交接班普通

不超過15分鐘。重危患者應(yīng)進行床頭交班，特殊狀況個別交班,對規(guī)定交接的麻醉藥物、

精神藥物、醫(yī)療用毒性藥物及醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)面交清。

9.值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，不患上擅自離開。確需離開崗位時，必須向科室領(lǐng)導(dǎo)

報告，并由科室領(lǐng)導(dǎo)指定人員代理。

10.值班人員（涉及二線），必須在值班室留宿。如遇會診及床邊X線、B超檢查等特殊狀

況離開崗位時應(yīng)向有關(guān)人員交待去向。

11.值班醫(yī)師補休措施按本院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三級醫(yī)師負責(zé)制度

1.在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示，主治醫(yī)

師對住院醫(yī)師的診斷工作負責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師H勺診斷工作負責(zé)。

2.醫(yī)師三級負責(zé)制體目前查房、手術(shù)、門診、急診、值班、急救、解決疑難問題、醫(yī)療文獻

書寫、質(zhì)量管理等方面。

3.在多種診斷活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告。并聽取上級醫(yī)師的指引意見，上級

醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師均工作，上通下達，形成一種完整的診斷體系。

4.下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師II勺批示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，瘡患者

做出不對時的診斷和解決，由卜級醫(yī)師負責(zé)；若卜級醫(yī)師向上級醫(yī)師報告，上級醫(yī)師未能親

自杳看患者即做出不切實際的解決意見，所導(dǎo)致的不良后果由上級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師不

執(zhí)行上級醫(yī)師II勺批示，擅自更改或者遲延而延誤診治，其至導(dǎo)致不良后果，由下級醫(yī)師負責(zé)。

下級醫(yī)師請示報告及上級醫(yī)師批示應(yīng)在病歷中及時如實體現(xiàn)。

5.若下級醫(yī)師對_L級醫(yī)師的解決意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行，級醫(yī)師的決定，事后再向

級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。

檢診制度

L新入院患者,醫(yī)師應(yīng)及時進行檢診,最遲不患卜超過1小時°檢診后予以必要的處置,并

在8小時內(nèi)書寫“初次病程記錄”。疑難、急危重癥患者，應(yīng)即將檢診，并報告上級醫(yī)師，

實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師和科主任共同檢診。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具體采集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗檢查，及時作出初步

診斷，下達醫(yī)囑。

3.重要臟器的穿刺或者活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴

格

掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或者科主任批準，并在做好充足準備后，按技術(shù)操作常規(guī)進行。

4.男醫(yī)師檢查女性會陰部時，應(yīng)有第三者在場。

三級醫(yī)師查房制度

1.總論

三級醫(yī)師查房是醫(yī)院醫(yī)療管理工作中的一項極其嚴肅的科學(xué)制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量的

重要手段和保證。

三級醫(yī)師查房的目的和任務(wù)，在于及時理解、檢查和解決住院患者E內(nèi)疾病、心理與生

活狀況，發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，制定合理的治療、護理方案，監(jiān)督貫徹，提高療效；并結(jié)合

查房，簡介有關(guān)診斷護理等方面的經(jīng)驗和學(xué)術(shù)發(fā)展，進行臨床教學(xué)以培養(yǎng)、提高醫(yī)護人員的

理論和技術(shù)水平。

三級醫(yī)師查房涉及：住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房。具體內(nèi)容分：

1.1晨間查房：由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級醫(yī)師進行。住院醫(yī)師每日查房至少2

次：主治醫(yī)師查房每周至少3次；主任醫(yī)師每周查房至少2次。節(jié)假口應(yīng)安排值班醫(yī)師或者

±級醫(yī)師進行查房。

1.2下班前查房：由住院醫(yī)師進行。

1.3夜班查房：由一線值班醫(yī)師進行，重點患者由二線值班醫(yī)師與一線值班醫(yī)師共同進行。

1.4暫時查房：由住院醫(yī)師進行，必要時請主治醫(yī)師或者主任醫(yī)師參預(yù)。

1.5急危重癥患者入院，應(yīng)在24小時內(nèi)完畢三級醫(yī)師查房。

三級醫(yī)師查后時，廳有參預(yù)查房的人員必須嚴肅認真，衣帽整潔。態(tài)度溫和，熱情親

切，注重患者的思想活動，避免有害患者的語言和行動，不患上交頭接耳、打鬧談笑、做與

查房內(nèi)容無關(guān)的事情。主查醫(yī)師原則上站于患者右側(cè)（特殊狀況除外），其她人員站在主查

醫(yī)師的對面或者病床周邊。各級醫(yī)師在查房中均負有對下級醫(yī)師及實習(xí)、進修醫(yī)師進吁臨床

教學(xué)的責(zé)任，查房要有籌畫性，定期定期，遇有特殊狀況或者暫時任務(wù)不能查房者，應(yīng)請

人代查或者

擇期補查。

2.住院醫(yī)師查房制度

2.1住院醫(yī)師每H上午交班后，應(yīng)帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師對所管的所有患者逐個認真進行一次查房。

