2024ESC心房顫動(dòng)管理指南解讀

心內(nèi)科2024年8月2024ESC心房顫動(dòng)管理指南解讀[A]避免卒中和血栓栓塞房顫的患者診治路徑和管理房顫的篩查和預(yù)防[E]評(píng)估與動(dòng)態(tài)再評(píng)估Contens臨床影響01[C]合并癥（共?。┖惋L(fēng)險(xiǎn)因素管理03[R]通過(guò)控制心率與節(jié)律減輕癥狀05特定臨床環(huán)境中的AF-CARE途徑0704020806臨床影響/01與臨床心房顫動(dòng)相關(guān)的影響和結(jié)果患者癥狀心悸呼吸短促疲勞胸痛頭暈運(yùn)動(dòng)能力差昏厥（暈厥）焦慮抑郁睡眠紊亂不良結(jié)果反復(fù)住院心力衰竭缺血性卒中血栓栓塞認(rèn)知能力下降與血管性癡呆抑郁生活質(zhì)量下降死亡醫(yī)療保健與社會(huì)患病率上升經(jīng)濟(jì)成本高對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)的影響2010年至2060年，心房顫動(dòng)增加一倍終身風(fēng)險(xiǎn)1/5增長(zhǎng)1/3。醫(yī)療保健支出1%增加2%影響和結(jié)果心房顫動(dòng)推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平房顫診斷建議建議通過(guò)心電圖(12導(dǎo)聯(lián)、多導(dǎo)聯(lián)或單導(dǎo)聯(lián))確認(rèn)臨床心房顫動(dòng)的診斷，并開始風(fēng)險(xiǎn)分層和治療。IA房顫患者癥狀評(píng)估建議建議在治療發(fā)生重大變化前后評(píng)估心房顫動(dòng)相關(guān)癥狀的影響以便進(jìn)行共享決策并指導(dǎo)治療選擇。IB對(duì)新發(fā)房顫患者的診斷評(píng)估建議對(duì)于心房顫動(dòng)診斷的患者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，這將有助于指導(dǎo)治療決策。IC由于人口老齡化、共病負(fù)擔(dān)增加、意識(shí)提高以及新檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，預(yù)計(jì)到2050年房顫的患病率將翻倍。共享決策，包括患者和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以及對(duì)患者、家屬和醫(yī)療專業(yè)人員的教育，應(yīng)成為房顫管理的基石。房顫的患者診治路徑和管理/02AF-CARE路徑相比ESC2020房顫指南推薦的「ABC」路徑，《指南》首次增加了[E]評(píng)估與動(dòng)態(tài)再評(píng)估作為房顫綜合的重要方面，也突出了本次指南以患者為中心的多方面、多學(xué)科管理模式的特點(diǎn)。AF-CARE路徑[C]合并癥與危險(xiǎn)因素管理[A]避免卒中與血栓栓塞[R]通過(guò)控制心率與節(jié)律減輕癥狀[E]評(píng)估與動(dòng)態(tài)再評(píng)估以患者為中心的護(hù)理和教育建議推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平推薦對(duì)患者、家庭成員、護(hù)理人員和醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行教育，以優(yōu)化共享決策，并推薦對(duì)每種治療選擇的利弊進(jìn)行公開討論。IC推薦所有心房顫動(dòng)患者，無(wú)論性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，都能接受以患者為中心（AF-CARE）的管理，以確保醫(yī)療保健服務(wù)的平等并改善結(jié)果。IC建議考慮對(duì)所有心房顫動(dòng)患者采用多學(xué)科方法的以患者為中心的管理，以優(yōu)化管理和改善結(jié)果。ⅡaB?ESC2024AF:心房顫動(dòng)；AF-CARE，心房顫動(dòng)——[C]并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞，[R]通過(guò)心率和節(jié)律控制減輕癥狀，[E]評(píng)估和動(dòng)態(tài)再評(píng)估。醫(yī)療保健服務(wù)中的平等(性別、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì))(I類)對(duì)患者、家庭和醫(yī)療專業(yè)人員的教育(I類)采用多學(xué)科方法以患者為中心的心房顫動(dòng)管理(Ⅱa類)c合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素管理降血壓治療（I類）治療充血的利尿劑（I類）減肥（目標(biāo)10%）a（I級(jí)）OSA管理(I類)減少到每周≤3杯(I類)適當(dāng)?shù)腍FrEF藥物治療(I類)如果節(jié)律控制則進(jìn)行減肥手術(shù)a(Ib類)有效的血糖控制(I類)SGLT2抑制劑(I類)量身定制的鍛煉計(jì)劃（I類）識(shí)別和管理危害a（I類）高血壓心力衰竭肥胖或超重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征酒精糖尿病運(yùn)動(dòng)能力其他風(fēng)險(xiǎn)因素或合井癥a:作為心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素全面管理的一部分。AF–CARE的綜合管理-CA避免卒中和血栓栓塞開始口服抗凝治療(I類)如果CHA2DS2-VA評(píng)分2分或以上(I類)使用OAC除非機(jī)械瓣或二尖瓣狹窄(I類)評(píng)估和管理所有可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素(I類)不要將抗血小板藥物與口服抗凝藥聯(lián)合用于卒中預(yù)防(Ⅲ類）如果使用VKA目標(biāo)INR2.0-3.0;(I類)>70%INR范圍:(Ⅱa類)或切換到OAC(I類)如果CHA2DS2-VA評(píng)分=1(Ⅱa類)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)使用本地驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或CHA2DS2-VA抗凝藥物選擇出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防出血房顫的時(shí)間模式不相關(guān)(Ⅲ類）抗血小板治療不是替代方案(Ⅲ類）在接受口服抗凝治療的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征/外周血管疾病患者中，避免超過(guò)12個(gè)月后使用抗血小板藥物(Ⅲ類）不要使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)拒絕抗凝治療(Ⅲ類)CHA2DS2-VA：充血性心力衰竭，高血壓，年齡至少75歲（2分），糖尿病，既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/動(dòng)脈血栓栓（2分），血管疾病，年齡65-74歲;AF-CARE路徑四個(gè)基本治療原則-AR通過(guò)心率和節(jié)律控制減輕癥狀評(píng)估新的和現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)因素及合并癥(I類)請(qǐng)參閱患者路徑：考慮首診房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫節(jié)律控制藥物心臟復(fù)律抗心律失常藥物導(dǎo)管消融胸腔鏡/雜交消融外科消融消融和起搏E當(dāng)房顫發(fā)作或非房顫住院時(shí)重新評(píng)估定期重新評(píng)估:在首次就診后6個(gè)月，然后至少每年一次或根據(jù)臨床需要評(píng)估評(píng)估和動(dòng)態(tài)重新評(píng)估心電圖、血液檢查、心臟成像、動(dòng)態(tài)心電圖、其他需要的成像分層風(fēng)險(xiǎn)以評(píng)估卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)(I類)檢查治療前后房顫癥狀的影響(I類)評(píng)估和管理可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素(I類)盡管節(jié)律控制仍繼續(xù)使用抗凝藥物(I類)AF-CARE路徑四個(gè)基本治療原則-RE根據(jù)時(shí)間模式對(duì)房顫定義和分類更新分類定義首診房顫從未被診斷過(guò)的房顫，無(wú)論癥狀、發(fā)作時(shí)間或持續(xù)時(shí)間如何。