急性病毒性腦炎的研究進展課件

急性病毒性腦炎的

研究進展急性病毒性腦炎的研究進展一、病原學研究進展急性病毒性腦炎的研究進展病原學研究進展病毒性腦炎(病腦)是兒童常見的中樞神經系統(tǒng)(CNS)感染性疾病，近年來病腦的發(fā)病率日趨增高，已成為小兒神經系統(tǒng)(NS)的常見病之一。故有關該病的研究取得了一些進展。急性病毒性腦炎的研究進展病原學研究進展據報道有100多種病毒(V)可引起腦炎病變。國內報道中，已較普遍可以鑒定的病毒以腸道V最多，如柯薩奇A2，4～7，9，10，16，B1～6；?？蒝1～9，11～25，27，30等型。其次為其他腸道V、腮腺炎V、單純皰疹V(HSV)等。少見的如CMV、雪鞋野兔V（SnowShoeHareVirus，SSHV）、布尼安V等在我國南方地區(qū)也有報道。一些V在某些地區(qū)和季節(jié)可造成小流行。急性病毒性腦炎的研究進展病原學研究進展據近年國外及國內的報道，在病腦中，尤其重癥病腦由皰疹病毒所致者占相當比例。其中單純瘡疹腦炎（herpessimplexvirusencephalitis，簡稱HSE）是非流行性腦炎中最常見類型，占所有腦炎的2%～19%。在美國推測HSE的發(fā)病率為l～2例/100萬人口，病死率為40%～70%，因此值得重視。急性病毒性腦炎的研究進展病原學研究進展1999年美國兒科雜志報道了法國醫(yī)生關于EB-V致小兒腦炎的研究，發(fā)現其臨床特點為急起發(fā)病，進展迅速，由共濟失調、吞咽困難，很快轉為意識障礙而需機械通氣治療，一般在3個月后漸恢復。呼吁應加強預防接種。急性病毒性腦炎的研究進展病原學研究進展而比利時學者報道EB-V腦炎，始表現為持續(xù)1周的頭痛，伴嘔吐，2d后左上肢出現輕微麻痹和一過性的運動失調，但無發(fā)熱和抽搐。EEG示右側枕顳區(qū)明顯不對稱性高電壓慢波，但無尖峰，而MRI正常。CSF為Pro3.6g/L，Glu3.41mmol/L，Wbc448×106/L，L0.78，M0.10，EB-V血清學檢查為IgG1/1100，IgM(+)。予阿昔洛韋(15mg/kg×3d)治療，治療效果良好。提示對于EB-V傳染應引起注意，必須及時治療，注意定期檢查EEG，以防出現癲癎。急性病毒性腦炎的研究進展病原學研究進展香港學者報道了11年間急性胃腸相關腦病514例兒童的研究。20例輪狀V陽性者，大多出現反復性、長期性驚厥，大部分有輕度脫水且無電解質和酸堿失衡。EEG顯示彌散性高電壓性慢波，且持續(xù)時間長達12周，甚至幾個月。但臨床預后尚好。急性病毒性腦炎的研究進展病原學研究進展近幾年，全世界又出現了不同的病腦的流行趨勢，如98年9月至99年6月在馬來西亞和新加坡暴發(fā)的尼帕V（Nipahvirus，一種新發(fā)現的副黏液V）腦炎，病死率很高。99年，紐約出現了西尼V（WestNilevirus）腦炎的流行，而該病腦以前只發(fā)生在非洲和中東地區(qū)；這說明了隨著國際交往的發(fā)展，V傳播也具有全球性趨勢。引起兒童手足口病的腸道V71，以前很少發(fā)現引起NS并發(fā)癥，98年在臺灣暴發(fā)的腸道V71流行期間，許多患兒則出現了急性的NS癥狀，這是該次暴發(fā)不同于以往流行期的新特點。急性病毒性腦炎的研究進展病原學研究進展這些情況表明，不管從致病V類型、流行地區(qū)還是臨床表現上來看，今后的病腦都會有新的流行病學特點，值得引起注意。急性病毒性腦炎的研究進展二、發(fā)病機制研究進展急性病毒性腦炎的研究進展發(fā)病機制研究進展一般認為，正常情況下CNS的血腦屏障(BBB)可阻止外源性抗原入侵，且由于CNS不含淋巴組織、巨噬細胞和潛在的兔疫活性細胞，即使外源性抗原人侵，其免疫應答能力也很低。實際上，包括V在內的許多病原體都可侵入CNS而致病。急性病毒性腦炎的研究進展發(fā)病機制研究進展1.病毒誘導細胞凋亡最近，已經認識到許多V通過誘導凋亡殺傷感染的細胞。已證明凋亡是一種清除V感染細胞的保護性宿主應答。V激活細胞死亡通路有幾種潛在的機制。某些V確實是因為特異性V蛋白的直接作用。例如，腺病毒E1A單獨足以誘導凋亡的細胞死亡。