著重檢查重危、疑難、待診及新入院、手術(shù)前日勺患者，然后將檢查處置狀況及時記錄在病歷

中。

2.2住院醫(yī)師查房前必須做好準備工作，如簡要地審視病歷，查看前一天所送檢的有關(guān)化驗

報告單，理解患者夜間病情變化等，力求對所查患者做到心中有數(shù)。

2.3住院醫(yī)師在查視新入院的患者時應(yīng)?方面向患者作自我簡介，明確告知患者自己是其主

管醫(yī)師，并應(yīng)具體理解病情，認真進行體檢，分析各項檢查和化驗成果，提出診斷治療意見。

2.4住院醫(yī)師在杳房中要征求患者對醫(yī)療、飲食和糊口等方面H勺意見，理解患者H勺心理狀態(tài)，

注意醫(yī)療保護。要檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況，并結(jié)合查房中所發(fā)現(xiàn)患者的病情需要，更改醫(yī)囑或者

開出新的醫(yī)囑。

2.5對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化，積極解決，及時記錄病程日記，并及時

向上級醫(yī)師請示報告，必要時請上級醫(yī)師共同診治和急救。

2.6住院醫(yī)師在每日下班前要對所管患者再一次進行查房（檢查的重點患者同2.1條），并

件看送檢101報的多種化驗及特殊檢件報告單。對重危、急癥，有特姝狀況變化或者需夜班處

置的觀測患者，應(yīng)和夜班值班醫(yī)師在床頭交班，交班內(nèi)容要記錄在醫(yī)生交班本上。

2.7擔(dān)任夜班值班的住院醫(yī)師應(yīng)對本病區(qū)日勺住院患者進行一次夜班查房。對危重、急癥及其

她交班患者要重點檢杳，并請二線值班主治醫(yī)師共同杳視，根據(jù)病情抓住時機積極妥善解決。

對夜間所進行的診治工作要做好病程記錄和交班工作。

3.主治醫(yī)師查房制度

3.1主治醫(yī)師對所管患者要負全面責(zé)任，每周進行系統(tǒng)查房至少3次。特殊對新入院、重危、

診斷未明、療效不佳的患者，進行及時而重點檢查和解決，。

3.2主治醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)準備好所查患者II勺多種有關(guān)診斷治療的資料，并提前向主

治醫(yī)師報告所查患者口勺狀況，提出要解決的問題，以供主治醫(yī)師查房時參照。

3.3主治醫(yī)師存房時應(yīng)有住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參預(yù)。兗房開始時，先由住院醫(yī)師將病歷及有

關(guān)資料交給主治醫(yī)師，然后簡要的J報告病歷和有關(guān)檢查成果。

3.4主治醫(yī)師查房要認真聽取下級醫(yī)師I向報告，核算下級醫(yī)師書寫病史有無補充，體征有無

新發(fā)現(xiàn)，明確診斷及診斷根據(jù)，進行鑒別診斷分析，負責(zé)和確認診斷方案。對下級醫(yī)師提出

日勺問題應(yīng)明確回答，同步結(jié)合患者的診治實際進行必要的理論論述。對重點患者MJ病情變化

要及時向主任醫(yī)師報告解決。對診斷不清或者治療有艱難的患者要及時請示主任灰?guī)熁蛘咛?/p>

交主任醫(yī)師查房解決。

3.5主治醫(yī)師查房要檢查病歷、醫(yī)囑、診斷、治療等狀況，并糾正其中的I局限性與缺陷，修

改下級醫(yī)師的病歷，特殊要檢查主任醫(yī)師查房意見的貫徹狀況。

3.6主治醫(yī)師查房時要注意征求所管患者對治療、護理,糊口等方面時意見，還要決定患者

H勺科內(nèi)會診及出院等問題，主治醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進行認真的指引，下級醫(yī)師應(yīng)虛心聽取上

級醫(yī)師的診斷意見，并按病歷書寫規(guī)定及時記錄在病程日記中。

4.主任醫(yī)師查房制度

4.1主任醫(yī)師查房重要是解決疑難病例，審核對新入院、待診、重危患者I內(nèi)診斷和治療方案；

決定重大手術(shù)、特殊檢查治療及轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；聽取卜.級醫(yī)師、護士對治療護理日勺意見；

檢食醫(yī)療護埋工作質(zhì)量，抽食病歷，糾止治療及護埋方面H勺錯誤和缺陷，進仃必要的臨床教

學(xué)工作。

4.2主任醫(yī)師查房每周至少2次，規(guī)定全體病房醫(yī)師及護士長必須參預(yù)（涉及下夜班的醫(yī)師），

未經(jīng)容許者不患上缺席。

4.3主任醫(yī)師杳房前「2天，應(yīng)告知主查醫(yī)師要杳患者日勺床號、姓名及簡要病情，以便主

查醫(yī)師事先置閱文獻及準備教學(xué)內(nèi)容。住院醫(yī)師則應(yīng)將所查患者的有關(guān)資料（涉及多種化驗

報告單、CT及X光片等）準備齊全，不患上在查房需要時，出去查、找、借。

4.4查房時必須準時開始，參預(yù)查房的各級人員事先應(yīng)將工作安排好，不患上在查房開始后

臨時拜別或者插入。

4.5查房開始時，由主任醫(yī)師帶頭進入病房，隨后為主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、實習(xí)醫(yī)

