臨床免疫定性實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量保證課件

臨床免疫定性實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量保證一、相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)質(zhì)量保證(QualityAssurance,QA)

為一產(chǎn)品或服務(wù)滿足特定質(zhì)量,要求提供充分可信性所必要的有計(jì)劃的和系統(tǒng)的措施。也可以說是為了提供信任表明實(shí)體能夠滿足質(zhì)量要求，而在質(zhì)量體系中實(shí)施并根據(jù)需要進(jìn)行證實(shí)的全部有計(jì)劃和有系統(tǒng)的活動(dòng)。

室內(nèi)質(zhì)量控制（InternalQualityControl,IQC)

由實(shí)驗(yàn)室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室工作的可靠性程度，旨在監(jiān)測和控制本實(shí)驗(yàn)室工作的精密度，提高本室常規(guī)工作中批內(nèi)、批間樣本檢驗(yàn)的一致性，以確定測定結(jié)果是否可靠、可否發(fā)出報(bào)告的一項(xiàng)工作。室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（ExternalQualityAssessment,EQA）為客觀比較一實(shí)驗(yàn)室的測定結(jié)果與靶值的差異，由第三方機(jī)構(gòu)，采取一定的辦法，連續(xù)、客觀地評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果，使各實(shí)驗(yàn)室之間的結(jié)果具有可比性。這是對(duì)實(shí)驗(yàn)室操作和實(shí)驗(yàn)方法的回顧性評(píng)價(jià)，而不是用來評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)的測定結(jié)果的可接受性。當(dāng)EQA用來為執(zhí)業(yè)許可或?qū)嶒?yàn)室認(rèn)證的目的而評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)，常描述為實(shí)驗(yàn)室能力比對(duì)檢驗(yàn)（Proficiencytesting,PT）。常用臨床免疫檢驗(yàn)方法三大“標(biāo)記”免疫檢驗(yàn)技術(shù):熒光標(biāo)記、放射性核素標(biāo)記和酶標(biāo)其它標(biāo)記免疫測定技術(shù)：發(fā)光物標(biāo)記、金標(biāo)、鑭系元素標(biāo)記等免疫沉淀和免疫凝集試驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)方法的選擇公認(rèn)的參考方法。參照衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心制定的臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范中所推薦的方法。根據(jù)權(quán)威部門發(fā)布的方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果，選用線性關(guān)系好、靈敏度高、特異性強(qiáng)、穩(wěn)定性好的實(shí)驗(yàn)方法。樣本的內(nèi)源性干擾因素：加酸終止顯色反應(yīng)后，比色測定前應(yīng)振蕩混勻?qū)QC應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)價(jià)在1000個(gè)測定結(jié)果中超過3SD（99.室內(nèi)質(zhì)量控制（IQC）各試劑盒CO值差異及變異系數(shù)大等因素，結(jié)果缺乏可比性，位報(bào)告結(jié)果的不一致對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室來說是不可回避，也是目前醫(yī)療糾紛主要集中點(diǎn)和“結(jié)果互認(rèn)”的最大障礙，所以必須引入陽性和弱陽性的報(bào)告方式。13s:一質(zhì)控點(diǎn)在±3S之外，為失控。敏感性:患者中陽性百分率洗滌是ELISA測定過程中決定實(shí)驗(yàn)成敗的關(guān)鍵步驟。加樣器及水浴用溫度計(jì)均應(yīng)進(jìn)行計(jì)量校準(zhǔn)后使用，前者可采用稱重法校準(zhǔn)，后者可到國家計(jì)量單位進(jìn)行。當(dāng)?shù)孜餅镺PD(鄰苯二胺）時(shí)，顯色反應(yīng)應(yīng)避光進(jìn)行；05%Tween20的中性PBS。HBeAb、HBcAb溯源性問題酶標(biāo)儀的校準(zhǔn)一定要定時(shí)進(jìn)行（一般使用頻繁不超過半年，最多不超過一年）。處于“灰區(qū)”的樣本，可通過確認(rèn)試驗(yàn)或重復(fù)檢測來確定到底是陽性還是陰性。方法的評(píng)估