陣發(fā)性房顫在7天內(nèi)自行終止或通過(guò)干預(yù)終止的房顫。有證據(jù)表明，大多數(shù)自發(fā)終止的陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間少于48小時(shí)。持續(xù)性房顫房顫發(fā)作不會(huì)自行終止。許多干預(yù)試驗(yàn)將7天作為定義持續(xù)性房顫的界限。長(zhǎng)期持續(xù)性房顫被任意定義為持續(xù)至少12個(gè)月的連續(xù)房顫，但在某些患者中，節(jié)律控制仍然是一個(gè)治療選擇，這使其與永久性房顫有所區(qū)別。永久性房顫在患者和醫(yī)生共同決定后，計(jì)劃不再嘗試恢復(fù)竇性心律的房顫。R首診房顫首診房顫診療路徑血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電復(fù)律遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞初始節(jié)律控制（I類）LVEF≤40%聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類)β受體阻滯劑或地高辛（I類）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類)β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）觀察竇性心律是否在48小時(shí)內(nèi)自發(fā)恢復(fù)(Ⅱa類)癥狀性持續(xù)性房顫的復(fù)律（I類）否是是否R遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞陣發(fā)性房顫患者診療路徑LVEF≤40%LVEF≤40%節(jié)奏控制的共同決策（I類）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類)β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）重新進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅱa類)陣發(fā)性房顫患者節(jié)律控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m.（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(Ⅱa類)穩(wěn)定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心臟病胺碘酮（I類）無(wú)心臟病或輕微心臟病胺碘酮或決奈達(dá)?。↖類）決奈達(dá)隆、氟卡胺或普羅帕酮（I類）β受體阻滯劑或地高辛（I類）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類)導(dǎo)管消融（I類）抗心律失常藥物治療索他洛爾(Ⅱb類)索他洛爾(Ⅱb類)房顫癥狀復(fù)發(fā)共享決策（I類）如果抗心律失常藥物治療失敗如果導(dǎo)管消融失敗共享決策（I類）手術(shù)/混合消融(Ⅱb類)抗心律失常藥物治療（見(jiàn)上文）是否遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞持續(xù)性房顫患者診療路徑LVEF≤40%節(jié)奏控制的共同決策（I類）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類)β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）持續(xù)性房顫患者節(jié)律控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m.（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(Ⅱa類)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（I類）部分節(jié)奏控制策略（IIa類）β受體阻滯劑或地高辛（I類）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類)是否明確竇性心律的益處(Ⅱa類)電復(fù)律LVEF≤40%穩(wěn)定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心臟病胺碘酮（I類）無(wú)心臟病或輕微心臟病胺碘酮或決奈達(dá)?。↖類）決奈達(dá)隆、氟卡胺或普羅帕酮（I類）抗心律失常藥物治療索他洛爾(Ⅱb類)索他洛爾(Ⅱb類)導(dǎo)管消融(Ⅱb類)房顫癥狀復(fù)發(fā)共同決策，考慮所有節(jié)奏控制選項(xiàng)（I類））如果抗心律失常藥物治療失敗如果導(dǎo)管消融失敗導(dǎo)管消融術(shù)·I類內(nèi)窺鏡/混合消融·IIa類重新進(jìn)行導(dǎo)管消融內(nèi)窺鏡混合消融或手術(shù)消融抗心律失常藥物治療（見(jiàn)上文）考慮節(jié)律控制策略R遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞永久性房顫患者診療路徑LVEF≤40%節(jié)律控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m.（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(Ⅱa類)永久性房顫患者是否根據(jù)AF-CARE方法繼續(xù)審查和跟進(jìn)LVEF＞40%癥狀嚴(yán)重，心力衰竭住院?jiǎn)⒂忙率荏w阻滯劑或地高辛（I類）啟動(dòng)β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）繼續(xù)使用β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）房室結(jié)消融術(shù)和CRT(Ⅱa類)評(píng)估和動(dòng)態(tài)再評(píng)估評(píng)估和動(dòng)態(tài)再評(píng)估心率控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m，（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制（IIa類）心率控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m，（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制（IIa類）繼續(xù)使用β受體阻滯劑或地高辛（I類）β受體阻滯劑與地高辛聯(lián)合使用，避免心動(dòng)過(guò)緩（IIa類）β受體阻滯劑與地高辛的聯(lián)合用藥，或地爾硫卓/維拉帕米與地高毒素的聯(lián)合用藥；避免心動(dòng)過(guò)緩（IIa類）在觀察下強(qiáng)化節(jié)律控制治療房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器的評(píng)估（IIa類）否是否是[C]合并癥（并發(fā)癥）和風(fēng)險(xiǎn)因素管理/03管理并發(fā)癥也是房顫患者其他方面護(hù)理成功的關(guān)鍵，識(shí)別和治療這些合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素群是有效AF-CARE的重要組成部分（下圖）。為合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素設(shè)定個(gè)人目標(biāo)共同決策關(guān)注關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素確定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)提供更多恰當(dāng)信息行為改變關(guān)鍵目標(biāo)綜合管理酒精攝入量心力衰竭糖尿病肥胖高血壓睡眠呼吸暫停體力活動(dòng)識(shí)別并積極管理所有風(fēng)險(xiǎn)因素和合并癥（I類）每周飲酒量減少至3杯或更少（I類）適當(dāng)使用利尿劑緩解充血，藥物治療降低LVEF，SGLT2抑制劑治療所有LVEF（I類）通過(guò)飲食/藥物有效控制血糖（I類）如果超重/肥胖，進(jìn)行減肥計(jì)劃，體重減輕10%或更多（I類）大多數(shù)成年人的血壓治療目標(biāo)為120-129mmHg/70-79mmHg（或盡可能低）（I類）管理阻塞性睡眠呼吸暫停，以盡量減少呼吸暫停發(fā)作（IIb級(jí)）針對(duì)性定期進(jìn)行中度/劇烈活動(dòng)的鍛煉計(jì)劃（I類）管理關(guān)鍵合并癥以減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平1建議將風(fēng)險(xiǎn)因素和合并癥的識(shí)別與管理作為心房顫動(dòng)護(hù)理的一個(gè)重要組成部分。