師順序羅列。規(guī)定參預(yù)查房的全體人員均進入病房內(nèi)，不患上站在走廊或者門口。

4.6查房開始后，先由住院醫(yī)師將病歷及有關(guān)資料交與主任醫(yī)師，接著報告病歷、目前病情

和需要解決H勺問題（規(guī)定背誦），主治醫(yī)師進行補充。主任醫(yī)師檢查病歷后要對患者進行必

要的體檢、病情分析，結(jié)合病情向下級醫(yī)師提問，并提出對診斷、診斷方案的補充或者修改

意見，重點確認危重、疑難病例日勺診斷方案。主任醫(yī)師查房應(yīng)結(jié)合臨床實際簡介本專業(yè)領(lǐng)

域H勺最新發(fā)展和動態(tài)。

4.7每次查房結(jié)束后，住院醫(yī)師應(yīng)及時將主任醫(yī)師查房意見按病歷書寫規(guī)定具體如實地記載

于病程記錄中，以備杳考，并迅速遵循執(zhí)行。

病歷書寫制度

1.基本規(guī)定：

1.1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確、及時、完整。

1.2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門急診病歷及需要復(fù)寫的病歷可用藍或者黑色

圓珠筆。

1.3病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

病名稱等可使用外文。

1.4病歷書寫應(yīng)力求文字工整、筆跡清晰、體現(xiàn)精確、語句通順，不患上采用刮、粘、涂等

措施掩蓋或者清除本來的筆跡。

1.5實習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過本院醫(yī)務(wù)人員的審視修改并簽名。

進修人員應(yīng)當(dāng)在接受其進修的科室確認其可以勝任本專業(yè)工作，由醫(yī)務(wù)部批準后方可書寫病

歷。

1.6上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫H勺病歷，修改時應(yīng)用碳素或者藍黑鋼筆,

注明修改日期并簽名及保持原記錄清晰、可辨。

1.7急救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。

1.8對手術(shù)、有創(chuàng)檢查，使用貴重藥物、貴重一次性物品等應(yīng)獲患上患者書面批準方盯進行

口勺醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽字，患者因故不能簽字時，應(yīng)由其法定代理人、近親屬或

者關(guān)系人簽字。因急救危重者，其法定代理人、近親屬、關(guān)系人不能及時簽字時，應(yīng)上報

醫(yī)務(wù)部或者總值班協(xié)調(diào)解決。

1.9因?qū)嵭斜Ｗo性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況時，應(yīng)將有關(guān)狀況告知患者法定代理人、

近親屬或者關(guān)系人，并在病歷上記錄，并規(guī)定其簽字。

2.門、急診病歷書寫制度

2.1門、急診病歷要簡要花要、及時完畢。門、急診病歷首頁應(yīng)書寫患者姓名、性別、年齡、

出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，門診手冊封面內(nèi)

容應(yīng)涉及患者姓名、性別、年齡、工作單位或者住址、藥物過敏史等。

2.2初診病歷應(yīng)書寫就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征和必要的陰性體征

和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄應(yīng)書寫就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢杳和輔助檢杳成果、

診斷、治療解決意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫，接診及每項診斷解決時間均應(yīng)具體到分鐘，必須記錄體溫、呼吸、脈搏

和血壓等有關(guān)生命體征。

2.3請其她科會診，應(yīng)將祈求會診H的及本科初步意見寫在病歷上，被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在

病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽全名。

2.4急診患者需住院治療時，無論其與否使用門、急診手冊，接診醫(yī)師均應(yīng)書寫門、急診病

歷。

2.5急救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫急救記錄。對收入急修觀測室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫急診觀測病

歷。留院觀測病歷應(yīng)有初診病歷記錄（門急診就診記錄），留觀病程記錄每24小時不患上少

于二次，危、急、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見；48小時應(yīng)有病情小結(jié);

被邀請急會診H勺科室醫(yī)師須有具體的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄；交接班、轉(zhuǎn)科、

轉(zhuǎn)院時均應(yīng)有記錄；患者離開觀測室應(yīng)記錄去向。

3.住院病歷書寫制度

3.1住院患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師書寫住院志，分為入院記錄、再次或者多次入院記錄、

24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次入院記錄應(yīng)在患者入院

24小時內(nèi)完畢。24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄均應(yīng)在患者出院或者死亡

24小時內(nèi)完畢。

3.2住院志涉及II勺內(nèi)容：

3.2.1普通狀況：涉及姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院口期、記

錄日期、病史陳述者（并注明與否可靠）

3.2.2主訴：患者就診MJ重要癥狀（或者體征）及持續(xù)時間。

現(xiàn)病史：涉及發(fā)病狀況、重要癥狀特點及其發(fā)展變化的狀況、隨著癥狀、診斷通過及成果、

糊口起居、飲食等普通狀況的變化，與鑒別診斷有關(guān)的陽性或者陰性資料等。與本次疾病無

密切關(guān)系，但仍需治療的其她疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。

3.2.4既往史：涉及普通狀況、疾病史、傳染病史、避免接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥

物過敏史等。

個人史、婚育史、家族史、女性患者月經(jīng)史。

體格檢查：應(yīng)按系統(tǒng)順序進仃書與，涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征狀況，皮膚、

粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、

牌），直腸肛門，外繁殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。

3.2.7?？茽顩r應(yīng)根據(jù)需要記錄?？铺厥鉅顩r。

3.2.8輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病有關(guān)H勺重要檢查及成果。應(yīng)寫明檢查日期，如

果在其她醫(yī)療機構(gòu)所作檢青應(yīng)寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱。

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院狀況，綜合分析后作出初步診斷，如初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。

書寫入院志的醫(yī)師簽全名.

