冠脈介入培訓(xùn)教程分叉病變的介入治療

冠脈介入培訓(xùn)教程分叉病變的介入治療1學(xué)習(xí)目的掌握分又病變的分型、介入治療策略、介入治療器械選擇與應(yīng)用、介入治療技巧。2熟練掌握1~2種分叉病變的分型；根據(jù)病變分型、血管解剖特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，制定治療策略；熟悉各種分叉病變的治療器械；掌握分叉病變介入治療的手術(shù)技巧；了解分叉病變介入治療效果的判斷。學(xué)習(xí)要點(diǎn)3概述流行病學(xué)見(jiàn)于15%-30%PCI分支阻塞鏟雪現(xiàn)象界嵴移位夾層撕裂介入治療手段單純球囊擴(kuò)張定向旋切、旋磨切割球囊支架DES優(yōu)于BMS4分叉部位血管節(jié)段命名5分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大小：Y型：夾角<70°T型：夾角>70°根據(jù)斑塊分布根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根據(jù)縱向&橫向分布：陳氏分型6根據(jù)斑塊分布分型7術(shù)前準(zhǔn)備病史：心功能、糖尿病、腎功能冠脈影像：病變類型分叉角度斑塊容積和分布鈣化等投照位抗凝、抗血小板橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈8投照角度LAD-Diag正頭位、LAO頭位、蜘蛛位LCx-OMRAO足位、LAO足位、足位后三叉頭位10°、LAO頭位9減小主支支架釋放時(shí)完全閉塞邊支血管的機(jī)會(huì)送入第二枚支架覆蓋主支遠(yuǎn)段和近段病變，釋放頭位10°、LAO頭位主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊主要適用情況：病變未累及主干、僅累及兩分支，兩個(gè)分支重要性相若，主干短或主支近段與遠(yuǎn)段直徑梯度較大（>lmm），其他處理方式難以取得滿意療效。邊支支架釋放后造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段此技術(shù)在第一枚支架和第二枚支架置入后共進(jìn)行二次對(duì)吻擴(kuò)張。根據(jù)主支和邊支成角大?。篤支架術(shù)、同時(shí)對(duì)吻支架（SimultaneousKissingStents，SKS）術(shù)、T支架術(shù)、擠壓（Crush）支架術(shù)、褲裙（Culottes，或褲型，Trousers）支架術(shù)以及各種變型實(shí)踐中更多先置入邊支支架，覆蓋邊支病變至開(kāi)口，再置入主支支架，后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張。同StepCrush第4步在預(yù)制支架時(shí)代，尤其使用DES時(shí)，此操作缺點(diǎn)明顯：步驟繁瑣，違反器械說(shuō)明書(shū)指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。提高最后對(duì)吻擴(kuò)張成功率超過(guò)50％ 是 15~35%BostonScientific指引導(dǎo)管強(qiáng)支撐——球囊通過(guò)支架網(wǎng)眼、對(duì)吻擴(kuò)張LAD-DiagXB導(dǎo)引導(dǎo)管LCxLM短、成角較大：AmplatzLM長(zhǎng)：XBRCA大多數(shù)可選擇JR4迂曲、“牧羊鉤”樣起始段：AL導(dǎo)引導(dǎo)管。10導(dǎo)引鋼絲通過(guò)能力較強(qiáng)、支撐力較好Runthrough、BMW等，可以“關(guān)閉”血管彎曲明顯時(shí)：PT2、Whisper、Fielder等，涂層導(dǎo)絲，避免“關(guān)閉”11球囊球囊導(dǎo)管：外徑較小、通過(guò)能力強(qiáng)最后擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以充分開(kāi)放網(wǎng)孔對(duì)吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實(shí)現(xiàn)支架整形12主支遠(yuǎn)段和邊支開(kāi)口分別植入支架，支架近邊緣平齊無(wú)明顯突入主干優(yōu)化覆蓋邊支開(kāi)口各邊緣見(jiàn)于15%-30%PCI復(fù)雜支架策略：意向明確的各種雙支架、三支架技術(shù)，即制定方案時(shí)已確定主支和邊支都植入支架。主要適用情況：病變未累及主干、僅累及兩分支，兩個(gè)分支重要性相若，主干短或主支近段與遠(yuǎn)段直徑梯度較大（>lmm），其他處理方式難以取得滿意療效。Culottesstenting小型（Mini）Crush支架術(shù)此順序可避免通過(guò)主支支架網(wǎng)孔輸送邊支支架的困難，避免導(dǎo)絲再通過(guò)網(wǎng)孔不當(dāng)時(shí)的支架變形，減輕邊支支架精確定位的壓力在預(yù)制支架時(shí)代，尤其使用DES時(shí)，此操作缺點(diǎn)明顯：步驟繁瑣，違反器械說(shuō)明書(shū)指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。