參數(shù)設(shè)定：真陽性TP，真陰性TN，假陽性FP，假陰性FN敏感性:患者中陽性百分率

公式①：×100％特異性:非患者中陰性百分率公式②：×100％連續(xù)評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室工作的可靠性程度，旨在監(jiān)測酶標(biāo)儀的校準(zhǔn)一定要定時(shí)進(jìn)行（一般使用頻繁不超過半年，最多不超過一年）。公式：×100%l2S：一質(zhì)控點(diǎn)在±2S之外應(yīng)警惕。能監(jiān)測到出現(xiàn)假陽性反應(yīng)常見的原因。質(zhì)控小結(jié)處于“灰區(qū)”的樣本，可通過確認(rèn)試驗(yàn)或重復(fù)檢測來確定到底是陽性還是陰性。13s:一質(zhì)控點(diǎn)在±3S之外，為失控。如果重復(fù)檢測仍然落在“灰區(qū)”，則結(jié)果可報(bào)“陽性”。05%Tween20的中性PBS。參照衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心制定的臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范中所推薦的方法。Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法定期對(duì)移液器進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)洗滌是ELISA測定過程中決定實(shí)驗(yàn)成敗的關(guān)鍵步驟。陰性預(yù)測值:在所有陰性結(jié)果中非患者百分率7%可信限）的結(jié)果不多于3個(gè)。R4S：連續(xù)2個(gè)質(zhì)控點(diǎn)相差>4S。Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法由實(shí)驗(yàn)室工作人員，采取一定的方法和步驟，樣本的內(nèi)源性干擾因素：對(duì)位于“灰區(qū)”和弱陽性結(jié)果及少見模式結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，避免偶然因素及孔間差對(duì)結(jié)果造成影響根據(jù)不同質(zhì)控工作的具體要求，在Westgard多規(guī)則方法中，實(shí)際采用的“多規(guī)則”本身并非嚴(yán)格的一成不變，而是可多可少，并可以用不同方式進(jìn)行組合。洗滌是ELISA測定過程中決定實(shí)驗(yàn)成敗的關(guān)鍵步驟。13s:一質(zhì)控點(diǎn)在±3S之外，為失控。顯色時(shí)間：建議在37℃下反應(yīng)15～30分鐘后，終止反應(yīng)比色測定。如果重復(fù)檢測仍然落在“灰區(qū)”，則結(jié)果可報(bào)“陽性”。l2S：一質(zhì)控點(diǎn)在±2S之外應(yīng)警惕。敏感性:患者中陽性百分率手工洗板要避免氣泡殘留孔內(nèi)，洗板機(jī)洗板時(shí)，將洗液完全吸凈，否則空白值將升高甚至出現(xiàn)“花板”現(xiàn)象。異嗜性抗體、治療性抗體、自身抗體方法的評(píng)估

診斷效率:準(zhǔn)確區(qū)分患者及非患者能力公式：×100%

陽性預(yù)測值:在所有陽性結(jié)果中真患者百分率公式：×100%方法的評(píng)估

陰性預(yù)測值:在所有陰性結(jié)果中非患者百分率公式：×100%二、影響ELISA測定的因素標(biāo)本收集實(shí)驗(yàn)室測定報(bào)告和解釋灰區(qū)的設(shè)置結(jié)果報(bào)告和解釋室內(nèi)質(zhì)控

樣本的外源性干擾因素：標(biāo)本溶血標(biāo)本被細(xì)菌污染標(biāo)本貯存時(shí)間過長標(biāo)本凝固不全冷凍保存標(biāo)本避免反復(fù)凍融樣本的內(nèi)源性干擾因素：類風(fēng)濕因子補(bǔ)體異嗜性抗體、治療性抗體、自身抗體溶菌酶磷脂藥物小分子總蛋白濃度試劑盒的因素

固相材料:聚苯乙烯塑料抗原:純化、合成和基因工程抗原抗體：多抗、單抗和基因工程抗體酶結(jié)合物：酶免疫測定的核心成份色原底物：OPD和TMB運(yùn)輸貯存儀器的校準(zhǔn)與標(biāo)定

酶標(biāo)儀的校準(zhǔn)一定要定時(shí)進(jìn)行（一般使用頻繁不超過半年，最多不超過一年）。加樣器及水浴用溫度計(jì)均應(yīng)進(jìn)行計(jì)量校準(zhǔn)后使用，前者可采用稱重法校準(zhǔn)，后者可到國家計(jì)量單位進(jìn)行。酶免疫測定操作中的注意事項(xiàng)加樣溫育洗板顯色比色結(jié)果判斷結(jié)果報(bào)告及解釋加樣定期對(duì)移液器進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)加樣不可太快，避免加在孔壁上部，不可濺出和產(chǎn)生氣泡。全自動(dòng)加樣系統(tǒng)的標(biāo)本“交叉污染”問題。操作時(shí)差對(duì)結(jié)果的影響