IB2建議對(duì)患有高血壓的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行降壓治療，以減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)和進(jìn)展，并預(yù)防不良心血管事件。IB3對(duì)于心房顫動(dòng)(AF)、心力衰竭(HF)和充血的患者，推薦使用利尿劑以緩解癥狀并促進(jìn)更好的心房顫動(dòng)管理。IC4對(duì)于心房顫動(dòng)患者，如果存在心力衰竭和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)受損，推薦適當(dāng)?shù)男牧λソ咧委煟詼p少癥狀和/或心力衰竭住院治療，并預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。IB5對(duì)于心力衰竭和心房顫動(dòng)患者，無(wú)論左心室射血分?jǐn)?shù)如何，推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2(SGLT2)抑制劑，以降低心力衰竭住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。IA6對(duì)于糖尿病和心房顫動(dòng)患者，推薦有效的血糖控制作為全面風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一部分，以減少心房顫動(dòng)的負(fù)擔(dān)、復(fù)發(fā)和進(jìn)展。IC7建議超重和肥胖的心房顫動(dòng)患者減重作為綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一部分，以減少癥狀和心房顫動(dòng)負(fù)擔(dān)，目標(biāo)是體重減少10%或更多。IB8建議對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以改善心肺健康和減少房顫復(fù)發(fā)。IB9建議將酒精攝入減少到≤30克/周作為綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一部分，以減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)。IB10對(duì)于計(jì)劃進(jìn)行心律控制策略的心房顫動(dòng)患者，如果體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥40kg/m2，可以考慮聯(lián)合生活方式改變和醫(yī)療管理進(jìn)行減肥手術(shù)，以減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。ⅡbC11對(duì)于心房顫動(dòng)患者，可以考慮將阻塞性睡眠呼吸暫停的管理作為全面風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一部分，以減少?gòu)?fù)發(fā)和進(jìn)展。ⅡbB12在對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查時(shí)，不推薦僅使用基于癥狀的問(wèn)卷。ⅢB?ESC2024房顫合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素管理的建議新指南強(qiáng)調(diào)了房顫不能孤立地看待，對(duì)共病和風(fēng)險(xiǎn)因素的全面評(píng)估和管理至關(guān)重要，這有助于避免房顫復(fù)發(fā)和進(jìn)展，提高治療成功率，并預(yù)防與房顫相關(guān)不良結(jié)局。[A]避免卒中和血栓栓塞/04序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平1對(duì)于臨床心房顫動(dòng)患者，如果存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用口服抗凝治療以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。IA2建議將CHA2DS2-VA評(píng)分為2或以上作為決定開始口服抗凝治療的血栓風(fēng)險(xiǎn)升高的指標(biāo)。IC3所有心房顫動(dòng)患者，無(wú)論CHA2DS2-VA評(píng)分如何，如果伴有肥厚型心肌病或心臟淀粉樣變性，推薦使用口服抗凝治療以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。IB4建議定期對(duì)心房顫動(dòng)患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)性化再評(píng)估，以確保適當(dāng)啟動(dòng)抗凝治療。IB5CHA2DS2-VA評(píng)分為1應(yīng)被視為考慮啟動(dòng)口服抗凝治療的血栓風(fēng)險(xiǎn)升高的指標(biāo)。ⅡaC6對(duì)于無(wú)癥狀的設(shè)備檢測(cè)到的亞臨床心房顫動(dòng)患者，如果存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用直接口服抗凝劑治療，但不包括出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者。ⅡbB7不推薦在心房顫動(dòng)患者中使用抗血小板治療作為抗凝治療的替代方案，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅢA8不推薦使用臨床心房顫動(dòng)的時(shí)間定義模式(陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性)來(lái)確定是否需要口服抗凝治療。ⅢB?ESC2024評(píng)估和管理房顫血栓風(fēng)險(xiǎn)的建議CHA2DS2-VA組成部分定義和注釋分?jǐn)?shù)C慢性心力衰竭心力衰竭的癥狀和體征(無(wú)論LVEF如何，包括HFpEF、HFmrEF和HFrEF)或無(wú)癥狀LVEF≤40%。1H高血壓靜息血壓至少兩次>140/90mmHg,或目前正在接受抗高血壓治療。達(dá)到最佳血壓目標(biāo)為120-129/70-79mmHg(或盡可能保持較低)時(shí)，主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)最低。1A75歲或以上年齡是缺血性卒卒中險(xiǎn)的獨(dú)立決定因素。與年齡相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)增加的但出于實(shí)用的原因，≥75歲的年齡給予2分。2D糖尿病根據(jù)當(dāng)前接受的標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病(1型或2型)，或使用降糖治療。1S既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或動(dòng)脈血栓栓塞既往血栓栓塞與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高度升高相關(guān)，因此得2分。2V血管疾病冠狀動(dòng)脈疾病，包括既往心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(外科或經(jīng)皮)病史以及血管造影或心臟成像中顯著的冠狀動(dòng)脈疾病?；蛘咄庵苎芗膊?，包括:間歇性跛行、既往外周血管病血運(yùn)重建、腹主動(dòng)脈經(jīng)皮或外科干預(yù)，以及影像學(xué)檢查中復(fù)雜的主動(dòng)脈斑塊(定義為活動(dòng)性、潰瘍、有蒂或厚度>4mm的特征)。1A年齡65-74歲年齡在65歲至74歲之間得1分。1房顫卒卒中險(xiǎn)評(píng)分中去掉了性別一項(xiàng)（Sc），原因是女性性別是一個(gè)依賴年齡的卒中風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)因素，而不是一個(gè)單獨(dú)的風(fēng)險(xiǎn)因素。?ESC2024CHA2DS2-VA評(píng)分更新CHA2DS2-VA評(píng)分的說(shuō)明女性性別是一個(gè)依賴年齡的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)修正因素，而不是一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。