分步（Step）Crush支架術(shù)釋放邊支支架時(shí)主支預(yù)置球囊而不是支架主支邊支支架都到位，邊支、主支支架依次釋放，為改良（Modified）T支架術(shù)提高最后對(duì)吻擴(kuò)張成功率超過(guò)50％ 是 15~35%早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位。倒向（Inverted）Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)主要適用情況：病變未累及主干、僅累及兩分支，兩個(gè)分支重要性相若，主干短或主支近段與遠(yuǎn)段直徑梯度較大（>lmm），其他處理方式難以取得滿意療效。分步（Step）Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)了解分叉病變介入治療效果的判斷。Provisional支架術(shù)可以ReverseCrush完成。此技術(shù)在第一枚支架和第二枚支架置入后共進(jìn)行二次對(duì)吻擴(kuò)張。主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊擠壓后主支近段外側(cè)壁3層金屬，內(nèi)側(cè)壁1層，主支近、遠(yuǎn)段之間存在支架小梁，通過(guò)網(wǎng)孔擴(kuò)張將其壓向血管壁和界嵴。分步（Step）Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)迂曲、“牧羊鉤”樣起始段：AL導(dǎo)引導(dǎo)管。支架支架：推薦DES閉環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.0mm，開(kāi)環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.5mm以上支架公司網(wǎng)孔周長(zhǎng)（mm）相當(dāng)直徑（mm）CypherCordis9.53.0TaxusLibertéBostonScientific12.64.0XienceVAbbottVascular12.64.0EndeavorMedtronic19.86.3側(cè)面：剖面：13邊支保護(hù)邊支血管的重要性、其直徑大小、是否通過(guò)側(cè)支循環(huán)供應(yīng)其他血管、是否為梗塞支不足50% 非 <1% 不足50% 是 2~10% 超過(guò)50％ 是 15~35% 邊支狹窄 發(fā)自靶病變 邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn) 14倒向（Inverted）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位。倒向（Inverted）Crush支架術(shù)Provisional支架術(shù)可以ReverseCrush完成。反向（Reverse）Crush支架術(shù)先置入邊支支架，近段突入主支（不必完全覆蓋主支近段病變）在預(yù)制支架時(shí)代，尤其使用DES時(shí)，此操作缺點(diǎn)明顯：步驟繁瑣，違反器械說(shuō)明書(shū)指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。最后需對(duì)吻擴(kuò)張，兩球囊近段聯(lián)合擴(kuò)張主干支架。此技術(shù)在第一枚支架和第二枚支架置入后共進(jìn)行二次對(duì)吻擴(kuò)張。住院期間MACE率較低根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根據(jù)主支和邊支成角大?。簲D壓后主支近段外側(cè)壁3層金屬，內(nèi)側(cè)壁1層，主支近、遠(yuǎn)段之間存在支架小梁，通過(guò)網(wǎng)孔擴(kuò)張將其壓向血管壁和界嵴。該技術(shù)適用于主支與邊支夾角<70o的分叉（Y型分叉）且直徑相差不太大的病變。保護(hù)導(dǎo)絲避免涂層導(dǎo)絲“保護(hù)導(dǎo)絲”作用減小主支支架釋放時(shí)完全閉塞邊支血管的機(jī)會(huì)減少主支與邊支血管的夾角，便于再通過(guò)網(wǎng)孔邊支完全閉塞時(shí)，指示再通過(guò)徑路15避免導(dǎo)絲糾纏第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的、較難進(jìn)入的血管（一般是邊支）兩條導(dǎo)絲分別到位后，大距離分開(kāi)它們?cè)隗w外的部分并相對(duì)固定16支架植入方式單支架支架跨越（Cross-over）單或雙支架必要時(shí)（Provisional）支架術(shù)雙支架V支架術(shù)、同時(shí)對(duì)吻支架（SimultaneousKissingStents，SKS）術(shù)、T支架術(shù)、擠壓（Crush）支架術(shù)、褲裙（Culottes，或褲型，Trousers）支架術(shù)以及各種變型雙或三支架裙（Skirt）支架術(shù)，已少用三支架術(shù)Y支架術(shù)，已不常用17T支架技術(shù)先置入主支支架，擴(kuò)張網(wǎng)孔后再置入邊支支架，分別后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張。