某些V是由T細胞參與完成。例如，HIV-ITat蛋白上調T細胞中FasL表達并使T細胞對凋亡敏感化。急性病毒性腦炎的研究進展發(fā)病機制研究進展2.免疫發(fā)病機制

2.l病毒感染誘導CNS的免疫應答B(yǎng)BB能有效地將血循環(huán)中的可溶性圍子及Wbc排除在腦實質和脊髓之外。而且CNS中的Cell不能正常表達MHCⅠ類和Ⅱ類抗原，而這對于T-C識別抗原是必須的。然而，在周圍活化的T-C確實能穿過BBB并進入CNS，以抗原非特異性方式作為常規(guī)免疫監(jiān)護的一部分。急性病毒性腦炎的研究進展發(fā)病機制研究進展2.免疫發(fā)病機制

2.l病毒感染誘導CNS的免疫應答這些活化的T-C表達粘附分子和基質金屬蛋白酶以利于穿越靜止的毛細血管內皮Cell及其基底膜。只有在腦和脊髓中對抗原遞呈有特異性的T-C才能存留在CNS中；無這種特異性的Cell在數h內即被清除。促進特異性T淋巴細胞在CNS中滯留的抗原遞呈細胞最可能是血管周圍的巨噬Cell或小膠質Cell。兩者都能對刺激發(fā)生應答而快速凋節(jié)MHC抗原的表達。急性病毒性腦炎的研究進展發(fā)病機制研究進展活化的T細胞進入CNS并與局部的抗原遞呈細胞相互作用后，產生細胞因子將使炎癥反應增強。然而，抗原特異性T細胞的活動受到CNS中存在的高濃度神經節(jié)苷脂的強有力調節(jié)。在進入CNS后神經節(jié)苷脂能抑制T細胞增殖及IL-2的產生，但不減少2型細胞因子IL-4或IL-10的產生。急性病毒性腦炎的研究進展發(fā)病機制研究進展另外，星形膠質細胞抑制IL-12的產生，是誘導l型細胞因子反應所必須的。證據表明CNS比其他的器官趨于發(fā)生T細胞產生2型細胞因子的局部免疫應答。這些細胞因子支持B細胞的分化以利于局部抗體的生成并下調INFγ引起的巨噬細胞的活動。由于宿主的背景或刺激的特性所致的CNS中免疫調節(jié)的失敗將趨于發(fā)生自身兔疫性神經疾病，該病常與1型細胞因子的產生有關或是一種對宿主有害性感染的反應。急性病毒性腦炎的研究進展發(fā)病機制研究進展腦中細胞因子的潛在來源是CNS中固有的細胞（神經元，星形膠質細胞，少突膠質細胞和小膠質細胞）和從外周浸潤的炎癥細胞（CD4+和CD8+T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核／巨噬細胞，以及自然殺傷細胞）。許多研究指出CNS的固有細胞能生產IL-1β、IL-6、IL-10，以及TNF-α。這些細胞因子都是由巨噬細胞系的細胞產生，并可能是活化的小膠質細胞和血管周圍巨噬細胞的產物。盡管神經元、少突膠質細胞和星形膠質細胞能在體外被誘導產生不同的細胞因子，但是它們在體內的反應尚不清楚。急性病毒性腦炎的研究進展發(fā)病機制研究進展2.2CNS急性病毒感染中的細胞因子盡管在CNS中測到有害的炎癥反應和細胞因子產生，但是有大量的免疫介導的與1型CD4T細胞（如實驗性變態(tài)反應性腦脊髓炎）對病毒感染的神經細胞發(fā)生反應的CD8細胞毒性T細胞相關的神經疾病的例子。