性別的納入使得臨床實(shí)踐對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員和患者而言更加復(fù)雜，也忽略了那些自我認(rèn)同為非二元性別、跨性別或正在接受性激素治療的個(gè)體。ESC及全球的先前指南實(shí)際上并未使用CHA2DS2-VASc評(píng)分；而是為房顫的女性和男性提供了不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定是否進(jìn)行口服抗凝治療。因此，實(shí)際上CHA2DS2-VA（不包括性別）已經(jīng)在使用中。指南建議臨床醫(yī)生和患者使用CHA2DS2-VA評(píng)分來(lái)協(xié)助決定口服抗凝治療。針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者的進(jìn)一步試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，CHA2DS2-VA評(píng)分為≥2分的患者推薦使用口服抗凝藥物，對(duì)于CHA2DS2-VA評(píng)分為1分的患者應(yīng)考慮采取與患者共同決策是否使用口服抗凝藥物?？诜鼓齽?VKA和DOAC常見(jiàn)和主要相互作用全球趨向DOAC作為一線治療改變了這種風(fēng)險(xiǎn)-收益平衡，允許更廣泛的處方，而不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)?？诜KA直接口服抗凝劑阿哌沙班達(dá)比加群脂依度沙班利伐沙班盡可能避免使用非甾體抗炎藥氟康唑伏立康唑氟西汀盡可能避免卡馬西平苯妥英鈉苯巴比妥利福平利托那韋伊曲康唑酮康唑盡可能避免決奈達(dá)隆卡馬西平苯妥英鈉利福平利托那韋伊曲康唑酮康唑環(huán)孢菌素他克莫司盡可能避免卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、利托那韋盡可能避免決奈達(dá)隆卡馬西平苯妥英鈉苯巴比妥伊曲康唑酮康唑泊沙康唑伏立康唑利福平利托那韋減少華法林劑量胺碘酮甲硝唑磺酰胺別嘌呤醇氟伐他汀吉非貝齊氟尿嘧啶如果另一種相互作用的藥物治療，避免或減少阿哌沙班劑量泊沙康唑伏立康唑蛋白酶抑制劑阿帕魯胺酪氨酸激酶抑制劑延遲用藥時(shí)間和/或調(diào)整劑量胺碘酮替卡格雷維拉帕米奎尼丁克拉霉素泊沙康唑避免或減少依度沙班劑量決奈達(dá)隆避免另一種相互作用的藥物治療蛋白酶抑制劑酪氨酸激酶抑制劑限制飲用葡萄柚汁圣約翰草限制飲用葡萄柚汁圣約翰草限制飲用葡萄柚汁圣約翰草限制飲用葡萄柚汁圣約翰草如果另一種相互作用的藥物治療，避免或減少依多沙班劑量環(huán)孢菌素伊曲康唑酮康唑紅霉素腎功能受損時(shí)需謹(jǐn)慎維拉帕米環(huán)孢素克拉霉素紅霉素氟康唑增加華法林劑量卡巴咪嗪仔細(xì)監(jiān)測(cè)INR決奈達(dá)隆他汀類抗生素青霉素類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素喹諾酮類抗生素利福平甲氨蝶呤利托那韋苯妥英鈉丙戊酸三苯氧胺化療限制飲用酒精、葡萄柚汁、圣約翰草房顫患者口服抗凝藥物的建議序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平1除機(jī)械心臟瓣膜或中度至重度二尖瓣狹窄患者外，在預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞方面直接口服抗凝藥優(yōu)先于VKA。IA2對(duì)于接受VKA治療預(yù)防卒中的心房顫動(dòng)患者，推薦的目標(biāo)INR為2.0-3.0，以確保安全性和有效性。IB3對(duì)于不能維持足夠VKA治療范圍時(shí)間(治療范圍時(shí)間<70%)的患者，建議更換為直接口服抗凝藥以預(yù)防血栓栓塞和顱內(nèi)出血。IB4對(duì)于服用VKA的患者，應(yīng)考慮將治療時(shí)間保持在70%以上，以確保安全性和有效性，并以適當(dāng)?shù)念l率進(jìn)行INR檢查，并進(jìn)行患者指導(dǎo)的教育和咨詢。ⅡaA5在年齡≥75歲、臨床穩(wěn)定的治療性維生素K拮抗劑(VKA)治療且用藥復(fù)雜的患者中，可以考慮維持VKA治療而不是轉(zhuǎn)換為DOAC，以防止出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高。ⅡbB6除非患者符合特定直接口服抗凝劑(DOAC)的標(biāo)準(zhǔn)，否則不推薦使用降低劑量的DOAC治療，以防止劑量不足和可避免的血栓栓塞事件。ⅢB?ESC2024口服抗凝治療的推薦劑量口服抗凝劑(DOAC)標(biāo)準(zhǔn)劑量劑量減少標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)后的劑量阿哌沙班5mgbId滿足以下兩條減少劑量：（I）年齡≥80歲（II）體重≤60kg（III）血清肌酐≥133mmol/L。2.5mgbId達(dá)比加群酯150mgbId建議減少劑量（如有）：（I）年齡≥80歲（II）同時(shí)接受維拉帕米治療根據(jù)個(gè)人情況考慮劑量減少（如適用）：（I）75-80歲；（II）中度腎功能損害（肌酐清除率30-50mL/mIn）；（III）胃炎、食管炎或胃食管反流患者；（Iv）出血風(fēng)險(xiǎn)增加的其他患者。110mgbId依度沙班60mgqd劑量減少（如適用）：（I）中度或重度腎功能損害（肌酐清除率15-50mL/mIn）（II）體重≤60kg（III）同時(shí)使用環(huán)孢素、決奈達(dá)隆、紅霉素或酮康唑。30mgqd利伐沙班20mgqd肌酐清除率15-49mL/mIn。15mgqd?ESC2024更廣泛地應(yīng)用適當(dāng)?shù)目鼓委煟⑹褂肅HA?DS?-VA評(píng)分（不分性別）來(lái)輔助決策。除卒中或血栓栓塞低風(fēng)險(xiǎn)患者外，推薦所有符合條件的患者使用口服抗凝劑（CHA?DS?-VA評(píng)分=1，考慮抗凝；CHA?DS?-VA評(píng)分≥2，推薦抗凝）。一、抗凝劑的選擇直接口服抗凝劑（DOAC，阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班和利伐沙班）優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA，華法林和其他），機(jī)械心臟瓣膜和二尖瓣狹窄的患者除外。二、抗凝劑劑量/范圍建議使用完全標(biāo)準(zhǔn)劑量的DOAC，除非患者符合特定的降低劑量標(biāo)準(zhǔn)；如使用VKA，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）通常保持在2.0-3.0，治療目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間＞70%。三、更換抗凝劑如果存在顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)或INR水平控制不佳，則將VKA更換為DOAC。四、抗血小板治療避免聯(lián)合使用抗凝劑和抗血小板藥物，除非患者有急性血管事件或臨時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)治療。推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平關(guān)于結(jié)合抗血小板藥物與抗凝藥物以預(yù)防卒中的建議不推薦在心房顫動(dòng)患者中將抗血小板治療添加到口服抗凝治療中，以預(yù)防缺血性卒中或血栓栓塞。ⅢB抗凝治療后血栓栓塞的建議對(duì)于正在服用口服抗凝劑并出現(xiàn)缺血性卒中或血栓栓塞的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行全面的診斷評(píng)估，以預(yù)防再次發(fā)生事件，包括評(píng)估非心源性原因、血管風(fēng)險(xiǎn)因素、劑量和依從性。ⅡaB不推薦在心房顫動(dòng)患者中將抗血小板治療添加到抗凝治療中，以預(yù)防復(fù)發(fā)性栓塞性卒中。ⅢB不推薦在心房顫動(dòng)患者中無(wú)明確指征的情況下，從一種直接口服抗凝劑(DOAC)轉(zhuǎn)換到另一種，或從DOAC轉(zhuǎn)換到維生素K拮抗劑(VKA)，以預(yù)防復(fù)發(fā)性栓塞性卒中。ⅢB經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的建議對(duì)于有長(zhǎng)期抗凝禁忌的房顫患者，可考慮單獨(dú)使用胸腔鏡下左心耳封閉手術(shù)，預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC左心耳封堵術(shù)的建議在接受心臟手術(shù)的房顫患者中，建議將手術(shù)閉合左心耳作為口服抗凝治療的輔助手段，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。