妊娠晚期出血

妊娠晚期出血（優(yōu)選）妊娠晚期出血注意：妊娠中期不宜過早作出診斷。產(chǎn)前宣教：左側(cè)臥位減少外傷子宮切除并發(fā)癥的處理產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、急性腎衰、胎兒窘迫、死胎陰道分娩一般狀態(tài)好在短時內(nèi)迅速分娩，先行人工破膜，腹帶包裹，必要時滴注催產(chǎn)素妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。定義

Definition子宮切除體征：無壓痛，宮縮有間隙正常胎盤附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁。子宮切除PlacentalAbruption剝離面積1/3，腹痛持續(xù)性，陰道流血不多，與貧血程度不符，查體：子宮大于孕周，宮縮有間歇，胎盤附著處壓痛，胎兒可存活。注意：妊娠中期不宜過早作出診斷。胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。問題1、如何診斷？2、如何處置3、發(fā)病的原因？第一節(jié)

胎盤早剝PlacentalAbruption定義

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。病因1.血管病變2.機械性因素3.宮腔內(nèi)壓力驟減4.子宮靜脈壓突然升高加強產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防和治療妊高征,加強對高危妊娠的管理避免外傷，外倒轉(zhuǎn)處理多胎或羊水過多時，避免宮內(nèi)壓驟然降低避免長時間的仰臥病例

一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”為主述入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失，立即在抗休克的同時行開腹探查術(shù)，見子宮呈藍紫色，行剖宮產(chǎn)取出一死胎，局部注射縮宮素，按摩、熱鹽水熱敷子宮后子宮收縮良，術(shù)后給予抗炎對癥治療，痊愈后出院。主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。分類

顯性剝離隱性剝離混合性剝離顯性剝離

revealedabruption剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出隱性剝離concealedabruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口混合出血mixedemorrhage當(dāng)血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣與胎膜之間而外流.典型癥狀：無誘因、無痛性反復(fù)性陰道流血.從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶并發(fā)癥的處理產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、急性腎衰、胎兒窘迫、死胎臨床操作規(guī)范：人工破膜于宮縮間隙期、小孔破膜加強產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防和治療妊高征,加強對高危妊娠的管理前置胎盤低置胎盤：距子宮內(nèi)口小于70mmPlacentalAbruptionB超提示胎盤后血腫，胎心已消失，立即在抗休克的同時行開腹探查術(shù)，見子宮呈藍紫色，行剖宮產(chǎn)取出一死胎，局部注射縮宮素，按摩、熱鹽水熱敷子宮后子宮收縮良，術(shù)后給予抗炎對癥治療，痊愈后出院。3.主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。子宮切除嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙輔助檢查：超聲及化驗檢查距宮口40mm以上可陰道分娩子宮胎盤卒中

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中。

嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙臨床表現(xiàn)及分類Ⅰ度剝離面積小，腹痛輕或無，貧血不明顯，查體：子宮與孕周相符，胎位清楚，胎心正常，產(chǎn)后檢查胎盤見母體面有凝血塊及壓跡。Ⅱ度剝離面積1/3，腹痛持續(xù)性，陰道流血不多，與貧血程度不符，查體：子宮大于孕周，宮縮有間歇，胎盤附著處壓痛，胎兒可存活。Ⅲ度剝離面積>1/2，腹痛重，休克癥狀，查體：子宮板狀硬，宮縮間歇期不松弛，胎位觸不清，胎心消失，若無DIC為Ⅲa，有DIC為Ⅲb。第一節(jié)

胎盤早剝?nèi)籼ケP附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤(placentaprevia)體征：無壓痛，宮縮有間隙并發(fā)癥的處理產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、急性腎衰、胎兒窘迫、死胎加強產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防和治療妊高征,加強對高危妊娠的管理加強產(chǎn)檢：及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥診斷Diagnosis輔助檢查：超聲及化驗檢查低置胎盤：距子宮內(nèi)口小于70mm前置胎盤正常胎盤附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁。陰道分娩一般狀態(tài)好在短時內(nèi)迅速分娩，先行人工破膜，腹帶包裹，必要時滴注催產(chǎn)素陰道分娩一般狀態(tài)好在短時內(nèi)迅速分娩，先行人工破膜，腹帶包裹，必要時滴注催產(chǎn)素剝離面積小，腹痛輕或無，貧血不明顯，查體：子宮與孕周相符，胎位清楚，胎心正常，產(chǎn)后檢查胎盤見母體面有凝血塊及壓跡。3.輔助檢查B型超聲檢查化驗室檢查貧血程度與凝血功能

DIC常規(guī)診斷與鑒別診斷病史與癥狀查體與體征輔助檢查：超聲及化驗檢查鑒別診斷：前置胎盤，子宮先兆破裂并發(fā)癥1.DIC與凝血機制障礙2.產(chǎn)后出血3.急性腎功衰竭4.羊水栓塞5.胎兒宮內(nèi)死亡處理糾正休克及時終止妊娠陰道分娩一般狀態(tài)好在短時內(nèi)迅速分娩，先行人工破膜，腹帶包裹，必要時滴注催產(chǎn)素剖宮產(chǎn)重型胎盤早剝（Ⅱ度Ⅲ度）、

Ⅰ度胎兒窘迫、Ⅲ度胎兒死亡并發(fā)癥的處理產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、急性腎衰、胎兒窘迫、死胎并發(fā)癥處理產(chǎn)后出血：分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥持續(xù)按摩子宮子宮切除按凝血功能障礙處理凝血功能障礙：1.抗凝治療2.補充凝血因子3.纖溶抑制劑腎功衰竭：小于30ML應(yīng)及時補充血容量

胎盤早剝預(yù)防產(chǎn)前宣教：左側(cè)臥位減少外傷加強產(chǎn)檢：及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥臨床操作規(guī)范：人工破膜于宮縮間隙期、小孔破膜第二節(jié)前置胎盤(placentaprevia)定義

Definition正常胎盤附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤(placentaprevia)發(fā)生率：0.20~1.57%;85~90%為經(jīng)產(chǎn)婦.病因Etiology

目前尚不清楚,可能與下列因素有關(guān):

A.子宮體部內(nèi)膜病變

B.胎盤面積過大

C.胎盤異常

D.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩分類Classification

以胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三類：完全性前置胎盤（completeplacentaprevia)部分性前置胎盤（partialplacentaprevia)邊緣性前置胎盤（marginalplacentaprevia)

前置胎盤低置胎盤：距子宮內(nèi)口小于70mm距宮口40mm以上可陰道分娩兇險性前置胎盤：剖宮產(chǎn)史前置胎盤透視圖

完全性部分性邊緣性臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation癥狀:

1.典型癥狀：無誘因、無痛性反復(fù)性陰道流血.2.出血的多少及出血發(fā)生的早晚與前置胎盤種類有關(guān).3.貧血程度與出血量有關(guān).體征:1.失血體征.與出血量有關(guān)2.腹部檢查:子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符;子宮下段有胎盤占據(jù);先露高?。磺氨谔ケP聞及血流雜音3.臨產(chǎn)后宮縮陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。4.根據(jù)出血量，胎兒可存活或死亡；診斷Diagnosis病史（主要是癥狀）體征：無壓痛，宮縮有間隙陰道檢查：一般只做陰道窺器視診，