這些分類中最有特征性的疾病是由巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒（LCMV）銹發(fā)的小鼠的致死性脈叢腦膜炎。LCMV對其感染的細胞是非細胞病理性的，因耐受的動物可以感染，但不發(fā)生神經疾病。然而，在免疫活成年鼠中，在感染后幾天，病毒特異性細胞毒性CDS＋T細和巨噬細胞浸潤到脈絡叢和腦膜。在感染后早期，CNS常細胞產生趨化因子IP一ic和INF一。小，浸潤的CDST細產生INF一／p”。這些CD曠細胞毒性I淋巴細胞同時清病毒并在感染后一周內由于穿孔素依賴機制引起致死性病?？扇苄砸蜃訜o疑在誘導這種炎癥性疾病中發(fā)揮作用，是致死性疾病似乎受CDS”細胞毒性T細胞直接殺傷LCki感染的細胞所介導。急性病毒性腦炎的研究進展發(fā)病機制研究進展研究發(fā)現，HSV-1感染后血清和腦脊液中有IFN表達，且腦脊液IFN水平較血清中更高，提示是由腦部病灶處產生的。產生的IFN以IFNγ為主，主要是由浸潤CNS的T淋巴細胞自然殺傷細胞分泌。IFNγ在HSV-1感染中發(fā)揮兩個用，一是控制急性感染并限制在神經節(jié)內潛伏的病毒量，二是限制活化的病毒擴散從而減少再發(fā)感染的臨床表現和嚴重性。IFNγ的抗病毒活性不如IFNα/β，且IFNγ還有一系列的兔疫調節(jié)功能，局灶性產生的IFNγ能激活鄰近的細胞毒性T細胞。巨噬細胞和自然殺傷細胞等，對感染的神經細胞表現細胞毒性。活化的T淋巴細胞還可產生一列細胞因子，如TNFα，也參與了組織的破壞和死亡，從而參與HSE的發(fā)生發(fā)展。HSE的大鼠腦內誘導型一氧化氮合酶iNOS表達增加從而引起一氧化氮（NO）的增加，而給于抑制一氧化氮合酶的L-單甲基精氨酸（L-NMMA）則可改善臨床癥狀和死亡率。因此認為NO參與了HSE的發(fā)生。1999年，在美國紐約出現了西尼V（WestNilevirus）腦炎的流行，而該病毒腦炎以前只發(fā)生在非洲和中東地區(qū)；這說明了隨著國際交往的發(fā)展，V傳播也具有全球性趨勢。急性病毒性腦炎的研究進展三、病腦的早期診斷急性病毒性腦炎的研究進展臨床表現在HSE，早期的頭痛、性格改變等常見顱內感染癥狀在幼兒易被忽視。在急性發(fā)熱以后，繼之重要的是病灶性NS受累表現，如腦神經障礙、局灶性運動功能障礙，或可伴有自主神經功能障礙和難以控制的驚厥。癥狀和體征多以顳葉和額葉癥狀為突出。出現局灶癥狀及NS狀況普遍惡化，為HSE所具有的典型表現。急性病毒性腦炎的研究進展腦脊液檢查病腦CSF的異常通常包括單核細胞數量增加和蛋白水平正?；蛏撸缙诳赡芤远嗪思毎邽橹?，但數小時后就會被單核細胞代替，糖和氯化物含量正常。應注意到腦炎病情的程度和CSF檢測并非是一致的關系。大約70％病腦患者的CSF表現正常或輕微異常，而仍有3％～5％的嚴重感染者CSF完全正常。