新：中國兒童中樞性肌肉痙攣體外沖擊波治療臨床實(shí)踐指南

合發(fā)起制訂《中國兒童中樞性肌肉痙攣體外沖擊波治療臨床實(shí)踐指南人。指南工作小組于2024年4月籌備成立并開始工作。指南制訂工作嚴(yán)分級(jí)評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)方法(gradingofrecommendations年版牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心診斷性研究證據(jù)等級(jí)(OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine:LevelsofEvidence,OCEBM)[6]進(jìn)行安全性和不良事件相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照研究(randomized童(包括1~17歲的嬰幼兒、兒童、青少年等)痙攣[包括具體疾病名 對(duì)于RCT,采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫量表(PhysiotherapyEvidence論達(dá)成共識(shí)。最后，于2024年8月12日召開線上專家組論證會(huì)進(jìn)行推用德爾菲(Delphi)法得出專家共識(shí)來確定推薦意見。于2024年8月19為7級(jí)，7級(jí)為非常同意，6級(jí)為同意，5級(jí)為部分同意，4級(jí)為中立或不確定，3級(jí)為部分不同意，2級(jí)為不同意，1級(jí)為非常不同意。若專家填輪德爾菲調(diào)查共收回問卷35份，共3條推薦意見達(dá)成共識(shí)。1.2指南的使用人群與目標(biāo)人群本指南適用于所有級(jí)別的醫(yī)療與保健(包括康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)科等學(xué)科專業(yè)人員)醫(yī)學(xué)教育及研究人員。目標(biāo)人群為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致肌肉痙攣患兒，年齡1~17歲，對(duì)于1歲1.3指南的更新與傳播本指南優(yōu)先在學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表并撰寫指南解讀Pandyan等[11]提出一個(gè)更為廣泛的定義，即痙攣是一種由上運(yùn)動(dòng)神輔助檢查。體格檢查側(cè)重于肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(被動(dòng)/主動(dòng))肌力、2.2ESWT概述費(fèi)用低廉等諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為一種應(yīng)用于多種疾病的非手術(shù)治療方法療(focusedextracorporealshockwavetherapy,fESWT)和發(fā)散式?jīng)_擊波治療(radialextracorporealshockwavetherapy,rESWT)。2.2.3描述ESWT常用的物理參數(shù)沖擊波壓力分布的測(cè)量需要不同的 (>0.14~0.28mJ/mm2)及高EFD(>0.28mJ/mm2),不同EFD能產(chǎn)2.2.4ESWT的生物學(xué)效應(yīng)沖擊波生物學(xué)效應(yīng)主要集中在以下方面(1)組織損傷修復(fù)重建作用[17-18];(2)組織粘連松解作用[17];(3)擴(kuò)張血管和血管再生作用[19-20];(4)鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用[21-22];(5)高密度組織裂解作用[23];(6)炎癥及感染控制作用[24-25]。最終共形成21條推薦意見。臨床問題1:ESWT在兒童中樞性肌肉痙攣治療中的地位如何?性肌肉痙攣的重要輔助技術(shù)(1A)。證據(jù)評(píng)價(jià)：本臨床問題共納入7項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26-32]和1項(xiàng)指南[2]。證據(jù)概述：2019年至2024年期間共發(fā)表7項(xiàng)關(guān)于ESWT治療兒童腦癱指標(biāo)；所有研究均未觀察到患兒出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[26-32]。2023年，擊波療法指南(2023版)》2]也推薦將ESWT用于兒童肌肉痙攣臨床問題2:ESWT治療兒童中樞性肌肉痙攣的作用機(jī)制是什么?證據(jù)評(píng)價(jià)：本臨床問題共納入3項(xiàng)敘述性綜述[33-35]1項(xiàng)RCT[36]3項(xiàng)非RCT[37-39]和5項(xiàng)基礎(chǔ)研究[40-44]。