急性腎功能衰竭

腎臟功能：泌尿功能內(nèi)分泌功能當(dāng)前1頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。腎功能不全（renalinsufficiency)當(dāng)各種原因引起腎功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。當(dāng)前2頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。

ARF是指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程?？杀憩F(xiàn)為少尿、無(wú)尿、水中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒及氮質(zhì)血癥（四高一低）

。急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure,ARF)多數(shù)病人伴有少尿或無(wú)尿——少尿型ARF少數(shù)病人尿量不減少——非少尿型ARF當(dāng)前3頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。病因與分類發(fā)病機(jī)制功能代謝變化防治原則ARF當(dāng)前4頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。腎前性急性腎功能衰竭(PrerenalARF)腎性急性腎功能衰竭(IntrarenalARF)腎后性急性腎功能衰竭(PostrenalARF)腎前因素（PrerenalCauses)腎性因素（IntrarenalCauses)腎后因素（PostrenalCauses)（30~60%)（20~40%)（1~10%)當(dāng)前5頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。病案討論患者男性，32歲，因車禍致使右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。體檢：患者神志清楚表情淡漠，血壓65/40mmHg，脈搏106次/分，呼吸25次/分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至110/70mmHg，但仍無(wú)尿。入院急查血K+5.4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。再查血K+8.6mmol/L。決定立即行截肢手術(shù)。入院72小時(shí)，病人排尿總量為250ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的20天內(nèi)病人完全無(wú)尿，持續(xù)使用腹膜透析。因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死。入院第21天，測(cè)BUN17.9mmol/L，血清肌酐389μmol/L，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230mmHg，〔HCO3-〕10.5mmol/L。尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。雖經(jīng)多方治療，病人一直少尿或無(wú)尿，于入院第36天死亡。當(dāng)前6頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。病案分析

病因：右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷，尿中有肌紅蛋白，說(shuō)明肌紅蛋白釋放入血，導(dǎo)致腎小管損傷?；颊呱裰厩宄砬榈?，血壓65/40mmHg，脈搏106次/分,有休克發(fā)生，腎缺血。類型：靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療后仍無(wú)尿，屬腎性急性腎功能衰竭。當(dāng)前7頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。當(dāng)前8頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。（renalinsufficiency)腎小管功能恢復(fù)較慢?！心蛩?、尿酸、肌酐等非蛋白氮含量升高，NPN>40mg%，稱之為氮質(zhì)血癥。<20(mmol/L)②尿液成分改變（蛋白\管型\RBC\WBC\上皮C）當(dāng)前12頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。(renalcelldamage)酸中毒、低鈉血癥、高鉀血癥在急性腎衰時(shí)形成“死亡三角”。（2）氮質(zhì)血癥

（azotemia）患者男性，32歲，因車禍致使右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。持續(xù)7～14天，持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)（危重階段）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制(4)磷脂酶活性↑(一)腎前性急性腎功能衰竭PrerenalAcuteRenalFailure有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓

GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)當(dāng)前8頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。

GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)

腎性急性腎功能衰竭IntrarenalAcuteRenalFailure腎本身疾患腎中毒急性腎小管壞死（ATN)腎實(shí)質(zhì)損害當(dāng)前9頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。

GFR↓腎后性急性腎功能衰竭(阻塞性腎衰)腫瘤粘連等結(jié)石腎以下雙側(cè)尿路梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭PostrenalAcuteRenalFailure表現(xiàn)為突然無(wú)尿，早期腎臟無(wú)器質(zhì)性損害當(dāng)前10頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。腎小球因素腎小管因素腎細(xì)胞損傷二、發(fā)病機(jī)制中心環(huán)節(jié)：GFR↓

當(dāng)前11頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。(renalcelldamage)WBC粘附嵌頓、Pt和RBC粘附聚集7mmol/L，pH7.當(dāng)前3頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。(二)非少尿型急性腎功能衰竭尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前12頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。入院72小時(shí)，病人排尿總量為250ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。④內(nèi)皮素(ET)↑<20(mmol/L)病案討論缺血、中毒腎細(xì)胞損傷腎小球功能障礙腎小管功能障礙原尿回漏腎小管阻塞腎血流↓GFR↓急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前12頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。病案討論患者男性，32歲，因車禍致使右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。體檢：患者神志清楚表情淡漠，血壓65/40mmHg，脈搏106次/分，呼吸25次/分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至110/70mmHg，但仍無(wú)尿。入院急查血K+5.4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。再查血K+8.6mmol/L。決定立即行截肢手術(shù)。入院72小時(shí)，病人排尿總量為250ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的20天內(nèi)病人完全無(wú)尿，持續(xù)使用腹膜透析。因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死。入院第21天，測(cè)BUN17.9mmol/L，血清肌酐389μmol/L，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230mmHg，〔HCO3-〕10.5mmol/L。尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。雖經(jīng)多方治療，病人一直少尿或無(wú)尿，于入院第36天死亡。當(dāng)前13頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml，入院72小時(shí)，病人排尿總量為250ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白證明發(fā)生腎性AFR。其主要機(jī)制是大量肌紅蛋白釋放入血，沉積于腎小管。肌紅蛋白屬于內(nèi)源性腎毒物，沉積于腎小管后，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷脫落。脫落的細(xì)胞和沉積的肌紅蛋白在腎小管內(nèi)形成各種管型，阻塞腎小管腔，阻塞上方的管腔內(nèi)壓升高，有效濾過(guò)壓降低，導(dǎo)致GFR減少，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。病案分析