HSE患兒的CSF檢查在初起病時可正常，在起病后2～3日異常率可達90%～97%，故必要時應復查。少數可能維持正常；部分病例腦脊液蛋白質含量于感染期呈漸進性增高。急性病毒性腦炎的研究進展腦脊液檢查CSF培養(yǎng)對于V分離作用甚微，但直接V抗體測定和核酸分析可提供快速、特異的診斷。而HSE患兒和成人則很少從CSF中發(fā)現V。V分離對于蟲媒V的診斷幫助甚小。在大多數情況下，CSF抗體檢測的診斷意義不大，除非做到連續(xù)多次檢測。在對急性期和恢復期血清的常規(guī)檢測中發(fā)現，不管是血清轉化還是血清滴度變化對于指導病腦的治療并無實際意義，但對于某些感染（如蟲媒病毒腦炎）的回顧性診斷仍是有用的。用酶聯免疫吸附試驗方法檢測日本腦炎患者的CSF中l(wèi)gM抗體具有敏感性和特異性。急性病毒性腦炎的研究進展免疫技術應用據報道應用ELISA及熒光免疫法在CSF中檢得HSV抗原，特異性較高。此外免疫酶點技術也可能具較高敏感度。相當多的研究報道在HSV患者的CSF中產生特異的抗HSV抗體，但抗體增高多在病程第2周。25%HSV原發(fā)感染在疾病一至幾周后血清抗體可為陽性，有利于HSE的回顧性診斷，如CSF中特異性IgM抗體陽性則可早期確診。以上免疫診斷技術也已用于對其他病腦的早期診斷。急性病毒性腦炎的研究進展免疫技術應用近年來，由于病毒基因診斷的建立使病腦的病原學診斷跨入分子水平，給疾病的早期診斷提供了新的途徑。急性病毒性腦炎的研究進展腦電圖及影象學診斷病腦時EEG常有雙側彌漫性慢波異常，也可有不規(guī)則慢活動，尖波和各種棘波。而陣發(fā)性單側性癎性放電常與HSE相關。EEG表現有異常并有局灶性改變，可能是兒童HSE最早的，有定位意義的實驗室檢查。急性病毒性腦炎的研究進展腦電圖及影象學診斷CT掃描在病腦輕癥或早期可無異常，重癥者影象學改變?yōu)榉翘禺愋匝装Y性表現，如腦水腫、低密度改變等。HSE患兒可在顳區(qū)表現低密度改變，經注造影劑后可有增強，占位效應，或有水腫和出血表現。這些有時也對預后估計有一定意義。MRI更可對顳底區(qū)顯示高信號區(qū)（T2加權）。急性病毒性腦炎的研究進展腦活檢據國外報道，腦活檢仍被認為是唯一臨床可行的快速診斷方法，并認為腦活檢的并發(fā)癥（如出血等）并不太多（2%）。由于取材部位和時間的原因，4%腦活檢可能有假陰性結果，故陰性者不能完全除外病腦，尤其是HSE。腦組織可作病毒分離和電鏡檢查，找到細胞核內包涵體可助確診。但以腦活檢來用作診斷，目前尚未被普遍接受。急性病毒性腦炎的研究進展四、治療方面急性病毒性腦炎的研究進展治療方面抗病毒藥物治療近些年來，隨著抗病毒藥物的研究不斷深入，已經發(fā)現或正在研制能識別宿主細胞和特異病毒的藥物，可作用于病毒在細胞內吸附、穿入和脫殼、病毒基因和蛋白復制、裝配和釋放的不同階段。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面1.阿糖腺苷(Ara-A)