Provisional支架術(shù)可以這種方式完成實(shí)踐中更多先置入邊支支架，覆蓋邊支病變至開(kāi)口，再置入主支支架，后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張。此順序可避免通過(guò)主支支架網(wǎng)孔輸送邊支支架的困難，避免導(dǎo)絲再通過(guò)網(wǎng)孔不當(dāng)時(shí)的支架變形，減輕邊支支架精確定位的壓力主支邊支支架都到位，邊支、主支支架依次釋放，為改良（Modified）T支架術(shù)先置入主支支架，后置入邊支支架，邊支支架少量突入主支（保證完全覆蓋，避免精確定位），主、邊支導(dǎo)絲均保留原位，完成對(duì)吻球囊擴(kuò)張，稱為T(mén)-StentingandSmallProtrusion（TAP）技術(shù)18TstentingmodifiedTstenting+19T-StentingandSmallProtrusionTechnique(TAP-Stenting)20Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)沿兩根導(dǎo)絲主支和邊支支架同時(shí)到位，主支支架近段應(yīng)蓋過(guò)邊支支架的近端釋放邊支支架，主支支架腰部受壓，撤出邊支支架釋放系統(tǒng)和導(dǎo)絲釋放主支支架，把邊支支架突入部分壓向血管壁導(dǎo)絲再通過(guò)2層支架網(wǎng)孔進(jìn)入邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔兩球囊對(duì)兩支架分別高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張采用Crush支架完全覆蓋病變，缺點(diǎn)為操作較復(fù)雜、器械使用較多，且有近20％的病例不能完成最后的對(duì)吻擴(kuò)張。術(shù)后主支近段內(nèi)側(cè)壁覆蓋3層支架，外側(cè)壁1層。倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)21Crush22Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)調(diào)換主支遠(yuǎn)段與邊支處理方式：先置入支架至主支遠(yuǎn)段近端突入主支近段，后置入支架覆蓋邊支和主支近段病變，其余步驟類似標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)。擠壓后主支近段外側(cè)壁3層金屬，內(nèi)側(cè)壁1層，主支近、遠(yuǎn)段之間存在支架小梁，通過(guò)網(wǎng)孔擴(kuò)張將其壓向血管壁和界嵴。主支血管近、遠(yuǎn)段成角一般較小，器械容易通過(guò)網(wǎng)孔實(shí)現(xiàn)后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張；但是主支遠(yuǎn)段開(kāi)口金屬較多，管壁不光滑，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確。InvertedCrush支架術(shù)可用于兩分支的重要性相若，邊支直徑2.5mm以上，邊支與主支近段直徑梯度不超過(guò)0.5mm，邊支發(fā)出角度又較大時(shí)。反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)23Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)先置入主支支架，釋放，導(dǎo)絲再通過(guò)網(wǎng)孔至邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔送另一支架至邊支，預(yù)置球囊于主支支架內(nèi)分叉水平，邊支支架近段保持突入主支2-3mm以保證完全覆蓋開(kāi)口，釋放邊支支架，造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段，再通過(guò)導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張。Provisional支架術(shù)可以ReverseCrush完成。小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)24Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)邊支支架只少量突入主支，保證完全覆蓋邊支開(kāi)口即可，其余操作同標(biāo)準(zhǔn)Crush。Mini-Crush與ModifiedT技術(shù)類似，避免標(biāo)準(zhǔn)T支架術(shù)裸露邊支開(kāi)口的風(fēng)險(xiǎn)，又較標(biāo)準(zhǔn)Crush支架術(shù)較少金屬重疊，較Culottes支架術(shù)操作簡(jiǎn)單，故成為目前應(yīng)用廣泛的雙支架技術(shù)。分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)25Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)釋放邊支支架時(shí)主支預(yù)置球囊而不是支架邊支支架釋放后造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段送入主支支架，釋放余同經(jīng)典Crush，再通過(guò)導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張。