IB在心房顫動(dòng)患者接受內(nèi)窺鏡或混合心房顫動(dòng)消融治療時(shí)，應(yīng)考慮將左心耳外科封閉作為口服抗凝治療的輔助手段，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡaC在心房顫動(dòng)患者中，如果存在長(zhǎng)期抗凝治療的禁忌證，可以考慮單獨(dú)進(jìn)行內(nèi)窺鏡外科左心耳封閉，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議建議在所有符合口服抗凝治療條件的患者中評(píng)估和管理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，作為共享決策的一部分，以確保安全并防止出血。IB不建議在心房額動(dòng)患者中使用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)決定開始或停止口服抗凝治療，以避免抗凝治療的使用不足。ⅢB相關(guān)推薦意見(jiàn)?ESC2024房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面的病史，以確定OAC開始/隨訪時(shí)的所有出血危險(xiǎn)因素（I類）不要使用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)決定開始或停止OAC（III類）通過(guò)共同決策管理所有可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素（I類）高血壓抗血小板藥酒精攝入量INR控制優(yōu)化降壓治療（I類）飲酒量限制每周3杯以下（I類）保持INR2.0-3.0（I級(jí)）和TTR>70%（IIa類）在規(guī)律口服抗凝治療者中，避免在慢性冠狀動(dòng)脈/血管疾病中使用抗血小板治療超過(guò)12個(gè)月（III級(jí)）避免在口服抗凝治療中添加抗血小板治療以預(yù)防血栓栓塞事件或復(fù)發(fā)性卒中(斑類)（III類）需要抗血小板治療時(shí)使用DOAC代替VKA（I類）非甾體抗炎藥提供替代鎮(zhèn)痛或疾病緩解療法其他因素考慮藥物相互作用盡量減少皮質(zhì)類固醇的使用如果胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高，提供質(zhì)子泵抑制劑建議限制危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)如符合條件且VKA上能維持治療目標(biāo)范圍，則切換到直接口服抗凝藥（I類）。最小化肝素橋接治療的持續(xù)時(shí)間通過(guò)共同決策解決不可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素年齡既往大出血病史嚴(yán)重腎功能不全、透析或腎移植嚴(yán)重肝功能障礙或肝硬化惡性腫瘤遺傳因素（如CYP2C9多態(tài)性）既往卒中認(rèn)知障礙或癡呆顱內(nèi)病變定期的評(píng)估患者多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素如果有明確的DOAC禁忌癥，可考慮左心耳封堵術(shù)（IIb類）通過(guò)共同決策，解決潛在可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素貧血血小板計(jì)數(shù)或功能降低腎功能不全跌倒風(fēng)險(xiǎn)糖尿病充血性心力衰竭與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在每個(gè)要素合作，確保正確OAC劑量和監(jiān)測(cè)管理心力衰竭并達(dá)到血容量正常（I類）糖尿病患者的有效血糖控制（I類）再次就診時(shí)重新評(píng)估OAC:口服抗凝房顫患者口服抗凝劑相關(guān)出血的治療流程活動(dòng)性出血患者如果可以的話，用機(jī)械方法壓迫出血部位評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、基本凝血參數(shù)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和腎功能確定最后一次口服抗凝劑和所有合并用藥的劑量和時(shí)間VKADOAC輕微出血非致命性大出血危及生命或重要部位出血輕微出血非致命性大出血危及生命或重要部位出血中斷抗凝治療并進(jìn)行診斷或治療干預(yù)（I類）中斷抗凝治療并進(jìn)行診斷或治療干預(yù)（I類）延遲VKA直至INR<2補(bǔ)液輸血考慮使用維生素K\FFP\PCC補(bǔ)液輸血PCC（Ⅱa類）如不能PCC可FFP酌情補(bǔ)充血小板延遲使用DOAC1-2劑（或更多，取決于恢復(fù)情況）補(bǔ)液輸血如果在2-4小時(shí)內(nèi)服用DOAC，請(qǐng)考慮口服活性炭或洗胃必要時(shí)考慮PCC補(bǔ)液輸血特異性解毒劑（IIa類）如果沒(méi)有解毒劑，則需要PCC酌情補(bǔ)充血小板檢測(cè)DOAC水平出血后處理討論重啟OAC（共享決策方法）的好處和風(fēng)險(xiǎn)在沒(méi)有禁忌癥或出血源已得到解決的情況下，重新啟動(dòng)抗凝治療評(píng)估再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。加大力度改變出血危險(xiǎn)因素重新評(píng)估OAC的選擇和劑量建立密切和持續(xù)的監(jiān)測(cè)抗凝治療患者出血管理建議推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平在有活動(dòng)性出血的心房顫動(dòng)患者中，建議中斷抗凝治療并進(jìn)行診斷或治療干預(yù)，直到出血原因被識(shí)別并解決。IC對(duì)于接受VKA治療的心房顫動(dòng)患者，如果出現(xiàn)危及生命的出血或重要部位出血，應(yīng)考慮使用凝血酶原復(fù)合物，以逆轉(zhuǎn)抗血栓作用。ⅡaC在服用直接口服抗凝劑的心房顫動(dòng)患者出現(xiàn)危及生命的出血或關(guān)鍵部位出血時(shí)，應(yīng)考慮使用特定的解毒劑來(lái)逆轉(zhuǎn)抗血栓效果。ⅡaB?ESC2024在房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，做出了較大改動(dòng)，摒棄了使用HAS-BLED等特定評(píng)分指導(dǎo)抗凝的策略（III,B），而是主張?jiān)u估可糾正的出血危險(xiǎn)因素（如血壓控制、酒精攝入、抗血小板藥物和抗凝藥物的規(guī)范應(yīng)用等），來(lái)進(jìn)行抗凝決策（I,B）。[R]通過(guò)控制心率與節(jié)律減輕癥狀/05房顫患者心率控制建議序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平1推薦使用心率控制策略來(lái)控制心率并減輕癥狀，可以作為急性情況下的初始治療、可以作為心律控制治療的輔助手段，或作為單獨(dú)的治療。IB2對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＞40%的心房顫動(dòng)患者，推薦使用β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米或地高辛作為首選藥物來(lái)控制心率并減輕癥狀。IB3在心房顫動(dòng)且左心室射血分?jǐn)?shù)<40%的患者中，推薦使用β-阻滯劑和/或地高產(chǎn)以控制心率并減輕癥狀。IB4如果單一藥物不能控制房顫患者的癥狀或心率，則應(yīng)考慮聯(lián)合心率控制治療，前提是可以避免心動(dòng)過(guò)緩，以控制心率并減輕癥狀。ⅡaC5對(duì)于患有心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)將靜息心率控制在<110次/分鐘作為初始目標(biāo)，而對(duì)于持續(xù)存在心房顫動(dòng)相關(guān)癥狀的患者，則應(yīng)進(jìn)行更嚴(yán)格的控制。ⅡaB6對(duì)于對(duì)強(qiáng)化心率和節(jié)律控制治療無(wú)反應(yīng)或不適合接受該治療的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器植入術(shù)，以控制心率和減輕癥狀。ⅡaB7對(duì)于永久性心房顫動(dòng)且有嚴(yán)重癥狀、至少因心力衰竭(HF)住院一次的患者，應(yīng)考慮房室結(jié)消融聯(lián)合心臟再同步治療，以減輕癥狀、身體限制、心力衰竭再住院和降低死亡率。ⅡaB8對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF嚴(yán)重下降的心房顫動(dòng)患者，可考慮靜脈注射胺碘酮、地高辛、艾司洛爾或蘭地洛爾，以實(shí)現(xiàn)心率的急性控制。