新型隱球菌性腦膜炎的診治

新型隱球菌性腦膜炎的診治匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)目錄02發(fā)病機(jī)制與病理03臨床表現(xiàn)04輔助檢查05診斷與鑒別診斷01概述06治療與預(yù)后概述01新型隱球菌性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎（cryptococcalneoformansmeningitis，CNM）是CNS最常見的真菌感染，由新型隱球菌感染引起，病情重，病死率高。本病發(fā)病率雖低，但臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗相似，故臨床常易誤診概述新型隱球菌腦膜炎發(fā)病機(jī)制與病理02新型隱球菌性腦膜炎新型隱球菌廣泛分布于自然界，如水果、奶類、土壤、鴿糞和其他鳥類的糞便中，為機(jī)會(huì)致病菌，當(dāng)宿主的免疫力低下時(shí)可致病。鴿子和其他鳥類可為中間宿主，鴿子飼養(yǎng)者新型隱球菌感染發(fā)生率要比一般人群高出幾倍。新型隱球菌CNS感染可單獨(dú)發(fā)生，但更常見于全身性免疫缺陷性疾病、慢性消耗性疾病，如艾滋病、淋巴肉瘤等。最初常感染皮膚和黏膜，經(jīng)上呼吸道侵入肺部，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，病原體經(jīng)血行播散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在腦膜和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行大量繁殖，形成腦膜炎、腦膜腦炎和炎癥性肉芽腫，也有少數(shù)病例由鼻黏膜直接擴(kuò)散至腦，個(gè)別情況可經(jīng)手術(shù)植入而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染。發(fā)病機(jī)制新型隱球菌性腦膜炎大體可見腦膜廣泛增厚和血管充血、腦組織水腫、腦回變平，腦溝和腦池可見小的肉芽腫、結(jié)節(jié)和膿腫，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有膠樣滲出物，腦室擴(kuò)大。鏡下早期病變可見腦膜有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，在腦膜、腦池、腦室和腦實(shí)質(zhì)中可見大量的隱球菌菌體，但腦實(shí)質(zhì)很少有炎性反應(yīng)。病理?臨床表現(xiàn)03新型隱球菌性腦膜炎1.?起病形式：起病隱襲，病程遷延，進(jìn)展緩慢。2.?全身癥狀：早期可出現(xiàn)不規(guī)則低熱，體溫一般為37.5～38.0℃，也可不發(fā)熱。頭痛表現(xiàn)為輕度間歇性頭痛而后逐漸加重，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。3.?高顱壓癥狀：陣發(fā)性頭痛、惡心、頻繁嘔吐、視物模糊，部分患者有不同程度的意識(shí)障礙。4.?腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性。5.?腦神經(jīng)損害表現(xiàn)：約有1/3的患者有腦神經(jīng)損害，以視神經(jīng)損害最多見，引起視物模糊甚至雙目失明，其他腦神經(jīng)（如展神經(jīng)、面神經(jīng)及聽神經(jīng)）亦可受累而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。6.?腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成新型隱球菌膿腫或肉芽腫時(shí)，可引起相應(yīng)部位的局灶性癥狀，如癲癇發(fā)作、精神異常、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等。臨床表現(xiàn)?輔助檢查04新型隱球菌性腦膜炎1.?腦脊液檢查

壓力常增高，白細(xì)胞數(shù)輕中度增多，一般為（5～200）×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量增高，糖含量降低。隱球菌莢膜抗原檢測作為一種快速、敏感性和特異性極高的免疫檢測手段，在臨床上最為常用。腦脊液離心沉淀后涂片做墨汁染色，檢出隱球菌可確定診斷。腦脊液真菌培養(yǎng)亦是常用的檢查方法。而分子生物學(xué)檢測方法，如針對(duì)基因組DNA或DNA片段進(jìn)行分析的mNGS，也是目前應(yīng)用于隱球菌腦膜炎的診斷方法。2.?影像學(xué)檢查

CT和MRI可提示腦水腫、腦積水、腦膜強(qiáng)化和腦的局灶性異常，也可無變化。輔助檢查?診斷與鑒別診斷05新型隱球菌性腦膜炎慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史慢性隱匿病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎的癥狀和體征腦脊液墨汁染色、培養(yǎng)檢出隱球菌等依據(jù)可確診若腦脊液墨汁染色陰性，隱球菌莢膜抗原檢測和?/?或mNGS陽性，則為臨床診斷的新型隱球菌腦膜炎。診斷?新型隱球菌性腦膜炎因臨床表現(xiàn)和腦脊液常規(guī)生化檢查與結(jié)核性腦膜炎的相似性，臨床常容易誤診，腦脊液病原體檢查可鑒別。同時(shí)須與化膿性腦膜炎、其他的真菌感染性腦膜炎和細(xì)菌性腦膿腫相鑒別。根據(jù)臨床特點(diǎn)及病原學(xué)檢測，結(jié)合影像學(xué)檢查手段不難進(jìn)行鑒別。鑒別診斷?治療與預(yù)后06新型隱球菌性腦膜炎1.?抗真菌治療（1）兩性霉素B：為臨床首選藥物，主張與5-?氟胞嘧啶聯(lián)合治療。成人首次用兩性霉素B劑量為1～5mg/d，加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)，避光緩慢滴注6小時(shí)，此后根據(jù)患者的耐受程度，逐漸加量至0.5～0.7mg/（kg·d），總劑量視病情而定并參考藥物說明書。該藥副作用較大，尤其是腎毒性。（2）5-氟胞嘧啶：干擾真菌細(xì)胞中嘧啶的合成。單用易產(chǎn)生耐藥性，多與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)合應(yīng)用。劑量為100mg/（kg·d），分3～4次口服，毒副作用比兩性霉素B少。（3）氟康唑：主要對(duì)隱球菌有抑菌作用，殺菌作用不及兩性霉素B，一般作為兩性霉素B誘導(dǎo)治療后的鞏固和維持治療。治療?新型隱球菌性腦膜炎2.?對(duì)癥及全身支持治療顱內(nèi)壓增高者可用脫水劑，并注意防治腦疝；有嚴(yán)重腦積水者可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)，并注意水、電解質(zhì)平衡。因本病病程較長，病情重，機(jī)體慢性消耗很大，應(yīng)注意患者的全身營養(yǎng)、全面護(hù)理，防治肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染。治療?新型隱球菌性腦膜炎本病常進(jìn)行性加重