醫(yī)院感染管理手冊第六部分：消毒滅菌管理專篇

前言本手冊根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312－2009）、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]）5號）、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367－2012）、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]73號）、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）、《手消毒劑衛(wèi)生要求》（GB27950-2011）、《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》（GBZ/T213-2008）編制。本手冊由合川區(qū)人民醫(yī)院由感染管理科草擬，醫(yī)院感染管理委員會編制。本手冊編制人員：程剛、蔣春濤、李懿、韓丹。醫(yī)院感染管理科聯(lián)系電話：42824071

目錄醫(yī)院感染管理手冊填寫要求醫(yī)院感染管理小組工作制度臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)臨床兼職感染管理監(jiān)控護士職責(zé)醫(yī)院感染管理小組成員及分工第六部分消毒滅菌管理專篇一、名詞解釋二、消毒滅菌基本原則三、醫(yī)療器械消毒滅菌要求四、合川區(qū)人民醫(yī)院消毒滅菌方法的選擇五、常用環(huán)境表面的消毒方法六、穿刺部位的皮膚消毒七、不同等級的環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域的日常清潔與消毒管理八、各種消毒登記表1.空氣消毒登記2.一般診療物品消毒記錄

醫(yī)院感染管理手冊填寫要求一、醫(yī)院感染監(jiān)測專篇填寫：每月登記本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例；每月登記多重耐藥菌患者，并記錄相應(yīng)的預(yù)防與控制措施。二、手衛(wèi)生專篇填寫：具體見“手衛(wèi)生專篇“手衛(wèi)生自查”要求。三、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進專篇填寫：針對感染管理科定期質(zhì)量管理檢查和每月科室院感管理小組自查情況填寫?？剖颐吭轮辽儆幸粋€以上自查的主題，分析存在的問題，并提出整改措施，持續(xù)改進。記錄督查：每月一次?？剖易圆閮?nèi)容包括：1、醫(yī)院感染監(jiān)測專篇（醫(yī)院感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌病例監(jiān)測與防控、消毒效果監(jiān)測）的實際情況；2、科室手衛(wèi)生的實施情況；3、院感預(yù)防與控制規(guī)章制度的落實情況、消毒隔離的實施情況、醫(yī)療廢物的管理情況等。四、培訓(xùn)專篇填寫：每年年初，由科室醫(yī)院感染質(zhì)控會討論科室院感知識培訓(xùn)內(nèi)容，制定出年度計劃，填寫年度計劃表；定期組織實施，填寫院感培訓(xùn)記錄表；每次培訓(xùn)后有院感培訓(xùn)效果追蹤，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取不同形式考核，如抽問、操作考核、閉卷考試等，最后對本次院感知識培訓(xùn)成效進行評價。五、職業(yè)暴露專篇：發(fā)生職業(yè)暴露后須及時進行應(yīng)急處理、上報科室負(fù)責(zé)人及感染管理科，填寫職業(yè)暴露報告表及登記表，科室須總結(jié)教訓(xùn)，對全科宣講職業(yè)安全；每季度定期對職業(yè)暴露風(fēng)險進行分析、教育、整改。六、消毒滅菌管理專篇：醫(yī)務(wù)人員必須遵照消毒滅菌的基本原則和醫(yī)療器械消毒滅菌要求進行消毒滅菌工作，選用適宜的消毒滅菌方法和消毒劑。各種消毒記錄按照表格項目和表下備注如實填寫，存在問題應(yīng)在醫(yī)院感染質(zhì)量改進記錄中進行分析。七、醫(yī)療廢物管理專篇：醫(yī)務(wù)人員必須遵照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行，規(guī)范分類、收集、處置醫(yī)療廢物，登記本應(yīng)編制頁碼，不得涂改，保存三年。院感手冊相關(guān)的原始資料單獨建檔，備感染管理科檢查：包括感染管理科下發(fā)的整改意見書、各種監(jiān)測分析資料、醫(yī)院感染監(jiān)控信息、消毒滅菌效果監(jiān)測報告單；手衛(wèi)生相關(guān)調(diào)查表；培訓(xùn)課件及影像資料標(biāo)注培訓(xùn)序號。醫(yī)院感染管理小組工作制度1、科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長、院感監(jiān)控醫(yī)生、院感監(jiān)控護士組成，具體執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。2、根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。3、根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例并及時上報；對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，查找感染源、感染途徑、保護易感人群，控制感染蔓延。4、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物合理使用情況。5、組織本科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后有效果追蹤與成效評價。6、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生、消毒隔離等制度。