原發(fā)性肝癌診療指南-外科治療

原發(fā)性肝癌診療指南--外科治療肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段。主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。一、肝切除術(shù)（一）基本原則（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤。（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率。（二）術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估全身情況（功能狀態(tài)評(píng)分ECOGPS）肝臟儲(chǔ)備功能（肝功能Child-Pugh評(píng)分、吲哚菁綠（Indocyaninegreen，ICG）清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度）肝臟腫瘤情況（分期及位置）（二）術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估經(jīng)過選擇的合并門靜脈高壓癥的肝癌患者，仍可以接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長(zhǎng)期生存優(yōu)于接受其他治療。因此，更為精確地評(píng)價(jià)門靜脈高壓的程度（如肝靜脈壓力梯度測(cè)定等），有助于篩選適合手術(shù)切除的患者。（二）術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估如預(yù)期保留肝臟組織體積較小，則采用CT、MRI或肝臟三維重建測(cè)定剩余肝臟體積，并計(jì)算剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比。（二）術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估肝功能Child-PughA級(jí)、ICG15min滯留率（ICG-R15)＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無肝肝纖維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。（三）肝癌切除的適應(yīng)證肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除。既往研究結(jié)果顯示，對(duì)于直徑≤3cm肝癌，手術(shù)切除和射頻消融治療療效無顯著差異（證據(jù)等級(jí)1，推薦B），但是新近的研究顯示手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融后，且手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效更好（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。即使對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預(yù)后仍然優(yōu)于射頻消融（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）（三）肝癌切除的適應(yīng)證對(duì)于CNLCⅡb期肝癌患者，多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除，而以TACE為主的非手術(shù)治療為首選。如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可以同時(shí)行術(shù)中消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療更好的效果，因此也推薦手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)2，推薦B），但是需更為謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評(píng)估。（三）肝癌切除的適應(yīng)證對(duì)于CNLCⅢa期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切除，而以系統(tǒng)抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選。如符合以下情況也可以考慮手術(shù)切除：

①合并門靜脈分支癌栓若腫瘤局限于半肝或肝臟同側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實(shí)施TACE治療、門靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療；門靜脈主干癌栓者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)患者的術(shù)后生存不理想，因此不是手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證（證據(jù)27等級(jí)3，推薦B）。對(duì)于可以切除的有門靜脈癌栓的肝癌患者，術(shù)前接受三維適形放射治療，可以改善術(shù)后生存（證據(jù)等級(jí)2，推薦C）。

②合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切除者。

③部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。（三）肝癌切除的適應(yīng)證對(duì)于伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLCⅢb期），可以考慮切除腫瘤的同時(shí)行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術(shù)切除。（三）肝癌切除的適應(yīng)證

對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可以考慮行術(shù)中肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療措施，或待手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)后接受后續(xù)TACE治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等非手術(shù)治療。（三）肝癌切除的適應(yīng)證（四）肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)1.術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓。②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③肝臟切緣距腫瘤邊界≥1cm；如切緣＜1cm，則切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性1.術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1-2個(gè)月行超聲、CT、MRI檢查（必須有其中兩項(xiàng)）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。②如術(shù)前血清AFP、DCP等血清腫瘤標(biāo)記物升高者，則要求術(shù)后2個(gè)月血清腫瘤標(biāo)記物定量測(cè)定，其水平降至正常范圍內(nèi)。切除術(shù)后血清腫瘤標(biāo)記物如AFP下降速度，可以早期預(yù)測(cè)手術(shù)切除的徹底性。（四）肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)（五）手術(shù)切除技術(shù)肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝（肝動(dòng)脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性。腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對(duì)于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施。腹腔鏡肝切除術(shù)其適應(yīng)證和禁忌證盡管原則上與開腹手術(shù)類似，但是仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、合并肝臟基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平等綜合評(píng)估、謹(jǐn)慎開展。應(yīng)用腹腔鏡超聲檢查結(jié)合吲哚菁綠熒光腫瘤顯像，可以有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶、標(biāo)記切除范圍從而獲得腫瘤陰性切緣。（五）手術(shù)切除技術(shù)（五）手術(shù)切除技術(shù)對(duì)于巨大肝癌，可以采用最后游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。對(duì)于多發(fā)性肝癌，可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融治療（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。對(duì)于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散[110]。對(duì)于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可以行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時(shí)聯(lián)合膽管切除，爭(zhēng)取獲得根治切除的機(jī)會(huì)（證據(jù)等級(jí)3，推薦C）