GRADE證據(jù)等級(jí)為C調(diào)節(jié)炎癥和抑制白細(xì)胞聚集[43]激活痙攣肌肉中的生長因子、增強(qiáng)組織再生和減少組織凋亡[44]來促進(jìn)ESWT的治療效果；(2)干擾神經(jīng)量[40],并選擇性破壞神經(jīng)肌肉接頭終板[41],使神經(jīng)肌肉傳遞失能，低痙攣[36-38]。臨床問題3:ESWT治療兒童中樞性肌肉痙攣的適應(yīng)證和療效如何?推薦意見3:推薦ESWT用于兒童小腿三頭肌、胭繩肌和髖內(nèi)收步態(tài)表現(xiàn)和粗大運(yùn)動(dòng)功能(1A)。推薦意見4:推薦ESWT用于兒童肱二頭肌、旋前圓肌、腕運(yùn)動(dòng)功能(1A)。床問題共納入7項(xiàng)系統(tǒng)綜述[26-32]和2項(xiàng)新發(fā)表RCT[45-46]文獻(xiàn)證據(jù)概述：2019年，Kim等[32]發(fā)表關(guān)于ESWT治療兒童腦癱肌肉痙和郭瑩瑩等[27](2022年，共8項(xiàng)RCT)納入發(fā)表語言為中、英文的肉形態(tài)。2024年，Otero-Luis等[26]發(fā)表關(guān)于ESWT治療不同病因所功能等指標(biāo)46].另有一項(xiàng)RCT研究針對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行每周3次，優(yōu)于對(duì)照組[45]。推薦意見5:推薦ESWT用于兒童椎旁肌痙攣的治療，有助于改善軀干控2次，為期2個(gè)月的rESWT治療。結(jié)果顯示，ESWT治療可改善患兒的接受神經(jīng)發(fā)育療法(neuro-developmentaltreatment,NDT)[47臨床問題4:ESWT治療兒童中樞性肌肉痙攣有哪些禁忌證?組織(1A)。推薦意見7:ESWT相對(duì)禁用于1歲內(nèi)嬰兒和治療部位靠近骨骺端的兒童(專家共識(shí)，第1輪德爾菲法調(diào)查同意率100%,35/35)。(2023版》[2]及國際醫(yī)學(xué)沖擊波學(xué)會(huì)制訂的《體外沖擊波治療指南(2023)》[48]中明確表明ESWT治療的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證。經(jīng)專家組由于缺乏相關(guān)臨床研究，加之在臨床實(shí)踐中極少對(duì)1歲以下的嬰兒進(jìn)行臨床問題5:ESWT治療兒童中樞性肌肉痙攣的定位方法有哪些?定ESWT治療兒童肌肉痙攣的位置(1A)。證據(jù)評(píng)價(jià)：本臨床問題共納入1項(xiàng)指南[2]和3項(xiàng)RCT[49-51]。文獻(xiàn)外沖擊波療法指南(2023版)》[2]明確推薦軟組織ESWT治療時(shí)采用體改善[49-51]。臨床問題6:ESWT治療兒童中樞性肌肉痙攣的具體干預(yù)方案有哪些?推薦意見9:推薦使用rESWT治療兒童肌肉痙攣，EFD為低或中級(jí)，治每次沖擊1000～2000次，頻率4～10Hz,每周治療1~2次，4～8間隔2～3個(gè)月(1A)。推薦意見10:對(duì)于1~3歲幼兒，推薦選擇低EFD的rESWT治療，每組目標(biāo)肌群每次沖擊1000次，頻率8～10Hz,每周治療1次，4次為1個(gè)療程(專家共識(shí)，第1輪德爾菲法調(diào)查同意率100%,35/35)。推薦意見11:對(duì)于>3歲的兒童，應(yīng)根據(jù)痙攣程度、目標(biāo)肌群厚度、兒童每次沖擊次數(shù)2000次，頻率4～10Hz,密切觀察患兒的治療反應(yīng)。若scale,MAS)≥2]的患兒，可將EFD調(diào)至中級(jí)，每周治療2～3次，8~并根據(jù)患兒耐受性調(diào)低沖擊次數(shù)(1000～2000次)或加快頻率(4～10Hz),每周治療1～2次，4～8次為1個(gè)療程(專家共識(shí)，第1輪德爾菲法調(diào)查同意率100%,35/35)。證據(jù)評(píng)價(jià)與概述：本臨床問題共納入1項(xiàng)指南[2]1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26]治療兒童腦癱肌肉痙攣具體方案，與2024年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26]及近來更新的RCT研究[45,52]等文獻(xiàn)證據(jù)一致性強(qiáng)，證據(jù)整合可信度高，強(qiáng)推薦。目前尚未見相關(guān)臨床研究直接探討不同年齡段和痙攣程度的臨床問題7:ESWT治療兒童中樞性肌肉痙攣的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)有哪些?推薦意見12:推薦臨床上使用MAS進(jìn)行肌張力分級(jí)，使用改良Tardieu圍(passiverangeofmotion,PROM)評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)能力(1A)。