溫育常采用的溫育溫度有43℃、37℃、室溫等。溫育所需時(shí)間與溫度成反比，即溫育溫度高，則所需時(shí)間相對(duì)較短。溫育時(shí)，微孔板應(yīng)置于水?。ǜ∮谒妫┗驖窈兄?，以使反應(yīng)溶液的溫度迅速與室溫平衡?！斑吘壭?yīng)”的排除:使用水浴或在將反應(yīng)溶液加入至板孔中時(shí)，將板和溶液均加熱至溫育溫度。洗板洗滌是ELISA測定過程中決定實(shí)驗(yàn)成敗的關(guān)鍵步驟。洗板液一般為含0.05%Tween20的中性PBS。手工洗板要避免氣泡殘留孔內(nèi)，洗板機(jī)洗板時(shí)，將洗液完全吸凈，否則空白值將升高甚至出現(xiàn)“花板”現(xiàn)象。機(jī)洗的次數(shù)要通過多次實(shí)驗(yàn)來確定。顯色加入底物A和B后，應(yīng)振蕩混勻當(dāng)?shù)孜餅镺PD(鄰苯二胺）時(shí)，顯色反應(yīng)應(yīng)避光進(jìn)行；底物為TMB（四甲基聯(lián)苯胺）時(shí)，要新鮮配制。顯色時(shí)間：建議在37℃下反應(yīng)15～30分鐘后，終止反應(yīng)比色測定。

比色加酸終止顯色反應(yīng)后，比色測定前應(yīng)振蕩混勻測定時(shí)，要注意酶標(biāo)儀的波長是否已調(diào)至合適最好選擇雙波長比色測定，雙波長測定能去除背景的干擾，注意避免出現(xiàn)吸光度值為負(fù)值的現(xiàn)象。

灰區(qū)的概念ELISA“灰區(qū)”是把定量分析的正常值范圍引入定性分析而建立的概念。即將CO值上下一段區(qū)域定為陽性可疑。處于“灰區(qū)”的樣本，可通過確認(rèn)試驗(yàn)或重復(fù)檢測來確定到底是陽性還是陰性。如果重復(fù)檢測仍然落在“灰區(qū)”，則結(jié)果可報(bào)“陽性”。灰區(qū)的設(shè)置

灰區(qū)”的設(shè)置有二種方式：⑴CO（1±CV），CV為該試劑的批內(nèi)CV(一般在15-20%)；⑵CO±2s，s為實(shí)驗(yàn)室做室內(nèi)質(zhì)控RCV常規(guī)條件下的變異）的標(biāo)準(zhǔn)差。結(jié)果判斷與報(bào)告按照試劑盒確定的Cut-off值判斷結(jié)果。對(duì)于“灰區(qū)”的問題，報(bào)告方式引入“可疑”較為合理，同時(shí)對(duì)結(jié)果做必要的說明。各試劑盒CO值差異及變異系數(shù)大等因素，結(jié)果缺乏可比性，位報(bào)告結(jié)果的不一致對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室來說是不可回避，也是目前醫(yī)療糾紛主要集中點(diǎn)和“結(jié)果互認(rèn)”的最大障礙，所以必須引入陽性和弱陽性的報(bào)告方式。ELISA檢測的原始存根必須完整而全面地保存。室內(nèi)質(zhì)量控制（IQC）

IQC是一個(gè)集體活動(dòng)，不光是對(duì)實(shí)驗(yàn)室一次測定的有效性的判斷，也反應(yīng)了實(shí)驗(yàn)室測定趨勢的變化。

