內(nèi)科學肺結(jié)核

肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)疾病講授目的和要求1.掌握肺結(jié)核的發(fā)生與開展過程，與變態(tài)反響免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。2.熟悉肺結(jié)核的X線特點及與病理變化的關(guān)系病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導致全球結(jié)核病疫情明顯上升遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反響)1.Ⅳ型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反響局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)頂峰反響，故稱遲發(fā)型變態(tài)反響2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反響，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)發(fā)病機制耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥發(fā)病機制A不斷繁殖B細胞內(nèi)菌〔酸性抑制〕

C偶然繁殖D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖發(fā)病機制〔3~6周后〕再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反響的現(xiàn)象病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反響〔一〕根本病理改變滲出增殖1．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

病理改變2．增殖性病變〔結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞〔Langhansgiantcell〕郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部病理改變大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)那么空洞2、復治：初治失敗者；纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復，形成纖維化灶確定有無活動性分類〔傳染性〕治療胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部II型血行播散型肺結(jié)核結(jié)核球與肺癌難以鑒別肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎其后減至15mg/kgIV型結(jié)核性胸膜炎可伴有小的肺泡性滲出病變纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復，形成纖維化灶壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病〔結(jié)核結(jié)節(jié)〕病理改變〔二〕病變進展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散病理改變組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死病理改變干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活潑、生長旺盛的結(jié)核桿菌

2.液化與空洞形成病理改變通過淋巴管經(jīng)胸導管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部3.播散病理改變消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、枯燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶〔三〕病變愈合改變病理改變臨床表現(xiàn)〔一〕病癥全身病癥有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)病癥：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱〔二〕體征取決于病變性質(zhì)和范圍

視觸叩聽浸潤性肺結(jié)核視觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液視觸叩聽干酪樣肺炎視觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺〔一〕影像學

特點：“新老〞并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

〔二〕結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

〔三〕纖維支氣管鏡檢查

實驗室和其他檢查〔四〕結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性實驗室和其他檢查

診斷標準肺結(jié)核的診斷程序可疑病癥胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類〔傳染性〕治療

I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型診斷要點(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化診斷要點原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核診斷要點急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變診斷要點雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變診斷要點〔三〕繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等診斷要點滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核診斷要點增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在診斷要點浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)那么空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布診斷要點菌群組成與殺菌藥物作用示意圖耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥2、復治：初治失敗者；20年前有肺結(jié)核病史，標準治療一個療程至臨床痊愈；不規(guī)那么化療未滿一月者呼吸系統(tǒng)病癥：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲A不斷繁殖取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反響發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與異煙肼〔isoniazidH〕

b.外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞結(jié)核血行播散時可有高熱鏈霉素〔streptomycinS〕

d.IV型結(jié)核性胸膜炎同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶干酪樣肺炎結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶診斷要點掌握肺結(jié)核的發(fā)生與開展過程，與變態(tài)反響免用于初治涂陽病例的2種化療方案。結(jié)核球與肺癌難以鑒別II型血行播散型肺結(jié)核耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)那么空洞發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3不規(guī)那么化療超過一月者；糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應用其內(nèi)壁含有大量代謝活潑、生長旺盛的結(jié)核桿菌右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張

診斷要點〔四〕結(jié)核性胸膜炎IV型肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核V型〔二〕病變部位及范圍

〔三〕痰菌檢查：陽性〔+〕，陰性〔－〕

〔四〕化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)那么化療未滿一月者2、復治：初治失敗者；規(guī)那么化療后痰菌又復陽者；不規(guī)那么化療超過一月者；慢性排菌者診斷要點〔五〕并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病〔六〕手術(shù)

繼發(fā)型肺結(jié)核〔浸潤性〕、右中、涂〔-〕、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核〔滲出性病變?yōu)橹鳌?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核〔急性栗粒型〕、雙肺、涂〔+〕、復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，標準治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)〔一〕肺炎浸潤型干酪性肺炎

〔二〕肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

〔三〕肺膿腫慢纖洞型

〔四〕支擴，慢支

〔五〕縱隔和肺門疾病

〔六〕其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

右上肺肺炎肺癌肺結(jié)核肺癌右上肺肺膿腫支氣管擴張〔一〕化療(原那么、藥物、方案)

1、化療原那么早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療規(guī)那么化療后痰菌又復陽者；建立健全防治機構(gòu)，管好病人，種好卡介苗〔bacillusofCalmetteandGuerin〕試述肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷要點。②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3考核指標：病癥，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血〔垂體后葉素〕(二)血行播散型肺結(jié)核發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞。纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復，形成纖維化灶在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素(二)血行播散型肺結(jié)核2．增殖性病變〔結(jié)核結(jié)節(jié)〕取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反響一線藥物，二線藥物

a.異煙肼〔isoniazidH〕

b.利福平〔rifampinR〕

c.鏈霉素〔streptomycinS〕

d.吡嗪酰胺〔pyrazinamideZ〕

e.乙胺丁醇〔ethambutolE〕抗結(jié)核藥物表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反響視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反響mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反響制菌作用機制每日劑量〔g〕縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H