3.3患者因同一種疾病再次（多次）入院，應(yīng)書寫再次（多次）入院記錄，規(guī)定及內(nèi)容基本

同入院記錄。其特殊規(guī)定有：主訴應(yīng)記錄患者本次入院內(nèi)重要癥狀及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中應(yīng)

一方面對本次住院前歷次有關(guān)住院診斷通過小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

3.4患者入院局限性24小時出院的J,應(yīng)書寫24小時入出院記錄。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、

年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院狀況、出

院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

3.5患者入院局限性24小時內(nèi)死亡的，應(yīng)書寫24小時「入院死亡記錄。內(nèi)容涉及患者姓名、

性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過（急救通

過）、死亡因素、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

3.6病程記錄的規(guī)定：

3.6.1首程應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完畢，內(nèi)容涉及病例特點、初步診斷、診斷根據(jù)、鑒別診

斷、診斷籌畫等。診斷根據(jù)與鑒別診斷普通先討論最明確H勺疾病，提出診斷根據(jù)，用分析及

推理的措施，講山擬訂的理由，然后按診斷也許性大小進行肯定和排除。如患者二種以上疾

病則按主次先討論重要疾病，后討論次要的，挨次再寫并發(fā)癥及伴發(fā)病。對于難以診斷或者

待診口勺病例則需將也許口勺診斷一一列舉，后再根據(jù)也許性大小進行一一排除，留下也許性

較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應(yīng)做的核心性實驗室檢查及特殊檢查。診斷

籌畫避免寫“完畢病歷書寫”、“完善常規(guī)檢查”、“請示上級醫(yī)師”、“對癥治療”等。

3.6.2病程記錄可由住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師出寫，書寫病程記錄時應(yīng)一方面標(biāo)明

記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，

記錄時間應(yīng)具體到分鐘，對病重患者至少2天記錄一次病程，對穩(wěn)定的患者至少3天記錄一

次，對病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記錄一次，對于初入院和手術(shù)后患者，應(yīng)持續(xù)3天嚴密

觀測病情變化并記錄病程。要有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容涉及病情變化狀況及.上級醫(yī)師

與否批準出院的意見。

3.6.3上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)體現(xiàn)出上級醫(yī)師查房時對患者H勺病情、診斷、鑒別診斷、目前治

療措施、療效的分析及下一步治療意見。上級醫(yī)師應(yīng)荏證上述記錄，提出批準或者修改意見

并簽字。主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時內(nèi)完畢。危重患者入院后應(yīng)于24小時

內(nèi)完畢三級查房并記錄。書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)在書寫上級醫(yī)師查房記錄時注明上級醫(yī)師的姓

名、

職稱并劃線標(biāo)明查房，主治醫(yī)師查房用藍筆劃一條底部線，主任（副主任）醫(yī)師用紅筆劃一

條底部線。

3.6.4疑難病例討論的內(nèi)容涉及日期、主持人及參預(yù)人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見等。

3.6.5凡經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時均需由交（接）班醫(yī)師書寫交（接）班記錄，對患者病情及診

斷狀況進行簡要的I總結(jié)記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢，接班醫(yī)師應(yīng)在接班

后24小時內(nèi)書寫接班記錄。

3.6.6住院期間轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)出記錄及轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出

科室前書寫完畢（緊急狀況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢，

轉(zhuǎn)科記錄涉及入院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診

斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或者轉(zhuǎn)入診斷籌畫、醫(yī)師簽名等。

3.6.7患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月書寫階段小結(jié)，內(nèi)容涉及入院日期、小結(jié)日期、

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、診

斷籌畫、醫(yī)師簽名等。

3.6.8患者病情危重采用有關(guān)檢杳急救措施時，應(yīng)書寫急救記錄，內(nèi)容涉及病情變化狀況、

急救時間及措施、參預(yù)急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，記錄急救時間應(yīng)記錄到分鐘。

3.6.9患者在住院期間需她科或者外院協(xié)助診斷時，分別由申請醫(yī)師及會診醫(yī)師書寫會診

記錄。內(nèi)容涉及申請記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)簡要書寫患者病情及診斷狀況，

申請會診日勺目的和理由，申請醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)書寫會診意見、會診醫(yī)師所在

科室（單位）名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名。

3.6.10患者需手術(shù)治療時，經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，對患者病情進行總結(jié)，內(nèi)容涉

及府要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬行手術(shù)名稱卻方式、擬施麻醉措施、注意事項等。

3.6.11擬行手術(shù)治療"勺患者如病情危重或者手術(shù)難度較大，應(yīng)進行術(shù)前討論并書寫術(shù)前討

論記錄，內(nèi)容涉及術(shù)前準備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許浮現(xiàn)的意外及浮現(xiàn)意外的謹

