第十四節(jié) 機(jī)械通氣課件

0機(jī)械通氣3第十四節(jié)機(jī)械通氣

0機(jī)械通氣3機(jī)械通氣又稱人工輔助通氣，利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式通過(guò)機(jī)械裝建立肺泡-氣道口壓力差而產(chǎn)生肺通氣，達(dá)到使機(jī)體維持適當(dāng)?shù)耐?機(jī)械通氣3基本原理

氣道口處氣體加壓——壓入病人肺內(nèi)——病人吸氣——撤區(qū)外壓——恢復(fù)氣道口大氣壓——胸廓被動(dòng)回縮——產(chǎn)生呼氣0機(jī)械通氣3適應(yīng)證、使用指征及禁忌證1、適應(yīng)證（1）心肺復(fù)蘇（2）治療、預(yù)防呼吸衰竭0機(jī)械通氣32、禁忌證

機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌證。正壓通氣的相對(duì)禁忌證為未經(jīng)引流的張力性氣胸、大咯血、伴有肺大泡的呼吸衰竭、有效循環(huán)血容量不足的低血容量性休克所致的呼吸衰竭、急性心肌梗死。0機(jī)械通氣3現(xiàn)代呼吸機(jī)的主要類型常頻呼吸機(jī)(成人10～60次/分)：

常見(jiàn)的類型有：1、定容型呼吸機(jī)2、定壓型呼吸機(jī)3、定時(shí)型呼吸機(jī)4、多功能呼吸機(jī)0機(jī)械通氣3高頻呼吸機(jī)(成人>60次/分)1、

高頻正壓通氣(HFPPV)2、

高頻噴射通氣(HFJV)3、

高頻振蕩機(jī)0機(jī)械通氣3機(jī)械通氣的實(shí)施呼吸機(jī)與患者的連接方式1、面罩：是用于神清，能合作的病人，作為短期或間斷使用，每次使用時(shí)間不超過(guò)1～2小時(shí)。缺點(diǎn)：0機(jī)械通氣32、氣管插管（1）經(jīng)口腔插管：僅是用于神智不清或昏迷患者的搶救，插管留置時(shí)間一般3～7天。（2）經(jīng)鼻腔插管：患者易接受，插管容易固定，可留置1～2周，此途徑已被廣泛采用。0機(jī)械通氣33、氣管切開(kāi)對(duì)需長(zhǎng)期機(jī)械通氣或已行氣管插管但吸痰不暢者應(yīng)作氣管切開(kāi)放置氣管套管。氣管切開(kāi)便于吸痰而不影響進(jìn)食、飲水患者耐受性更優(yōu)于氣管插管，可長(zhǎng)期保留。是一個(gè)創(chuàng)傷性手術(shù)和可能產(chǎn)生的并發(fā)癥一般不作為機(jī)械通氣的首選途徑。0機(jī)械通氣3通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)原則根據(jù)病情肺部情況動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果心功能血流動(dòng)力學(xué)狀況適當(dāng)?shù)剡x擇呼吸機(jī)參數(shù)，并根據(jù)病性變化適時(shí)作調(diào)節(jié)0機(jī)械通氣3（1）呼吸頻率（F）（1）病人自主呼吸頻率基本正常，或明顯減少，甚至已經(jīng)停止，呼吸頻率設(shè)置在10~15次/min水平。（2）病人自主呼吸頻率明顯增快（>28/min），一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則（3）氣道阻力增高的COPD病人，為降低氣道阻力，呼吸頻率設(shè)在18~24次/min。0機(jī)械通氣3潮氣量（Vt）的調(diào)節(jié)定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)Vt，定壓型呼吸機(jī)需通過(guò)預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來(lái)調(diào)節(jié)Vt。成人選擇的Vt一般為7~15ml/kg。選擇Vt一要考慮患者的需要，二要避免氣壓傷。0機(jī)械通氣3吸氧濃度的調(diào)節(jié):開(kāi)始機(jī)械通氣時(shí)，短時(shí)間可用較高氧濃度然后根據(jù)病情及PaO2水平來(lái)調(diào)節(jié)吸氧濃度。>60%氧長(zhǎng)時(shí)間吸入可引起氧中毒。對(duì)于低氧血癥未能完全糾正者，不要一昧地提高FiO2，可加用其他方式，如PEEP等。0機(jī)械通氣3吸/呼時(shí)比的調(diào)節(jié)通常情況下將吸/呼比設(shè)定為1:1.5~1:2.在阻塞性通氣障礙時(shí)，吸/呼比可調(diào)整為1:2以上限制性通氣障礙時(shí)，吸/呼比可調(diào)節(jié)為1:1~1:1.5之間。0機(jī)械通氣3吸氣壓力的調(diào)節(jié)定容型呼吸機(jī)吸氣壓力取決于潮氣量的大小，無(wú)需特殊調(diào)節(jié)。定壓型呼吸機(jī)的吸氣壓力直接與潮氣量大小有關(guān)。吸氣壓力一般設(shè)定在高于維持正常潮氣量所需壓力15~20cmH2O左右。0機(jī)械通氣3吸氣末正壓與調(diào)節(jié)吸氣末正壓是一種特殊功能促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無(wú)效腔通氣適用于COPD等嚴(yán)重肺內(nèi)氣體分布不均的患者。吸氣末正壓時(shí)間一般不超過(guò)整個(gè)呼吸周期的20%。0機(jī)械通氣3機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響

