臨床藥師解讀血行感染指南課件

臨床藥師解讀血行感染指南導管相關血流感染：目前存在的問題每年有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用。1,500,000中心靜脈導管日/年血流感染（BSI）發(fā)生率：例次/1000導管日在不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計每年有： 80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千->5萬美金2CVC置管、PICC置管或者更換導絲時采用最大化無菌屏障衛(wèi)生保健機構環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）適應性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。禁止為了預防導管相關感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應小于72小時一次。2）通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；確保重ICU具有適當?shù)淖o理人員水平?？咕幬锓夤?、抗菌導管沖洗和導管封管預防醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響下，并沿導管表面定植于導管尖端；中心靜脈導管（CVC）每病例花費8千->5萬美金對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅持遵循了基本的預防措施，包括教育和培訓、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。聯(lián)邦醫(yī)療與醫(yī)療救助服務中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費 年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用手術留下異物空氣栓塞配血不合插管相關尿路感染褥瘡血管內(nèi)導管相關感染手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響34造成CRBSI的污染源41）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導管表面定植于導管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑2）通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；3)某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導管；4)由于輸入污染的液體導致CRBSI。教育、培訓和人員配置1.教育醫(yī)護人員明確血管內(nèi)導管的應用指征、置入和維護導管的正確操作、以及血管內(nèi)導管相關感染的正確預防措施。(IA類)2.對進行血管內(nèi)導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估。(IA類)3.僅指定經(jīng)過培訓且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的人員從事本操作。(IA類)4.確保重ICU具有適當?shù)淖o理人員水平。觀察性研究表明，在護士對患者的CVC進行管理的ICU，較高比例的“非專科護士”或較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關(IB類)年CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的Bundle植入bundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

維護bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導管6容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2024/12/87手衛(wèi)生年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用2）通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套。1,500,000中心靜脈導管日/年更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅持遵循了基本的預防措施，包括教育和培訓、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。80,000inCLA-BSIinICUs僅指定經(jīng)過培訓且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。首選單劑量小瓶及預充式?jīng)_洗器進行導管沖封管一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）250,000total一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。1）置管部位的表皮微生物侵入皮手衛(wèi)生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點前后，置管、更換導管、接觸及維護導管或者更換敷料前后均應執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進行消毒處理后，不應觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準每年有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用。僅指定經(jīng)過培訓且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的1,500,000中心靜脈導管日/年尚無被FDA批準上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。2）通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；通過使用適當?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）1,500,000中心靜脈導管日/年當置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關(IB類)年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用CVC置管、PICC置管或者更換導絲時采用最大化無菌屏障#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭2）通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套。手衛(wèi)生在進行置管和血管內(nèi)導管護理時應持續(xù)無菌操作。（IB類）進行外周血管內(nèi)導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套。（IA類）當使用導絲更換導管時，在接觸新導管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）病人護理區(qū)域的清潔和消毒策略應考慮到病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。10物表清潔消毒儀器表面的屏障保護在進行病人護理時頻繁地被手套接觸容易被體液污染難以清潔不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護。衛(wèi)生保健機構環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC11最大化無菌屏障預防措施CVC置管、PICC置管或者更換導絲時采用最大化無菌屏障最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導管定植(RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,P=0.04)及，P=0.06)。此外，使用MSB預防隔離的一組發(fā)生感染的時間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。中心靜脈導管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）2024/12/813盡量使用鎖骨下靜脈皮膚消毒在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無關于2個月內(nèi)嬰兒應用洗必泰的安全性及有效性的建議。穿刺部位敷料的應用

當置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。對于短期中心靜脈導管置管部位的敷料，應每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合。對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅持遵循了基本的預防措施，包括教育和培訓、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。導管維護的規(guī)定外周留置針 成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換CVC,PICC,及透析導管 不常規(guī)更換導管，有臨床指證時更換動脈導管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動脈導管

一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）導管維護的規(guī)定輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。18無針輸液接頭使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險。（II類）通過使用適當?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）無針接頭每72小時更換一次。為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應小于72小時一次。正壓接頭增加CRBSI風險*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無針接頭分隔膜接頭20沖封管裝置首選單劑量小瓶及預充式?jīng)_洗器進行導管沖封管 降污染 防止針刺傷 高效率22抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）抗生素封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預防性抗微生物藥物溶液封管。(II類)研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無被FDA批準上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。全身性預防應用抗生素不可為了預防導管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導管留置期間常規(guī)給予全身性預防應用抗生素。(IB類)1,500,000中心靜脈導管日/年僅指定經(jīng)過培訓且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的僅指定經(jīng)過培訓且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）1,500,000中心靜脈導管日/年根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。通過使用適當?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者1,500,000中心靜脈導管日/年擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）禁止為了預防導管相關感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析2）通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶中心靜脈導管（CVC）研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者CVC、PICC及血液透析導管的更換禁止為了預防導管相關感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導管或肺動脈導管。(IB類)

禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。(II類