防措施，參預(yù)討論者口勺姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期、記錄者簽名等。

3.6.12麻醉實行過程中，麻醉醫(yī)師應(yīng)認真填寫麻醉記錄單，不患上缺項。

3.6.13手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)，術(shù)者應(yīng)完畢手術(shù)記錄，特殊狀況下手術(shù)記錄可由第一助手書

寫，但術(shù)者應(yīng)檢查并簽名，具體內(nèi)容涉及普通項目（患者姓名、性別、科別、病床位號、病

案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名、麻醉措施、手術(shù)通

過、術(shù)中浮現(xiàn)的狀況及解決等。

3.6.14術(shù)后初次病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師即時完畢，內(nèi)容涉及手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉措

施、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后解決措施、術(shù)后特殊注意觀測的事項等。術(shù)后密切觀測

患者日勺病情變化，持續(xù)三天書寫病程記錄。

3.6.15有創(chuàng)操作（診斷、治療）如多種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等措旅實行

后應(yīng)書寫具體記錄，涉及施術(shù)前的準備、與患者談話并簽字、施術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)

后患者的感覺有無不良反映、生命體征的變化、術(shù)中與否采集了標(biāo)本、與否送檢等。

4.患者出院前24小時內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書寫出院記錄（小結(jié)），對患者本次住院診斷狀況進行

總結(jié)，內(nèi)容涉及：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診斷、出院

狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。特殊因素延至出院后24小時內(nèi)完畢以上出院記錄

5.住院患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)書寫完畢死亡記錄。內(nèi)容涉及入院

日期、死亡時間、入院狀況、入院診斷、診斷通過（重點記錄病情變化、急救通過）、死亡

因素、死亡診斷等，記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。

6.住院患者死亡后7日內(nèi)應(yīng)進行死亡病例分析、討論，并書寫完畢死亡病例討論記錄，內(nèi)容

涉及：討論日期、主持人及參預(yù)人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

7.醫(yī)囑書寫執(zhí)行醫(yī)囑制度。

醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑分類

1.1長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時以上，醫(yī)師注明住手時間后即失效，長期醫(yī)囑應(yīng)分別

轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其

醫(yī)囑則自動住手。

1.2暫時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行的暫時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格按指定期間內(nèi)執(zhí)行。

1.3暫時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）:僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則自動失效。

1.4長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明住手時間后方失效，

每次執(zhí)行后應(yīng)在暫時醫(yī)囑內(nèi)做記錄。

2.醫(yī)囑下達

2.1凡用于患者的各類藥物和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，每項醫(yī)囑只涉及一種內(nèi)容。

2.2醫(yī)囑內(nèi)容及起始、住手時間應(yīng)由具有處方權(quán)的醫(yī)師根據(jù)?？铺攸c及病情變化準時二達，

普通應(yīng)在上午10點前下達完畢。

2.3醫(yī)囑規(guī)定用藍色、藍黑鋼筆或者簽字筆書寫，層次分明，內(nèi)容精確清晰，字體端正。應(yīng)

用國際通用縮寫符號。

2.4醫(yī)囑單上的項目應(yīng)填寫齊全，日期用對角線表達，如16/5；時間應(yīng)具體精確到分鐘。

醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不患上空格：用量、用法應(yīng)上下對齊。一行不夠另起一行時，前面

應(yīng)空一格：若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行，并簽全名。同一患者若有數(shù)條

醫(yī)囑，且時間相似，只需在第一行及最后一行寫明時間，采用封頭、封尾簽名，中間可用“

,?〃表達。

2.5時間的寫法，應(yīng)以24小時為計，夜半12時后為次日，如12時5分應(yīng)寫為0：05,

2.6開具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥物化學(xué)名或者商品名，不患上用化學(xué)元素符號替代；鑒廣輸液較

多，下列大液體可簡寫：10%G.S（10%葡萄糖注射液）、5%G.S（5%葡萄糖注射液）、

0.9%N.S（0.9%氯化納注射液）、5%G.N.S（5%葡萄糖氯化納注射液）。有劑量的藥物要精確注

明濃度、劑量，無劑量的藥物要規(guī)范使用”、“丸”、“袋”等。自帶或者外購藥注

明：（自備）。

2.7用法及用藥次數(shù)，可用拉丁文縮寫或者中文表達。多種注射措施可簡寫成：皮下注射

為“i.h”或者“皮下”，皮內(nèi)注射為“i.d”或者“皮內(nèi)”，肌肉注射為“i.m”或者“

肌注”，靜脈注射為“i.v”或者靜注，靜脈輸液為“i.vdrop”或者靜滴。用藥次數(shù)每

日3次可寫成tid或者3/d,每4小時可寫成q4h。

2.8醫(yī)囑不患上涂改，需要更改或者撤俏醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在醫(yī)囑第二字上重疊

標(biāo)注“取銷”字樣，并簽名。

2.9住手長期醫(yī)囑時應(yīng)由醫(yī)師在住手欄內(nèi)按項注明日期和時間，并簽名。

2.10兩種以上藥物構(gòu)成的醫(yī)囑，如住手其中一項時，應(yīng)停該項所有醫(yī)囑后，再書寫新奏囑。

2.11患者手術(shù)或者產(chǎn)婦分娩后應(yīng)當(dāng)住手術(shù)前或者產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達術(shù)后或者產(chǎn)后醫(yī)囑。

轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)按新入院解決重新下達醫(yī)囑。長期醫(yī)囑超過3頁或者不便核對、執(zhí)行時，應(yīng)由醫(yī)

師重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑應(yīng)保存有效的長期醫(yī)囑及醫(yī)囑的起始口期和時間。手術(shù)（分娩;、轉(zhuǎn)

科、重整醫(yī)囑時應(yīng)在原最后一項醫(yī)囑下劃一紅色橫線（表達紅線以上醫(yī)囑所有作廢），橫線

如下如有空欄用紅筆從左上至右下頂格劃一斜線。另起頁在醫(yī)囑欄內(nèi)用藍鋼筆寫“術(shù)后（產(chǎn)

后）醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等字樣，在日期時間欄寫明當(dāng)天日期和時間。

2.12醫(yī)囑中嚴禁相似作用機理多種藥物同步使用，毒、麻、精神藥物按相應(yīng)管理制度執(zhí)行。

2.13醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負貨，嚴禁不見患者就下醫(yī)囑；醫(yī)師開出醫(yī)囑后要子細復(fù)查，無

誤后交護士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及暫時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清晰；下達醫(yī)囑后應(yīng)及時在

病程上記錄下達或者變更醫(yī)囑的理由，并及時向患者闡明溝通。

3.醫(yī)崛執(zhí)行

3.1主班護士按醫(yī)囑單進行解決，分別建立或者撤銷各項執(zhí)仃單（卡），告知治療班執(zhí)仃。

及時錄入護士工作站，井打印領(lǐng)藥清單交送藥房，

3.2醫(yī)囑要準時執(zhí)行，對可疑醫(yī)囑必須問詢清晰后方可執(zhí)行；執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)

在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護士簽名；執(zhí)行注射等其她長期醫(yī)囑時，

應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士。后在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間

并簽全名。

3.3藥物試敏者，由護士執(zhí)行后填寫成果，陽性者用紅鋼筆記作“陽性”，陰性者用藍色或

者藍黑鋼筆作記“陰性”。

3.4內(nèi)服藥準時按次送給，視患者服下后再拜別。

3.5需要下一班護士執(zhí)行的暫時醫(yī)囑應(yīng)交待清晰，并在護士值班記錄上標(biāo)明。

3.6護士要每班核對醫(yī)囑.夜班核對當(dāng)天醫(yī)囑，每周由護士長組織總核對一次，每班、每次

核對后應(yīng)簽名。

3.7普通狀況下，醫(yī)師不患上下達口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)

當(dāng)復(fù)誦?遍，經(jīng)治醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。急救結(jié)束后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑及執(zhí)行時間并簽

名。3.8普通狀況下，無醫(yī)囑護士不患上對患者作對癥解決，如在急救危重患者的緊急狀況

下，護士可針對病情暫E寸予以必要的處置，并及時向醫(yī)師報告，據(jù)實補記醫(yī)囑。

4.本制度未盡事宜，應(yīng)由主任、護士長報醫(yī)務(wù)部、護理部協(xié)調(diào)解決。

處方權(quán)日勺審批與管理制度

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)處方管理措施》的規(guī)定，必須獲患上執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，經(jīng)注冊后并從事臨

床工作的醫(yī)師才具有藥物處方資格。

1.正式處方權(quán)：

1.1本院已注冊、從事臨床醫(yī)療工作的正式醫(yī)師。

1.2應(yīng)屆醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)生，獲患上執(zhí)業(yè)資格并注冊，可日請?zhí)幏綑?quán)。

1.3新調(diào)入人員，根據(jù)其京技術(shù)職稱給可于相應(yīng)處方權(quán)。

2.暫時處方權(quán)：

2.1來院進修醫(yī)師，至少進修三個月以上，經(jīng)進修科室主任批準并申請，醫(yī)務(wù)部審核符合條

件者后予以。

2.2返聘或者外聘臨床醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核確認資格，符合條件者后予以。

3.毒麻藥物特殊處方權(quán)；

本院主治醫(yī)師以上，經(jīng)醫(yī)務(wù)部正式申報，衛(wèi)生局批準，獲患上毒麻藥物處方資格，并在

本院醫(yī)務(wù)部、藥劑科備案者。急救時，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥物注射劑，用后

由具有麻醉藥物處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。

4.處方權(quán)管理:

4.1凡符合條件申請?zhí)幏秸?，需由科室主任批準并提出申請，報醫(yī)務(wù)部審批。

4.2凡經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準具有處方權(quán)者，均需建立處方權(quán)簽字留樣登記卡，醫(yī)務(wù)部建檔備存，并

轉(zhuǎn)藥劑科、檢查科、功能檢查科、放射科留存。

4.3處方權(quán)醫(yī)師的簽字留徉，必須正規(guī)書寫，能正常辨認。

4.4凡因工作調(diào)動，離、退休、返聘或者進修期滿等多種因素離院，辦理離院手續(xù)時醫(yī)務(wù)部

均應(yīng)注銷處方權(quán)，并告知有關(guān)科室。

4.5無處方權(quán)的進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、試用人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不享有處方權(quán)，

須在帶教醫(yī)師指引下開具處方，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查并簽字后方為有效。