對(duì)呼吸生理的影響:1、升高肺泡內(nèi)壓，增加肺容積2、加用PEEP，可增加功能殘氣量3、改善肺順應(yīng)性0機(jī)械通氣34、機(jī)械通氣可部分或全部代替呼吸，減少呼吸肌的氧耗5、改善肺內(nèi)氣體交換，改善通氣/血流比值，改善彌散功能6、通過(guò)改變潮氣量和FiO2影響呼吸中樞功能。0機(jī)械通氣3對(duì)循環(huán)生理的影響心輸出量下降與低血壓、休克機(jī)械通氣引起心輸出量下降的原因：外周靜脈血回心血量減少;造成心輸出量下降。如發(fā)現(xiàn)血壓下降，或有臟器灌注不良現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸杌參數(shù)，減小通氣量。心功能代償不良者可靜滴多巴胺或多巴酚丁胺。0機(jī)械通氣3人－機(jī)是否協(xié)調(diào)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的原因很多，如：（1）接機(jī)前未采取過(guò)渡性措施；（2）缺O(jiān)2未得到糾正而引起呼吸節(jié)律和頻率改變；（3）發(fā)生急性左心衰，引起彌散障礙導(dǎo)致缺O(jiān)2;（4）咳嗽，分泌物阻塞，體位不當(dāng)；0機(jī)械通氣3（5）發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣等引起過(guò)度

通氣；（6）中樞性呼吸節(jié)律和頻率改變；（7）精神或心理因素也可引起呼吸頻率

的改變。（8）代謝性酸中毒0機(jī)械通氣3氣道并發(fā)癥人工氣道阻塞氣管粘膜潰瘍、感染氣管導(dǎo)管脫出氣壓傷0機(jī)械通氣3氧中毒：送入氣氧濃度通常在60%以下；如緊急需要，氧濃度超過(guò)60%，時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)。繼發(fā)感染：機(jī)械通氣相關(guān)肺炎發(fā)生率很高，約50%左右，并常成為重要的死亡原因。0機(jī)械通氣3感染菌多為革蘭氏陰性桿菌及霉菌。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢查和治療操作的無(wú)菌技術(shù)；每天消毒更換一次管道、濕化器及其它氣路聯(lián)接裝置;注意消毒、隔離，防止交叉感染；提高機(jī)體抵抗力;合理應(yīng)用抗菌素等。0機(jī)械通氣3多臟器損害等：上消化道出血腎靜脈瘀血肝靜脈、門靜脈壓力升高、肝瘀血和瘀膽等改變過(guò)度通氣還可引起顱內(nèi)壓升高。0機(jī)械通氣3呼吸機(jī)機(jī)械通氣的撤離撤機(jī)前的準(zhǔn)備:1、

解除患者心理負(fù)擔(dān)。2、消除呼衰急性加重的誘因3、適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。4、糾正酸、堿失衡。0機(jī)械通氣3機(jī)械通氣治療的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