證據(jù)評(píng)價(jià)：本臨床問題共納入1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包含了19項(xiàng)獨(dú)證據(jù)概述：2022年，Aloraini等[53]針對(duì)痙攣的評(píng)估對(duì)19項(xiàng)已發(fā)表的無法區(qū)分肌張力增高的神經(jīng)因素(痙攣)和非神經(jīng)因素(攣縮);MTS對(duì)圖(surfaceelectromyography,sEMG)檢測(cè)和鐘擺測(cè)試(或等速被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)),可更準(zhǔn)確地量化痙攣(2B)項(xiàng)獨(dú)立的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[53]。其中有3項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)電生推薦意見14:超聲剪切波彈性成像(shearwaveelastography,SWE)(0C)。證據(jù)評(píng)價(jià)：本臨床問題共納入1項(xiàng)指南[2]1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15]和2項(xiàng)證據(jù)概述：《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南(2023版)》[2]推薦將iga等[15]針對(duì)超聲彈性成像在評(píng)估痙攣肌肉硬度上的應(yīng)用進(jìn)行了系方案所致的主觀性以及評(píng)估者內(nèi)部和評(píng)估者之間的一致性證據(jù)不足。Lallemant-Dudek等[55]分析SWE用于評(píng)價(jià)腦癱患兒肌肉痙攣的信度推薦意見15:推薦使用兒童平衡量表(pediatricbalancescale,PBS)估量表88項(xiàng)(grossmotorfunctionmeasure-88,GMFM-88)兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表(functionalindependencemeasurefor響(1A)。證據(jù)評(píng)價(jià)與概述：本臨床問題共納入2項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[56-57]和3項(xiàng)RCT[45-47]。Ferre-Fernández等[56]和Apolo-Arenas等[57]針對(duì)腦癱患兒的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試工具進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果表明PBS、TUG、臨床問題8:ESWT治療兒童中樞性肌肉痙攣有哪些聯(lián)合治療方案?推薦意見16:推薦ESWT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，有助于提高療效(1A)。證據(jù)評(píng)價(jià)：本臨床問題共納入7項(xiàng)系統(tǒng)綜述[26-32]和1項(xiàng)新發(fā)表RCT究對(duì)痙攣型偏癱伴尖足的患兒進(jìn)行了rESWT治療，每周1次，共持續(xù)3動(dòng)功能等指標(biāo)[46]。推薦意見17:推薦ESWT聯(lián)合BoNT-A注射，有助于提高療效(1A)。證據(jù)評(píng)價(jià)：本臨床問題共納入1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[58]和1項(xiàng)RCT[59]。文證據(jù)概述：2022年，Mihai等[58]針對(duì)ESWT聯(lián)合BoNT-A注射治療推薦意見18:推薦ESWT聯(lián)合矯形器干預(yù)，有助于52例痙攣型雙癱患兒，隨機(jī)分為3組，比較為期3個(gè)月的rESWT+常規(guī)推薦意見19推薦ESWT聯(lián)合肌電生物反饋治療有助于提高療效(2B)。證據(jù)概述：李雪明等[45]發(fā)表的一項(xiàng)RCT共納入50例痙攣型腦癱患臨床問題9:ESWT治療兒童中樞性肌肉痙攣的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方案?反應(yīng)1周后仍未緩解或加重),則應(yīng)考慮停止ESWT治療，改用其他治療手段；以上不良反應(yīng)一般為暫時(shí)性經(jīng)過1~7d休息后可完全恢復(fù)(2B)。證據(jù)評(píng)價(jià)與概述：《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南(2023版)》[2]及《體外沖擊波療法臨床應(yīng)用中國疼痛學(xué)專家共識(shí)(2023版》[3]指出ESW