ⅡBB?ESC2024房顫患者的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律檢查OAC狀態(tài)緊急電復(fù)律（I類）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定盡快檢查OAC狀態(tài)并繼續(xù)最后一步已服用OAC治療至少3周尚未OAC治療適合觀望態(tài)度（IIa類）計(jì)劃復(fù)律前至少3周使用OAC治療（堅(jiān)持使用DOAC或VKA的INR≥2.0）（I類）馬上心臟復(fù)律藥物或電擊復(fù)律（IIa類）觀望態(tài)度以自行轉(zhuǎn)變（IIa類）盡快開始DOAC（或VKA、LMWH或UFH）進(jìn)行計(jì)劃外心臟復(fù)律（IIa類）如需要，可電復(fù)律檢查當(dāng)前心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間AF發(fā)生＜24hAF發(fā)生＞24h或未知藥物或電擊復(fù)律決定復(fù)律后是否繼續(xù)進(jìn)行OAC。所有患者心臟復(fù)律后（4周）均需短期OAC，即使CHA2DS2-VA=0（如果AF發(fā)作時(shí)間肯定小于24小時(shí)且血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低，則可選）。根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，所有患者均需長(zhǎng)期服用OAC。TOE引導(dǎo)心臟復(fù)律（I類）否是心律控制的一般概念推薦推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平對(duì)于急性或惡化的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房額患者推薦電轉(zhuǎn)復(fù)，以改善患者的即時(shí)預(yù)后。IC對(duì)于符合條件的心房顫動(dòng)患者，在進(jìn)行心臟復(fù)律以降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦使用直接口服抗凝劑而不是維生素K拮抗劑(VKA)。IA建議在心房額動(dòng)和心房撲動(dòng)的擇期復(fù)律之前口服抗凝治療至少3周(直接口服抗凝劑或VKA的INR>2.0)，以預(yù)防手術(shù)相關(guān)的血栓栓塞。IB如果沒(méi)有提供3周的口服抗凝治療，建議進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查以排除心臟血栓以便早期復(fù)律。IB在心臟電復(fù)律后，無(wú)論是否恢復(fù)竇性心律，建議所有患者至少繼續(xù)口服抗凝治療4周，并在有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者長(zhǎng)期使用口服抗凝治療防止血栓栓塞。IB對(duì)于有癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，應(yīng)考慮心臟復(fù)律（電復(fù)律或藥物復(fù)律）作為心律控制方法的一部分。ⅡaB對(duì)于無(wú)血液動(dòng)力學(xué)損害的患者，應(yīng)考慮在心房顫動(dòng)發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)等待自發(fā)轉(zhuǎn)為竇性心律的方法，作為立即心臟復(fù)律的替代方案。ⅡaB在心房顫動(dòng)診斷后的12個(gè)月內(nèi)，應(yīng)考慮對(duì)有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施心律控制策略，以降低心血管死亡或住院的風(fēng)險(xiǎn)。ⅡaB在發(fā)生計(jì)劃外的房顫或心房撲動(dòng)復(fù)律時(shí)，應(yīng)盡快考慮開始治療性抗凝治療，以預(yù)防手術(shù)相關(guān)的血栓栓塞。ⅡaB如果在初次影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)血栓，則應(yīng)考慮在心臟復(fù)律前重復(fù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，以確保血栓消退并預(yù)防圍手術(shù)期血栓栓塞。ⅡaC如果房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，或有等待自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)的余地，不建議在沒(méi)有適當(dāng)抗凝或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的情況下進(jìn)行早期轉(zhuǎn)復(fù)。ⅢC?ESC2024心臟電復(fù)律建議推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，當(dāng)對(duì)竇性心律恢復(fù)對(duì)癥狀的改善或左心室功能改善的價(jià)值存在不確定性時(shí)，應(yīng)考慮將電復(fù)律作為診斷工具。ⅡaC?ESC2024電復(fù)律(ECV)可安全地應(yīng)用于選擇性和急性期，通過(guò)靜脈注射咪達(dá)唑侖、丙泊酚或依托咪酯進(jìn)行鎮(zhèn)靜。在急診科對(duì)急性發(fā)作房顫患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化和綜合性護(hù)理，可在不影響安全性的情況下獲得更好的結(jié)果。與華法林相比，DOAC復(fù)律后發(fā)生的主要不良臨床事件的發(fā)生率明顯較低。應(yīng)常規(guī)使用血壓監(jiān)測(cè)和血氧測(cè)定。如果復(fù)律后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)提供靜脈阿托品或異丙腎上腺素，或臨時(shí)經(jīng)皮起搏。心房顫動(dòng)藥物復(fù)律的推薦推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平當(dāng)需要對(duì)近期發(fā)作的心房顫動(dòng)進(jìn)行藥物復(fù)律時(shí)，推薦使用靜脈注射氟卡尼或普羅帕酮，但不包括嚴(yán)重左心室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低或冠狀動(dòng)脈疾病的患者。IA當(dāng)需要對(duì)近期發(fā)作的心房顫動(dòng)進(jìn)行藥物復(fù)律時(shí)，推薦使用靜脈注射維那卡蘭，但不包括近期急性冠脈綜合征、射血分?jǐn)?shù)降低或嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的患者。IA當(dāng)有嚴(yán)重左室肥厚、HFrEF或冠狀動(dòng)脈疾病的心房顫動(dòng)患者需要復(fù)律時(shí)，建議靜脈注射胺碘酮但復(fù)律可能會(huì)延遲。IA對(duì)于部分偶發(fā)陣發(fā)性房顫患者，在進(jìn)行療效和安全性評(píng)估并排除嚴(yán)重左心室肥大、HFrEF或冠狀動(dòng)脈疾病患者后，應(yīng)考慮自行口服單劑氟卡尼或普羅帕酮（隨身藥）進(jìn)行患者主導(dǎo)的心臟復(fù)律。ⅡaB除非已考慮到引發(fā)心律失常和心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn),不建議對(duì)有竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯或QTc延長(zhǎng)(>500ms)的患者進(jìn)行藥物復(fù)律。ⅢC?ESC2024房顫導(dǎo)管消融更新導(dǎo)管消融在癥狀性陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者中，能夠預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、減少房顫負(fù)擔(dān)，并改善生活質(zhì)量，尤其是對(duì)于那些對(duì)抗心律失常藥物（AAD）耐受性差或無(wú)反應(yīng)的患者。對(duì)于因房顫終止后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間停搏而有癥狀的患者，非隨機(jī)數(shù)據(jù)已顯示導(dǎo)管消融可以改善癥狀，并避免。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（PVI）仍然是導(dǎo)管消融的核心，但在非陣發(fā)性房顫人群中，最佳消融策略尚未明確。