上機(jī)前的準(zhǔn)備：1、呼吸機(jī)設(shè)備的準(zhǔn)備2、病人的準(zhǔn)備3、護(hù)人員的準(zhǔn)備0機(jī)械通氣3臨床監(jiān)測(cè)1、呼吸2、心律、血壓3、意識(shí)狀態(tài)4、皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況0機(jī)械通氣35、體溫有無(wú)感染的發(fā)生。6、腹部脹氣及腸鳴音7、液體出入量8、痰液0機(jī)械通氣3儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果監(jiān)測(cè)胸部X線：呼吸機(jī)參數(shù)：血?dú)夥治觯盒碾?、血流?dòng)力學(xué)0機(jī)械通氣3氣道的護(hù)理1、加強(qiáng)呼吸道的濕化：（1）蒸汽加溫濕化：（2）直接向氣管內(nèi)滴注液體：間斷注入持續(xù)滴注0機(jī)械通氣32、吸痰（1）定期翻身、拍背要求每小時(shí)翻身一次，從仰臥→左側(cè)位450→仰臥→右側(cè)臥450，交替進(jìn)行。叩拍患者的背部0機(jī)械通氣3（2）吸痰：①吸痰管的選用：②吸引負(fù)壓一般不超過(guò)50mmhg(6.65Kpa)。③吸引時(shí)間及間隔：每次抽吸不超過(guò)15秒，防止低氧血癥，二次抽吸間隔＞3分鐘。每1／2~1小時(shí)吸引一次。0機(jī)械通氣3④吸痰時(shí)上提吸痰管左右旋轉(zhuǎn)吸痰。⑤先吸氣管、后吸口腔及鼻腔分泌物。⑥吸痰前2~3分鐘吸入高濃度氧，先注入生理鹽水（含抗菌素）2~3ml稀釋后再吸引。⑦注意無(wú)菌操作，吸痰管每次要更換，防止交叉感染。0機(jī)械通氣3（4）預(yù)防感染與防止意外固定氣管切開(kāi)管的寸帶等呼吸機(jī)管道妥善固定0機(jī)械通氣3口腔護(hù)理0機(jī)械通氣3氣囊的充氣與放氣。注入氣囊內(nèi)的氣量以控制在呼吸時(shí)不漏氣的最小氣量為宜，一般為3～5ml。一般每4～6小時(shí)作短時(shí)間的氣囊放氣1次。0機(jī)械通氣3氣管插管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)72小時(shí)病情仍不見(jiàn)改善者，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)術(shù)管要定時(shí)清洗消毒，定期清除氣管插管內(nèi)粘稠痂皮，保持人工氣道的通暢。0機(jī)械通氣3做好氣管切開(kāi)處的皮膚護(hù)理，周圍的敷料每日更換1～2次防止導(dǎo)管脫出。在搬動(dòng)病人或給病人改變體位時(shí)特別注意氣管切開(kāi)導(dǎo)管的位置，防止呼吸機(jī)管道的牽拉。一旦脫出導(dǎo)管，及時(shí)急救。0機(jī)械通氣3預(yù)防感染、褥瘡及受傷呼吸機(jī)接頭管道濕化器及螺旋管道每天消毒1次，可用1：1000苯扎溴銨淀浸泡30～60分鐘。蒸溜水沖洗后備用。濕化器每日更換一次，用新鮮蒸溜水0機(jī)械通氣3定期翻身、酒精按摩是預(yù)防壓瘡的主要措施，要求每小時(shí)翻身一次，可從仰臥——左側(cè)位——仰臥——右側(cè)臥位交替翻身。做好病室和地面的消毒工作，病室每日用0.5％過(guò)氧乙酸等拖地面2次。0機(jī)械通氣3心理社會(huì)支持：主動(dòng)親近病人，與其交談讓病人學(xué)會(huì)應(yīng)用手勢(shì)、寫字等非語(yǔ)言溝通方式表達(dá)其需求，以緩解焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，起到增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心和改善通氣效果的作用。0機(jī)械通氣3停機(jī)前后的護(hù)理

停機(jī)前幫助病人解除思想顧慮，樹(shù)立信心，消除撤機(jī)的恐懼心理，以配合醫(yī)護(hù)人員順利撤機(jī)；拔出導(dǎo)管前先清除呼吸道內(nèi)的分泌物；拔管撤機(jī)應(yīng)放在非工休日及上午進(jìn)行，以便有足夠的醫(yī)護(hù)人員作應(yīng)急搶救；0機(jī)械通氣3停機(jī)前維持氣管插管觀察呼吸、脈搏、血壓、紫紺及神志等情況撤機(jī)后仍需霧化吸入，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰、防止氣道阻塞拔管后禁食12～24h以防誤吸拔管后