對(duì)于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的肝癌，可以考慮僅行術(shù)中消融治療以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（五）手術(shù)切除技術(shù)（六）以手術(shù)為主的綜合治療策略中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb期）手術(shù)后總體生存雖然不令人滿意，但在缺乏其他有效的治療手段的情況下，手術(shù)切除仍可以使部分患者獲益（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。

（六）以手術(shù)為主的綜合治療策略系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或局部治療控制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者行根治性切除、降低術(shù)后復(fù)發(fā)和改善預(yù)后提供更多可能（證據(jù)等級(jí)4，推薦B）。（六）以手術(shù)為主的綜合治療策略1.潛在可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療（1）針對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)化治療（2）針對(duì)余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療

（1）針對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)化治療

系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一。局部治療：包括TACE（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）、肝動(dòng)脈置管持續(xù)化療灌注（HAIC）（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）等局部治療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。放射治療聯(lián)合HAIC、HAIC聯(lián)合TACE可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。

（1）針對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)化治療

系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合局部治療有望獲得更高的腫瘤緩解和更高的轉(zhuǎn)化切除率（

證據(jù)等級(jí)4，推薦B）。

（1）針對(duì)余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療

經(jīng)門靜脈栓塞（Portalveinembolization，PVE）腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤。PVE成功率為60%～80%，并發(fā)癥發(fā)生率約10%～20%。PVE后余肝增生時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)（通常4～6周），約有20%以上患者因腫瘤進(jìn)展或余肝增生體積不足而失去手術(shù)機(jī)會(huì)（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。

（1）針對(duì)余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療

聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切術(shù)（ALPPS），適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積小于30%～40%的患者。（1）針對(duì)余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療術(shù)前評(píng)估非常重要，需要綜合考慮肝硬化程度、患者年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力等。ALPPS術(shù)可以在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，快速誘導(dǎo)余肝增生的能力優(yōu)于PVE（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）；因兩期手術(shù)間隔短，故能最大程度減少腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤切除率達(dá)95%～100%研究結(jié)果顯示，ALPPS治療巨大或多發(fā)肝癌的效果優(yōu)于TACE（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。

（1）針對(duì)余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療

需注意短期內(nèi)兩次手術(shù)的創(chuàng)傷以及二期手術(shù)失敗的可能性，建議謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對(duì)象并由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師施行ALPPS術(shù)。另外，對(duì)于老年肝癌患者慎行ALPPS術(shù)。（六）以手術(shù)為主的綜合治療策略2.新輔助治療定義：新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目標(biāo)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)術(shù)后生存。（六）以手術(shù)為主的綜合治療策略2.新輔助治療對(duì)于可以切除的中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa期），通過新輔助治療將腫瘤學(xué)特征較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學(xué)特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存。如可手術(shù)切除肝癌合并門靜脈癌栓者，術(shù)前行三維適形放射治療可以提高療效（

證據(jù)等級(jí)2，推薦C）。（六）以手術(shù)為主的綜合治療策略2.新輔助治療但對(duì)于外科技術(shù)上可以切除的肝癌，術(shù)前TACE并不能延長(zhǎng)患者生存（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。免疫治療聯(lián)合靶向藥物、免疫治療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可以手術(shù)切除肝癌的術(shù)前或圍術(shù)期治療，有望進(jìn)一步提高手術(shù)療效（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。而對(duì)于更