7、做好對保潔員、護工、陪護、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，記錄在監(jiān)測登記本上，并組織實施。2、本科感染管理小組每季度要召開一次會議，匯總醫(yī)院感染控制措施落實情況，并有會議記錄。3、要求監(jiān)控醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時送細(xì)菌室進行病原學(xué)檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。4、醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時之內(nèi)報感染管理科，并由經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染報告卡，監(jiān)控護士填寫醫(yī)院感染病例登記表。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。6、監(jiān)控人員督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7、監(jiān)控人員組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。宣傳醫(yī)護人員自我防護知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。8、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實。9、監(jiān)控人員做好保潔工、護工、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。10、監(jiān)控護士每周對使用中的消毒液濃度、每半年對紫外線強度監(jiān)測，按照監(jiān)測計劃按時進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，并保存相關(guān)監(jiān)測報告。11、醫(yī)院感染個案登記表，重點項目監(jiān)測表，監(jiān)控護士每月2日前交到感染管理科。12、相關(guān)科室，如檢驗科、醫(yī)務(wù)部、物管中心按醫(yī)院感染管理規(guī)范所規(guī)定的職責(zé)，負(fù)責(zé)督查醫(yī)務(wù)人員落實各項醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。13、感染管理小組人員要熟悉本院應(yīng)急預(yù)案，掌握接觸、飛沫和空氣等不同傳播途徑的隔離方法，各類傳染病和醫(yī)院感染的上報途徑。

臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送病原學(xué)檢查、藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其及時填寫醫(yī)院感染登記表，24小時之內(nèi)報感染管理科。2、積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)監(jiān)控資料的收集積累和科研工作。5、對本科醫(yī)護人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。臨床兼職感染管理監(jiān)控護土職責(zé)1、每日監(jiān)測本科患者有無醫(yī)院感染，并將感染病例登記填表，每月2日前交到感染管理科。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。3、發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。4、對本科醫(yī)護人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。6、做好保潔工、護工及家屬衛(wèi)生宣教及管理。 7、按醫(yī)院感染監(jiān)測計劃對紫外線強度、房間空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面、使用中的消毒液、無菌物品等消毒滅菌效果進行監(jiān)測，并記錄，科內(nèi)保存。醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員及分工科室名稱：______________________醫(yī)院感染管理小組成員及分工組長：分工：副組長：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：一、名詞解釋（一）消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。（二）滅菌：殺滅傳播媒介上一切微生物的處理過程。二、消毒滅菌的基本原則（一）重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進行消毒滅菌。（二）耐熱、耐濕的手術(shù)器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。（三）環(huán)境與物體表面，一般先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者血液、體液等污染時，先去污物，再清潔與消毒。三、醫(yī)療器械消毒滅菌要求（一）進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損粘膜組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌。（二）接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。