當(dāng)前14頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。PUFBHP60outCOP32inCP10out18in影響GFR的因素:2.腎小球超濾系數(shù)(Kf)1.腎小球有效濾過(guò)壓(PUF)=腎小球?yàn)V過(guò)膜面積×通透性當(dāng)前15頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。(一)腎小球因素1.腎血流減少（腎缺血)（1）灌注壓↓：BP<80mmHg

（2）腎血管收縮①交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，CA↑

②腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，AngⅡ↑③激肽、前列腺素產(chǎn)生↓、TXA2↑④內(nèi)皮素(ET)↑當(dāng)前16頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。（3）腎缺血-再灌注損傷氧自由基↑（4）腎血液流變學(xué)改變（DIC)纖維蛋白↑WBC粘附嵌頓、Pt和RBC粘附聚集微血栓形成、血黏度↑當(dāng)前17頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。2.腎小球病變(1)腎小球超濾系數(shù)(Kf)↓(2)系膜細(xì)胞收縮(3)EC與足細(xì)胞腫脹腎小球?yàn)V過(guò)膜面積減少和通透性下降當(dāng)前18頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。1.腎小管阻塞（TubularObstruction）腎缺血腎毒物急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片溶血與擠壓綜合征Hb、Mb形成管型藥物結(jié)晶等管腔沉積腎小管阻塞原尿排出受阻少尿囊內(nèi)壓升高GFR↓

(二)腎小管因素當(dāng)前19頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。腎小管壞死基底膜斷裂2.原尿返流腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫管周Cap少尿GFR↓當(dāng)前20頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。1.受損細(xì)胞(1)腎小管細(xì)胞：小管破裂性損傷和腎毒性損傷(2)內(nèi)皮細(xì)胞：(3)系膜細(xì)胞：Kf↓（GFR=Kf×有效濾過(guò)壓）(三)腎組織細(xì)胞損傷

(renalcelldamage)2.損傷機(jī)制(1)ATP↓和離子泵失靈(2)自由基產(chǎn)生↑與清除↓（GSH↓)(3)細(xì)胞凋亡的激活(4)磷脂酶活性↑當(dāng)前21頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。(一)少尿型急性腎功能衰竭

(oliguricacuterenalfailure)少尿期

(oliguricstage)

多尿期(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)當(dāng)前22頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure,ARF)當(dāng)前3頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。當(dāng)前14頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎小球?yàn)V過(guò)膜面積減少和通透性下降②尿液成分改變（蛋白\管型\RBC\WBC\上皮C）當(dāng)前12頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至110/70mmHg，但仍無(wú)尿。腎小球有效濾過(guò)壓(PUF)當(dāng)前25頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。病案討論(4)磷脂酶活性↑9mmol/L，血清肌酐389μmol/L，血K+6.1.少尿期

(oliguricstage)持續(xù)7～14天，持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)（危重階段）(1)尿的變化①尿量：少尿(oliguric)<400ml/d

無(wú)尿(anuric)

<100ml/d②尿液成分改變（蛋白\管型\RBC\WBC\上皮C）

當(dāng)前23頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。功能性腎衰

器質(zhì)性腎衰

尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>700(mmol/L)<350尿鈉含量<20(mmol/L)

>40尿/血肌酐>40<10尿常規(guī)正常蛋白\管型\RBC\WBC治療迅速充分?jǐn)U容，尿量增多，病情明顯好轉(zhuǎn)。嚴(yán)格控制，量出為入，寧少勿多。補(bǔ)液后尿量仍持續(xù)減少，甚至病情惡化。腎前性與腎性ARF的尿液比較

當(dāng)前24頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。（2）氮質(zhì)血癥

（azotemia）——血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白氮含量升高，NPN>40mg%，稱之為氮質(zhì)血癥。常用血尿素氮（BUN）、血肌酐濃度作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)機(jī)制：①腎臟的排泄功能障礙②體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加當(dāng)前25頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。（3）水中毒

WaterIntoxication少尿、無(wú)尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過(guò)多血容量↑水中毒稀釋性低鈉血癥→腦水腫、心衰、肺水腫當(dāng)前26頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。（4）代謝性酸中毒MetabolicAcidosisGFR

酸性產(chǎn)物排出

腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒抑制心血管,中樞神經(jīng)系統(tǒng);促使血鉀↑↑。當(dāng)前27頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。（5）高鉀血癥(最危險(xiǎn))Hyperkalemia尿排鉀↓攝入鉀↑分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒酸中毒、低鈉血癥、高鉀血癥在急性腎衰時(shí)形成“死亡三角”。當(dāng)前28頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。機(jī)制:腎血流恢復(fù)，GFR↑小管上皮細(xì)胞再生，腎小管尿液濃縮功能尚未恢復(fù)（尿比重較低）滲透性利尿腎間質(zhì)水腫消退,小管阻塞解除2.多尿期(diureticstage)標(biāo)志:尿量>400ml/d

3~5L/d當(dāng)前29頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。腎小管功能恢復(fù)較慢。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。3、恢復(fù)期

(recoverystage)當(dāng)前30頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。病案討論患者男性，32歲，因車禍致使右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。體檢：患者神志清楚表情淡漠，血壓65/40mmHg，脈搏106次/分，呼吸25次/分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至110/70mmHg，但仍無(wú)尿。入院急查血K+5.4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。再查血K+8.6mmol/L。決定立即行截肢手術(shù)。入院72小時(shí)，病人排尿總量為250ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。