系廣譜抗病毒藥物，能抑制病毒DNA合成，易通過血腦屏障，主要用于HSV、水痘、巨細胞病毒性腦炎等，劑量每日5～15mg/kg，加入5%葡萄糖稀釋(<0.4mg/ml)，靜脈緩慢滴入(<30滴/分)，維持12h滴完，療程10～14天。2.阿糖胞苷(Ara-C)

其作用及應用同Ara-A，主要用于HSE，劑量3～4mg/kg。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面3.無環(huán)鳥苷(ACV，阿昔洛韋)

廣譜抗V藥物，能導致病毒DNA鏈的中斷，達到抑制病毒繁殖的目的。對HSV的作用為Ara-A的160倍，對水痘V也有一定抑制作用。是目前公認的最有希望的抗HSV藥物。易通過BBB，對機體毒性亦較低。

20～30mg/kg/d，加入GS或NS100mlivgtt(1h)，q8h，療程7～10天。

HSE病死率為40%～70%，在使用ACV后，病死率降為16%～28%。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面4.更昔洛韋（GCV）

是ACV的衍物，能對抗所有的皰疹V，對CMV有強抑制作用，GCV具有ACV所沒有的5’羥基，能競爭性抑制三磷酸鳥苷摻入宿主和V的DNA中，從而抑制CMV-DNA的合成。體外及動物實驗中的GCV抑制V作用較ACV強25～100倍。

GCV與膦甲酸是目前治療CMV感染的常用藥，治療有效率均＞80%。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面4.更昔洛韋（GCV）

在兒科，單用GCV被認為是治療CMV感染性疾病的首選，但仍有藥物毒性，需隨著疾病發(fā)展不斷調整用藥，這可能是血藥濃度不穩(wěn)定或藥物耐受造成的。體外實驗表明，GCV與膦甲酸聯合用藥可協同抑制CMV的免疫應答。在兒科聯合使用這兩種藥可獲得明顯的臨床療效，同時其藥物毒性，特別是代謝失調和可能出現的腎衰，可能通過預防性對癥治療加以避免。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面5.脫氧無環(huán)鳥苷(DCV)

為ACV的前體藥，在體內轉化成ACV作用。治療劑量的ACV和DCV，對正常細胞無影響。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面6.抗CMV藥物

國外已用于臨床的有Cidofovir、Ganciclovir、Foscarnet(磷甲酸9mg/kg，靜滴，亦可應用于HSE)等。目前期待著對病毒有高度選擇性、更強抗病毒活性、更高BBB通透性的新藥問世，另外就目前藥物使用中增加給藥劑量，延長給藥時間，改進治療方案亦在研究觀察中。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面病毒唑(RBV)，雖為廣譜抗V藥，因進入CSF甚少，主要用于呼吸道病毒感染，金剛烷胺雖在CSF中達一定濃度，但應用范圍有限，主要預防和治療流感V，故在病腦中應用很少。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面免疫調節(jié)治療由于目前尚無特效高選擇性抗V藥物，因此在抗V藥物研制同時，也在努力研究免疫調節(jié)藥物在抗V治療中的應用。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面1.干擾素(INF)

INF是一類具有高活性、多功能的誘生蛋白，抗V譜很廣，幾乎對所有的V有效、它主要激活靶細胞的抗V蛋白基因，在細胞內合成抗V蛋白，該蛋白切斷V-mRNA和抑制V蛋白質的“翻譯”，使靶細胞處于抗V狀態(tài)，但INF治療病腦的療效還不是很肯定。人體有三種類型的干擾素：α-INF，β-INF，γ-INF。

目前有人白細胞制成的α-INF和基因工程細菌合成的γ-INF供應。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面1.干擾素(INF)

一般認為α-INF治療V感染，γ-INF兼有抗V感染和免疫調節(jié)作用。用于病腦劑量多采用大劑量每日100萬U/次，緩慢靜滴或肌注，療程3～5天，亦可小劑量每日4～10萬U，療程5～7天。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面2.輸血及血制品

血及新鮮血漿中含多種抗體，對V感染起到輔助作用，用量每次5～10ml/kg，隔日或3日1次。IVIG比血漿中IgG含量高且純，效果更好。具有抗V毒和抗細菌廣泛的抗體譜，與抗V藥物在治療V感染中有協同作用。用量200～400mg/kg/d，療程5天或大劑量1～2g/kg/d，1次用藥即可。IL如IL-11能誘導外周淋巴細胞釋放γ-IFN，使抗V能力和自然殺傷功能增強。國內有人用于臨床輔助治療V感染，劑量為每次1萬U/d，肌注，或5萬U/次，靜滴。急性病毒性腦炎的研究進展治療方面2.輸血及血制品

近來國外文獻動物實驗中有注射IL-12治療中樞皰疹病毒感染的報告，能促使CMV和HSV感染恢復。血制品使用中注意的問題：