四、合川區(qū)人民醫(yī)院消毒滅菌方法的選擇物品危險程度物品名稱消毒滅菌方法選擇滅菌高水平消毒中水平消毒低水平消毒選擇常用方法選擇常用方法選擇常用方法選擇常用方法高危險性物品手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等?！挞賶毫φ羝麥缇诘蜏販缇椒á蹨缇鷦┨幚恝芨蔁釡缇賶毫φ羝麥缇诘蜏販缇椒á蹨缇鷦┨幚恝芨蔁釡缇形ｋU性物品胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機管道、麻醉機管道、壓舌板、肛門直腸壓力測量導(dǎo)管等。－－√同上√①壓力蒸汽滅菌②高中效消毒劑浸泡③高溫水機械沖洗消毒－低危險性物品聽診器、血壓計袖帶等；病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥瘡；墻面、地面、痰盂（杯）和便器等。－－－－－－√①中低效消毒劑浸泡②消毒劑擦拭③清洗處理備注：以“√”表示可以選擇的消毒滅菌方法。五、常用環(huán)境表面的消毒方法消毒產(chǎn)品使用濃度（有效成分）作用時間使用方法適用范圍注意事項含氯消毒劑250mg/L～500mg/L＞10min擦拭、拖地細(xì)菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、親脂類病毒對人體有刺激作用；對金屬有腐蝕作用；對織物、皮草類有漂白作用；有機物污染對其殺菌效果影響很大2000mg/L～5000mg/L＞30min擦拭、拖地所有細(xì)菌（含芽孢）、真菌、病毒過氧乙酸1000mg/L～2000mg/L30min擦拭所有細(xì)菌（含芽孢）、真菌、病毒對人體有刺激作用；對金屬有腐蝕作用；對織物、皮草類有漂白作用二氧化氯100mg/L～250mg/L30min擦拭、拖地細(xì)菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、親脂類病毒對金屬有腐蝕作用；有機物污染對其殺菌效果影響很大500mg/L～1000mg/L30min擦拭、拖地所有細(xì)菌（含芽孢）、真菌、病毒過氧化氫3％30min擦拭所有細(xì)菌（含芽孢）、真菌、病毒對人體有刺激作用；對金屬有腐蝕作用；對織物、皮草類有漂白作用碘伏0.2％～0.5％5min擦拭除芽孢外的細(xì)菌、真菌、病毒主要用于采樣瓶和部分醫(yī)療器械表面消毒；對二價金屬制品有腐蝕性；不能用于硅膠導(dǎo)尿管消毒醇類70%～80%3min擦拭2遍細(xì)菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、親脂類病毒易揮發(fā)、易燃，不宜大面積使用季胺鹽類1000mg/L～2000mg/L15min～30min擦拭、拖地細(xì)菌繁殖體、真菌、親脂類病毒不宜與陰離子表面活性劑如肥皂、洗衣粉等合用自動化過氧化氫噴霧器按產(chǎn)品說明使用按產(chǎn)品說明使用噴霧環(huán)境表面耐藥菌等病原微生物的污染終末消毒紫外線輻照按產(chǎn)品說明使用按產(chǎn)品說明使用照射環(huán)境表面耐藥菌等病原微生物的污染終末消毒消毒濕（干）巾以產(chǎn)品說明為準(zhǔn)按產(chǎn)品說明使用擦拭依據(jù)病原微生物對消毒劑的耐受性，按產(chǎn)品說明使用日常消毒；濕巾遇污染或擦拭時無水跡應(yīng)丟棄；干巾使用前應(yīng)充分預(yù)濕六、穿刺部位的皮膚消毒消毒劑使用方法備注碘伏作用時間遵說明①涂擦消毒2遍。②消毒皮膚面積應(yīng)≥5×5cm。③中心靜脈導(dǎo)管的消毒范圍直徑應(yīng)＞15cm，至少應(yīng)大于敷料面積（10×15cm）。碘酊作用時間1—3min后再用70%—80%乙醇脫碘氯已定—乙醇≥2g/L氯已定+乙醇（70%）溶液，作用時間遵說明乙醇使用75%的溶液，作用3min七、不同等級的環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域的日常清潔與消毒管理環(huán)境污染風(fēng)險分類環(huán)境清潔等級分類方式頻率標(biāo)準(zhǔn)低度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域清潔級濕式衛(wèi)生1次/天要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味等。中度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域衛(wèi)生級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔2次/天要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2，或自然污染菌減少1個對數(shù)值以上。高度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域消毒級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔≥2次/天要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合GB15982要求，不得檢出致病性微生物。高頻接觸的環(huán)境表面，實施中、低水平消毒1～2次/天注：1.各類風(fēng)險區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時應(yīng)立即實施污點清潔與消毒。2.凡開展侵入性操作、吸痰等高度危險診療活動結(jié)束后，應(yīng)立即實施環(huán)境清潔與消毒。3.在明確病原體污染時，可參考WS/T367的規(guī)定選擇相應(yīng)的消毒劑。八、各種消毒登記表（見后）月空氣消毒登記日期消毒房間消毒方式時間及時間累計簽名紫外線照射時間燈管累計時間三氧消毒時間消毒機累計時間人機共存空氣消毒時間月空氣消毒登記日期消毒房間消毒方式時間及時間累計簽名紫外線照射時間燈管累計時間三氧消毒時間消毒機累計時間人機共存空氣消毒時間備注：消毒房間根據(jù)科室實際填寫具體房間；紫外線消毒燈累計1000小時必須更換燈管；三氧消毒機累計2000小時必須更換機內(nèi)消毒燈；人機共存消毒機根據(jù)使用說明進修維修維護。合川區(qū)人民