雙次對(duì)吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)26Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)同StepCrush第1步同StepCrush第2步導(dǎo)絲通過(guò)邊支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支，完成第一次對(duì)吻擴(kuò)張同StepCrush第3步同StepCrush第4步此技術(shù)在第一枚支架和第二枚支架置入后共進(jìn)行二次對(duì)吻擴(kuò)張。增加的第一次對(duì)吻擴(kuò)張進(jìn)行支架整形，優(yōu)化覆蓋邊支開(kāi)口各邊緣提高最后對(duì)吻擴(kuò)張成功率27Culottes支架術(shù)主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊先置入邊支支架，近段突入主支（不必完全覆蓋主支近段病變）導(dǎo)絲通過(guò)網(wǎng)孔至主支遠(yuǎn)段，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔送入第二枚支架覆蓋主支遠(yuǎn)段和近段病變，釋放導(dǎo)絲通過(guò)主支支架網(wǎng)孔再次至邊支，分別高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張實(shí)踐中通常選擇與主支成角較大的分支先植入支架，避免第二枚支架通過(guò)首枚支架網(wǎng)孔的輸送難度過(guò)高有術(shù)者強(qiáng)調(diào)選擇直徑較小的血管先植入支架，直徑較大的第二枚支架套疊在內(nèi)有利于兩層支架相互貼合并良好貼壁。首枚支架突入主干部分較短，以便為突入較長(zhǎng)的第二枚支架完全覆蓋，避免增加血管腔內(nèi)游離支架邊緣數(shù)目。Culottes支架術(shù)覆蓋病變完全，但操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)再通過(guò)困難。該技術(shù)適用于主支與邊支夾角<70o的分叉（Y型分叉）且直徑相差不太大的病變。術(shù)后主支近段存在環(huán)形2層支架。28+Culottesstenting29V支架術(shù)V支架術(shù)主支遠(yuǎn)段和邊支開(kāi)口分別植入支架，支架近邊緣平齊無(wú)明顯突入主干需要對(duì)吻擴(kuò)張主要適用情況：病變未累及主干、僅累及兩分支，兩個(gè)分支重要性相若，主干短或主支近段與遠(yuǎn)段直徑梯度較大（>lmm），其他處理方式難以取得滿意療效。+30SimultaneousKissingStents兩分支支架突入主干較長(zhǎng)（如：5mm以上）。較容易保證完全覆蓋病變，與其他雙支架技術(shù)比較操作較簡(jiǎn)單但是重建血管界嵴，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確，再次介入時(shí)器械進(jìn)入可能受影響。實(shí)施SKS支架術(shù)要求兩分支夾角<90o，對(duì)吻后擴(kuò)張十分重要。+SKS支架術(shù)31Y支架術(shù)如果V支架術(shù)后（可能因?yàn)榘邏K移位、邊緣撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，則成為Y支架術(shù)。Y支架術(shù)是最早的分叉病變PCI技術(shù)之一。早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位。在預(yù)制支架時(shí)代，尤其使用DES時(shí)，此操作缺點(diǎn)明顯：步驟繁瑣，違反器械說(shuō)明書(shū)指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。近年已經(jīng)少用，為其他雙支架術(shù)替代。如確需使用，簡(jiǎn)化第三枚支架的輸送為使用單導(dǎo)絲、單球囊，精確定位至界嵴，盡可能接近分支支架。最后需對(duì)吻擴(kuò)張，兩球囊近段聯(lián)合擴(kuò)張主干支架。+32Skirt支架術(shù)如果先置入主干支架，后置入單支或雙支分支支架，稱為Skirt支架術(shù)，亦已極少使用。Skirt技術(shù)與Y技術(shù)區(qū)別除了安置支架次序改變，Skirt支架技術(shù)分支支架近端可能突入重疊于主干支架內(nèi)，較完全覆蓋病變。但是可能因?yàn)橥蝗脒^(guò)多重建界嵴。+33Provisional支架術(shù)主支植入支架跨越邊支開(kāi)口；必要時(shí)（如邊支開(kāi)口嚴(yán)重受壓或明顯夾層）：再通過(guò)導(dǎo)絲至邊支球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔植入第二枚支架至邊支后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張可能以單支架完成，也可能以