新興技術(shù)如脈沖場(chǎng)消融也在不斷發(fā)展，該技術(shù)使用高幅度電脈沖通過(guò)電穿孔來(lái)消融心肌，具有較高的組織特異性。在一項(xiàng)單盲RCT研究中，607名患者接受了脈沖場(chǎng)消融，其療效和安全性終點(diǎn)與傳統(tǒng)射頻或冷凍球囊消融相當(dāng)。整合心室率和節(jié)律控制，共同決策轉(zhuǎn)診導(dǎo)管消融和手術(shù)消融。建議將β受體阻滯劑（任何射血分?jǐn)?shù)）、地高辛（任何射血分?jǐn)?shù)）或地爾硫卓/維拉帕米（左室射血分?jǐn)?shù)[LVEF]>40%）作為房顫患者急性期的初始治療、節(jié)律控制治療的輔助治療，或作為控制心室率和減輕癥狀的唯一治療策略。心室率控制在具有節(jié)律控制指征的房顫患者中，與患者明確討論復(fù)律、抗心律失常藥以及導(dǎo)管消融或外科消融術(shù)的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)，以減少癥狀和并發(fā)癥發(fā)生率。節(jié)律控制如果抗心律失常藥物無(wú)法控制房顫，可考慮將導(dǎo)管消融術(shù)作為二線治療方案；對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，可將導(dǎo)管消融作為一線治療方案。心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的建議?ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平綜合決策在考慮心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融時(shí)，建議進(jìn)行綜合決策，考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能的益處和心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。IC對(duì)抗心律失常藥物治療耐藥或不耐受的心房顫動(dòng)患者對(duì)抗心律失常藥物治療耐藥或不耐受的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者推薦進(jìn)行導(dǎo)管消融，以減少癥狀、復(fù)發(fā)和心房顫動(dòng)的進(jìn)展。IA一線心律控制治療在對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)綜合決策的心律控制策略中，推薦導(dǎo)管消融作為一線選擇以減少癥狀、復(fù)發(fā)和心房顫動(dòng)的進(jìn)展。IA對(duì)于患有持續(xù)性房顫的特定患者，導(dǎo)管消融可被視為共享決策節(jié)律控制策略中的一線選擇，以減少房顫的癥狀、復(fù)發(fā)和進(jìn)展。ⅡbC心力衰竭患者推薦心房額動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)用于心房額動(dòng)合并HFrEF患者以逆轉(zhuǎn)左心室功能障礙。IB對(duì)于部分患有HFrEF的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)考慮進(jìn)行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融，以減少HF住院率并延長(zhǎng)生存期。ⅡaB病態(tài)竇房結(jié)綜合征/快慢綜合癥對(duì)于有房顫相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩或在房顫終止時(shí)出現(xiàn)竇性停搏的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融，以改善癥狀并避免植入起搏器。ⅡaC導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)對(duì)于初次導(dǎo)管消融后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的患者，如果患者在初次肺靜脈隔離(PVI)后癥狀有所改善或初次PVI失敗，應(yīng)考慮再次心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融，以減少癥狀、復(fù)發(fā)和心房顫動(dòng)的進(jìn)展。ⅡaB推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平建議在心房顫動(dòng)患者進(jìn)行導(dǎo)管消融前至少3周開始口服抗凝治療，以降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)防止圍手術(shù)期缺血性卒中和血栓栓塞。IC在進(jìn)行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的患者中，推薦不間斷口服抗凝治療，以預(yù)防圍手術(shù)期缺血性卒中和血栓栓塞。IA建議在心房額動(dòng)消融后所有患者至少繼續(xù)口服抗凝治療2個(gè)月，無(wú)論心律如何或CHA2DS2-VA評(píng)分如何，以降低圍手術(shù)期缺血性卒中和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。IC建議在心房顫動(dòng)消融后根據(jù)患者的CHA2DS2-VA評(píng)分，而不是根據(jù)消融的預(yù)期成功率決定繼續(xù)口服抗凝預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。IC對(duì)于缺血性卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，盡管已服用口服抗凝藥物預(yù)防血栓，但在進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融之前仍應(yīng)考慮進(jìn)行心臟影像學(xué)檢查。ⅡaB?ESC2024在接受導(dǎo)管消融的患者中關(guān)于抗凝治療的建議胸腔鏡和聯(lián)合心房顫動(dòng)消融的建議推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平對(duì)于胸腔鏡消融或聯(lián)合消融后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的心房顫動(dòng)患者建議繼續(xù)口服抗凝治療，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞而不依賴于心律結(jié)局或左心耳切除術(shù)。IC對(duì)于對(duì)藥物治療無(wú)效的癥狀性持續(xù)性房顫患者，應(yīng)考慮內(nèi)鏡和混合消融術(shù)，以預(yù)防癥狀、復(fù)發(fā)和房顫進(jìn)展，這需要電生理學(xué)家和外科醫(yī)生組成的共享決策團(tuán)隊(duì)共同決定。ⅡaA對(duì)于對(duì)AAD治療有抵抗力的癥狀性陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者以及經(jīng)皮導(dǎo)管消融策略失敗的患者，可以考慮在由電生理學(xué)家和外科醫(yī)生組成的共同決策節(jié)律控制團(tuán)隊(duì)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡和混合消融手術(shù)，以預(yù)防心房顫動(dòng)的癥狀、復(fù)發(fā)和進(jìn)展。ⅡbB?ESC2024心臟手術(shù)期間心房顫動(dòng)消融的建議推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平在經(jīng)驗(yàn)豐富的電生理醫(yī)生和心律失常外科醫(yī)生的共同決策下，對(duì)于接受二尖瓣手術(shù)和房的患者建議同時(shí)進(jìn)行手術(shù)消融，并適合采用心律控制策略，以預(yù)防房顫的癥狀和復(fù)發(fā)。IA在進(jìn)行外科消融手術(shù)的患者中，推薦使用術(shù)中影像來(lái)檢測(cè)左心房血栓，以指導(dǎo)手術(shù)策略，無(wú)論是否使用口服抗凝劑，以預(yù)防圍手術(shù)期缺血性卒中和血栓栓塞。IC對(duì)于接受非二尖瓣心臟手術(shù)且適合心律控制策略的房顫患者，應(yīng)考慮同時(shí)進(jìn)行外科消融，以預(yù)防癥狀和房顫復(fù)發(fā)，這需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的電生理學(xué)家和心律失常外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支持的共同決策。