4.6處方必須由醫(yī)師本人書寫，醫(yī)師不患上事先在處方上簽字后，交給無處方權(quán)者及下級醫(yī)師;

任何人不患上摹仿醫(yī)師在處方上簽字；各級醫(yī)師不患上為自己及其親屬開方取藥。

4.7藥劑師有權(quán)監(jiān)督臨床醫(yī)師合理用藥，對違背規(guī)定、亂開處方、濫用藥物者，藥師有權(quán)回

絕調(diào)配，狀況嚴重者應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部。藥劑師無修改處方權(quán)，無論是處方中的任何差錯和疏漏，

都必須經(jīng)醫(yī)師修改；如缺藥，建議代用品，也必須經(jīng)醫(yī)師重開處方，或者修改簽字后方可調(diào)配。

4.8中藥處方權(quán)（中成藥除外）：除中醫(yī)專業(yè)及經(jīng)中醫(yī)培訓(xùn)的西醫(yī)人員按規(guī)定審批享有中藥

處方權(quán)外，其別人員均不患上開中藥處方。

處方制度

L醫(yī)師處方權(quán)由科主任審核提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準，登記備案，并將本人簽字及簽字章留樣于

藥劑科。

醫(yī)院正式職工，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準來院的進修醫(yī)師，方可行使處方權(quán)，實習(xí)醫(yī)師及來院見習(xí)

醫(yī)師的處方須經(jīng)上級醫(yī)師簽字后方有效。

因工作調(diào)離（涉及本院醫(yī)師、進修醫(yī)師）或者其她因素取銷處方權(quán)者，應(yīng)及時告知藥

劑科注銷簽字。

2.處方應(yīng)用鋼筆、碳素筆，或者圓珠筆書寫，規(guī)定筆跡清晰，一律采用中文書寫。處方內(nèi)容

應(yīng)

涉及門診病歷號或者住院號，年、月、日，科別，患者姓名，性別，年齡（不能寫成人），

診斷，藥物名稱，劑型，規(guī)格及數(shù)量，用藥措施，醫(yī)師簽字（或者印章）及收費印章，配

方人，核對發(fā)藥人簽字等。

處方開出后，各項目均不患上涂改，如需修改，修改處須有醫(yī)師簽字，已涂改而無醫(yī)

師簽字的處方為作廢處方，藥劑人員不予調(diào)配。

藥劑科人員不患上擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)告知醫(yī)師修改后配制。

3.處方應(yīng)使用商品名或者通用名，不可隨意簡化藥名，急診處方應(yīng)蓋有“急診”圖章：可優(yōu)

先劃價取藥。

4.藥物劑量、數(shù)量用法定計量單位和阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。單位用克（g）、亳克（mg）、亳升（ml）、

國際單位（IU）表達；片、丸、膠囊以片、丸、粒為單位，標(biāo)明劑量；口服液、注射液以瓶、

支為單位，標(biāo)明數(shù)量；沖劑以最小劑量袋為單位。

5.醫(yī)院處方有不同顏色，醫(yī)師按其不同用途，分別使用。處方開藥量，急診處方普通不超過

3天，門診以一周為限，對某些慢性疾病或者特殊狀況，可酌情延長，用藥須在病歷上記錄。

6.開麻醉藥物應(yīng)使用專用處方。處方須寫明患者姓名，年齡，日期，門診號（病歷號），病

情及診斷，并有麻醉藥處方權(quán)H勺醫(yī)師簽字。每張?zhí)幏接昧浚鹤⑸鋭┢胀ú怀^一尋常用量，

片劑、酊劑、糖漿等不超過三尋常用量，持續(xù)使用不患上超過七大。處方書寫應(yīng)完整，使用

鋼筆或者碳素筆，簽全名以資核查。配方嚴格實行核對雙簽名。臨床確診的晚期癌癥患者，

確需麻醉藥物止痛者，應(yīng)按藥物管理制度中有關(guān)麻醉品的規(guī)定執(zhí)行。

毒、精神藥物每次處方不患上超過一FI極量，限劇藥不患上超過兩R極量。

7.醫(yī)?；颊邥鴮戓t(yī)保專用處方，按醫(yī)保規(guī)定，急性病不超過三日量，慢性病不超過七日量，

行動不便H勺可開兩周量，離退休人員患醫(yī)保規(guī)定時卜種病可開不超過一種月量。每張?zhí)幏剿?/p>

物種類西藥不超過六種，中成藥不超過三種。出院帶藥不超過兩周量，西藥不超過六種，中

成藥不超過三種。

8.處方所開藥物數(shù)量應(yīng)盡量符合市售藥物最小包裝。

9.處方原則上當(dāng)天有效，特殊狀況不超過三日。超過期限者，須由醫(yī)師批準，改簽日附并簽

名后，藥劑師方可調(diào)配。

10.藥物及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以藥物闡明書為準，如超過闡明書劑量時，醫(yī)師須在劑

量旁重加簽名方可調(diào)配。

11.要合理用藥，避免反復(fù)用藥，注意配伍禁忌。西藥一張?zhí)幏阶疃嗖怀^六種。醫(yī)師開具

處方讓患者外購時，須經(jīng)門診辦公室審核蓋章，

12.藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)、合理用藥，對違背規(guī)定，亂開處方，濫用藥物的狀況，藥劑