IQC的失控不能做為處罰的依據(jù)，應(yīng)建設(shè)性的找出失控的原因，針對(duì)其采取措施加以改進(jìn)。

對(duì)IQC應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)質(zhì)控方法質(zhì)控物濃度的選擇每次（批）質(zhì)控物的數(shù)量和放置位置質(zhì)控規(guī)則Levey-Jennings質(zhì)控圖方法“即刻法”質(zhì)控方法質(zhì)控血清的選擇弱陽性質(zhì)控血清：趨近測定下限的反應(yīng)物濃度水平；能靈敏的反映試劑盒測定下限的改變，確保弱陽性標(biāo)本不被漏檢。陰性質(zhì)控血清：避免分析物和微生物之間出現(xiàn)交叉反應(yīng)；能監(jiān)測到出現(xiàn)假陽性反應(yīng)常見的原因。定性免疫測定質(zhì)控物濃度的選擇陽性質(zhì)控標(biāo)本選擇：可選擇S/CO值減去三倍批間CV與該S/CO值的乘積（仍大于1的質(zhì)控血清作室內(nèi)質(zhì)控用，計(jì)算公式：

S/CO（1-3CV%）﹥1S/CO比值可在1.5~4之間弱陽性質(zhì)控標(biāo)本選擇：

選擇S/CO處于左右的質(zhì)控血清以判斷每次測定時(shí)試劑盒測定下限的有效性。每塊板質(zhì)控物的數(shù)量及位置2～3份弱陽性質(zhì)控2～3份陰性質(zhì)控隨機(jī)放置血液標(biāo)本中間Levey-Jennings質(zhì)控圖方法

基本的統(tǒng)計(jì)學(xué)含義：穩(wěn)定條件下，在20個(gè)IQC結(jié)果中不應(yīng)有多于1個(gè)結(jié)果超過2SD（95.5%可信限）限度；在1000個(gè)測定結(jié)果中超過3SD（99.7%可信限）的結(jié)果不多于3個(gè)。如以±3s為失控限，假失控的概率為0.3%。Levey-Jennings質(zhì)控圖結(jié)合Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法

Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法

l2S

：一質(zhì)控點(diǎn)在±2S之外應(yīng)警惕。

13s:一質(zhì)控點(diǎn)在±3S之外，為失控。

R4S

：連續(xù)2個(gè)質(zhì)控點(diǎn)相差>4S。

41S

：連續(xù)4個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落同側(cè)±1S之外。７X

：連續(xù)7個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落均值一側(cè)。室內(nèi)質(zhì)控的現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)措施

對(duì)于抗體檢測，尤其是競爭法檢測HBeAb、HbcAb，由于不同試劑盒、不同檢測方法間CO值存在差異及變異系數(shù)大等因素，結(jié)果缺乏可比性，在沒有統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)、及明確的臨床意義的情況下，引入弱陽性報(bào)告方式。由于質(zhì)控品不穩(wěn)定，每個(gè)月需重新設(shè)立靶值對(duì)位于“灰區(qū)”和弱陽性結(jié)果及少見模式結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，避免偶然因素及孔間差對(duì)結(jié)果造成影響質(zhì)控小結(jié)

定期召開質(zhì)控分析會(huì)，討論質(zhì)量控制情況要在常規(guī)條件下建立質(zhì)控圖參數(shù)，用S/CO比值繪制質(zhì)控圖采用自制的質(zhì)控物，是一種經(jīng)濟(jì)的方法，關(guān)鍵是要確保質(zhì)控物的性質(zhì)穩(wěn)定使用新批次的外部對(duì)照質(zhì)控物時(shí)，必須重新繪制質(zhì)控圖。變異系數(shù)(cv)小于20％

質(zhì)控小結(jié)建議長期和穩(wěn)定地使用一種質(zhì)量好的試劑盒，更換不同廠家的試劑盒后，必須重新繪制質(zhì)控圖。改用新批號(hào)試劑盒也應(yīng)重新制作質(zhì)控圖。發(fā)現(xiàn)質(zhì)控結(jié)果失控，應(yīng)填寫報(bào)告單，上交質(zhì)量負(fù)責(zé)人，分析原因并決定是否發(fā)出檢測報(bào)告。

質(zhì)控小結(jié)根據(jù)不同質(zhì)控工作的具體要求，在Westgard多規(guī)則方法中，實(shí)際采用的“多規(guī)則”本身并非嚴(yán)格的一成不變，而是可多可少，并可以用不同方式進(jìn)行組合。當(dāng)失控時(shí)，能確定產(chǎn)生失控的分析誤差的類型，有助確定失控原因以尋找解決問題的辦法。乙肝檢驗(yàn)存在的問題

HBV基因組變異對(duì)病毒HBsAg和HBeAg測定影響問題，以及如何評(píng)價(jià)試劑盒對(duì)這