ⅡaB?ESC2024[E]評(píng)估與動(dòng)態(tài)再評(píng)估/06合并癥與危險(xiǎn)因素管理避免卒中與血栓栓塞通過(guò)控制心率與心律減輕癥狀評(píng)估與動(dòng)態(tài)再評(píng)估識(shí)別與房顫復(fù)發(fā)和進(jìn)展相關(guān)的合并癥確定中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、選擇抗凝藥物并確保心律轉(zhuǎn)復(fù)的安全性確定心律與心率控制策略的最佳選擇以及消融的可能成功檢測(cè)患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，從而制定管理計(jì)劃左心室射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)異常、舒張指數(shù)、右心室功能和左心室肥大，以確定心力衰竭的亞型和病因檢測(cè)心包液或心包疾病瓣膜疾病的檢測(cè)CHA2DS2-VA評(píng)分檢測(cè)心力衰竭檢測(cè)中度至重度二尖瓣狹窄以確定抗凝治療的選擇經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心耳以排除心臟復(fù)律前血栓左心室射血分?jǐn)?shù)決定心率控制的選擇瓣膜疾病的嚴(yán)重程度決定心律控制的選擇左心室大小和功能決定心律控制的選擇左心房大小和功能決定消融后心律失常復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)重新評(píng)估已知瓣膜疾病的嚴(yán)重程度是否增加如果患者的臨床狀態(tài)或癥狀發(fā)生變化，重新評(píng)估左心室大小和功能。心臟淀粉樣變左心耳血栓嚴(yán)重左心室功能損傷混合性二尖瓣疾病AF-CARE路徑成像評(píng)估病理學(xué)展示超聲心動(dòng)圖在AF-CARE中的相關(guān)性特定臨床環(huán)境中的AF-CARE途徑/07當(dāng)患者符合抗血小板治療結(jié)合時(shí)，建議使用DOAC而不是VKA（I類）使用適當(dāng)?shù)腄OAC劑量。除非患者符合DOAC特定標(biāo)準(zhǔn)，否則不建議減少劑量（III類）a當(dāng)VKA與抗血小板治療聯(lián)合使用時(shí)，保持INR2.0-2.5且TTR>70%（Ⅱa類）與任何OAC聯(lián)用時(shí)，氯吡格雷是首選的P2Y12iVKA：INR2.0-3.0（I類）ACS、PC或CS超過(guò)1周1個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月PCI治療的ACSACS高缺血風(fēng)險(xiǎn)bACS藥物治療CCS簡(jiǎn)單PCI治療CCS缺血風(fēng)險(xiǎn)高CCS穩(wěn)定ACS，急性冠狀動(dòng)脈綜合征;CCS，慢性冠狀動(dòng)脈綜合征;DOAC，直接口服抗凝劑；P2Y12-受體抑制劑抗血小板藥物（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）;TTR，在治療范圍內(nèi)的時(shí)間;OAC+P2Y12i+阿司匹林（I類）OAC+P2Y12i（I類）只用OAC（I類）OAC+P2Y12i+阿司匹林（Ⅱa類）OAC+P2Y12i（I類）只用OAC（I類）OAC+P2Y12i只用OAC（I類）OAC+P2Y12i+阿司匹林（I類）OAC+P2Y12i（I類）只用OAC（I類）OAC+P2Y12i+阿司匹林（Ⅱa類）OAC+P2Y12i（I類）只用OAC（I類）只用OAC（I類）a除非患者符合劑量減少標(biāo)準(zhǔn)，否則應(yīng)使用DOAC的全標(biāo)準(zhǔn)劑量。當(dāng)使用利伐沙班或達(dá)比加群作為DOAC時(shí)，如果出血風(fēng)險(xiǎn)比支架血栓或缺血性中風(fēng)更受關(guān)注，則應(yīng)考慮減少劑量（分別為15mg和110mg；IIa類）。b對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的糖尿病患者，如果血栓風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)，則延長(zhǎng)三聯(lián)抗血栓治療長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月可能是有價(jià)值的。心房顫動(dòng)和急慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抗血栓治療?ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平對(duì)有心房顫動(dòng)且需要同時(shí)抗血小板治療的患者的一般建議對(duì)于抗血小板治療的聯(lián)合，符合條件的患者推薦DOAC，而不是VKA，以減輕出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防血栓栓塞。IC對(duì)于擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)而不是支架血栓形成或缺血性卒中的患者，當(dāng)與抗血小板治療聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)考慮利伐沙班15mg每日一次，而不是利伐沙班20mg每日一次。ⅡaB當(dāng)患者對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂超過(guò)對(duì)支架血栓形成或缺血性卒中的擔(dān)憂時(shí)，當(dāng)與抗血小板治療相結(jié)合時(shí)，應(yīng)考慮每日兩次服用110mg達(dá)比加群，而不是每日兩次服用150mg達(dá)比加群。ⅡaB當(dāng)聯(lián)合使用抗血小板治療心房顫動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)考慮仔細(xì)調(diào)節(jié)VKA劑量，目標(biāo)INR為2.0–2.5和TTR>70%，以減輕出血風(fēng)險(xiǎn)。ⅡaC對(duì)合并急性冠脈綜合征患者的心房顫動(dòng)患者的建議建議在接受不復(fù)雜的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的心房顫動(dòng)患者中，早期停用(≤1周)阿司匹林，并繼續(xù)使用口服抗凝劑(優(yōu)選直接口服抗凝劑)與P2Y12抑制劑(優(yōu)選氨格雷)持續(xù)使用至多12個(gè)月，以避免重大出血。IA當(dāng)缺血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，心房顫動(dòng)患者應(yīng)考慮在ACS后接受阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝治療超過(guò)1周，總持續(xù)時(shí)間（<1個(gè)月）根據(jù)這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出院治療計(jì)劃的明確記錄來(lái)決定。ⅡaC接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的心房顫動(dòng)患者的建議在無(wú)并發(fā)癥的PCI治療后，如果缺血風(fēng)險(xiǎn)較低，建議早期停用阿司匹林(≤1周)繼續(xù)口服抗凝劑和P2Y12抑制劑(最好是氨吡格雷)6個(gè)月，以避免大出血。IA當(dāng)PCI后支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮采用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝劑的三聯(lián)療法，治療時(shí)間超過(guò)1周，并根據(jù)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和明確的記錄決定總治療持續(xù)時(shí)間（≤1個(gè)月）。ⅡaB房顫患者的急性和慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的建議對(duì)于慢性冠狀動(dòng)脈或血管疾病患者，如果已經(jīng)使用口服抗凝治療，不建議超過(guò)12個(gè)月的抗血小板治療，因?yàn)槿狈Ο熜Р⒖赡鼙苊獯蟪鲅?。ⅢB對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征或接受經(jīng)皮介入治療的患者的建議?ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平對(duì)于有觸發(fā)因素引起的心房顫動(dòng)且血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)考慮長(zhǎng)期