科有權(quán)回絕調(diào)配。

13.藥劑科建立錯誤處方登記制度，對處方中的配伍禁忌，用法用量錯誤，計價錯誤等進行

登記，定期上報職能部門。

多種檢查申請單、報告單書寫制度

1.多種檢查申請單（如攝片、透視、心電圖、腦電圖、超聲波、病理檢查、內(nèi)窺鏡、CT等）

必須由具有正式處方權(quán)日勺臨床醫(yī)師開具（見習(xí)及進修生須由指引醫(yī)師簽名）。

2.申請醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握多種檢查口勺指征。

3.多種檢查中清單一律用藍黑色鋼筆（或者藍色圓珠筆）書寫。注明中請科室、患者病案號、

醫(yī)師簽全名，規(guī)定筆跡清晰，嚴禁涂改。

4.申請單規(guī)定逐項填寫完整，為特殊診斷分析提供必要的臨床根據(jù)，特殊是：

4.1波及病情日勺簡要病史；

4.2陽性查體成果；

4.3必要的化驗及其他檢查成果；

4.4疾病時初步診斷；

5.各醫(yī)技科室口勺醫(yī)師在填寫報告單時，應(yīng)按書寫規(guī)范將影像所見做精確、科學(xué)、全面描述并

結(jié)合臨床做出影像及圖形診斷。報告單的書寫筆跡清晰、工整、簡潔、不患上涂改。

6.醫(yī)技科室發(fā)出R勺報告單成果應(yīng)系統(tǒng)全面地登記，登記資料應(yīng)予完好保存。

7.凡不符合規(guī)定H勺申請單，醫(yī)技科室有權(quán)退回臨床科室重新填寫，但應(yīng)避免引起醫(yī)患糾紛。

對不符合規(guī)定的報告單，臨床科室有權(quán)進一步規(guī)定醫(yī)技砰室予以完善。

醫(yī)療核對制度

1.手術(shù)患者核對制度

L1術(shù)前準備及接患者時，應(yīng)核對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位儂、

右），配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏實驗成果等。

1.2操作前術(shù)者重新應(yīng)核算一次，并認真核對病歷資料［CT、X光片等）。

1.3凡體腔或者深部組織手術(shù)，縫合前應(yīng)清點核對紗墊、紗布、紗（棉）球、縫針、線軸

數(shù)、器械日勺數(shù)目與否與術(shù)前相符。術(shù)畢，再清點復(fù)核1次。

1.4手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)考核對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱后，再填寫病

理檢查單送檢，并及時登記。

1.5手術(shù)時用藥與輸液應(yīng)按《服藥、注射、輸液核對制度》規(guī)定進行核對。麻醉藥物、精神

藥物、醫(yī)療用毒性藥物需經(jīng)2人核對無誤后，方可使用。

會診制度

1.會診時機

凡門、急診和住院患者具有下列狀況之一時應(yīng)及時安排會診：

1.1在檢查、診斷、治療上遇有疑難問題，懷疑她科疾病，門診患者R次以上未確診，本科

（組）不能解決時。

1.2對患者H勺確有利，或者應(yīng)患者及家屬成員的規(guī)定期。

1.3具有醫(yī)學(xué)法律的重要性時。

1.4治療意見有分歧或者驚險性極大，或者發(fā)生了驚險時并發(fā)癥時。

1.5醫(yī)師意識到患者或者家屬成員對治療方案或者病情發(fā)展過于緊張時.

2.會診申請與組織

2.1科內(nèi)會診：病房由經(jīng)治醫(yī)師提出；門急診、檢查科室由首診醫(yī)師提出；科主任召集有關(guān)

醫(yī)務(wù)人員參預(yù)。影像科室可運用集體閱片進行科內(nèi)會診,

2.2科間會診：病房由經(jīng)治醫(yī)師提出，按規(guī)范填寫《會診申請單》，寫明時間、簡要載明患

者病情及診斷狀況、會診的理由和目的，申請醫(yī)師簽名，主治及以上人員簽發(fā)，并送達有關(guān)

科室。門急診由首診醫(yī)師在病歷上具體記錄病情?、初步診斷、申請會診時間、會診理由與目

時。普通會診時應(yīng)有主治醫(yī)師（或者主管床位醫(yī)師）負責(zé)全程陪伴，對危重、緊急、疑難、

特殊患者應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上人員負責(zé)全程陪伴。

2.3院內(nèi)會診：重危、疑難患者需院內(nèi)會診時，由科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準，擬定會診

時間，告知有關(guān)科室參預(yù)，科室應(yīng)提前將書面病情摘要及會診目的送達會診人員，保證會診

質(zhì)量。普通由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)部要有人參預(yù)。

2.4院外會診：本院一時不能診治II勺疑難病例，由科主仟提出，向患者交待費用等有關(guān)問題，

并填寫《院外專家會診申請書》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。主管醫(yī)師填寫病情摘

要、會診目H勺、會診醫(yī)院，醫(yī)務(wù)部將病歷資料、影像膠片、病理切片或者臘塊等寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院,

擬定會診時間。外院醫(yī)師來院會診，應(yīng)有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師在場，具體簡介病情，做好會

診記錄。

2.5科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體味診：申請