臨床教學(xué)教案

銅陵市中醫(yī)院康復(fù)科臨床教學(xué)教案授課題目（章節(jié)或主題）腦梗死授課時間：授課時數(shù)：

2學(xué)時教學(xué)課型：理論課√實驗課□習(xí)題課□討論課□實習(xí)（踐）課□其它□教學(xué)目標(biāo)與要求：1.熟悉腦梗死的概念、病因、發(fā)病機制2．掌握腦梗死臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、治療要點3．掌握腦梗死早期康復(fù)計劃主要知識點、重點與難點：重點：1.腦梗死臨床表現(xiàn)、治療要點2.腦梗死早期康復(fù)計劃難點：1.腦梗死早期康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容及方法教學(xué)方法（請打√選擇）：講授法□√討論法□√演示法□自學(xué)輔導(dǎo)法□練習(xí)法(習(xí)題或操作)讀書指導(dǎo)法□ＰＢＬ（以問題為中心的教學(xué)法）□√案例法□其他□教學(xué)媒體（請打√選擇）：教材□√板書□√實物□標(biāo)本□掛圖□模型□多媒體□幻燈□錄像□CAI（計算機輔助教學(xué)）□教學(xué)過程設(shè)計（包括講授內(nèi)容、講授方法、時間分配、媒體選用、板書設(shè)計等）：1.腦梗死的概念、病因、發(fā)病機制15分鐘2.腦梗死的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、治療要點25分鐘3.腦梗死早期康復(fù)計劃30分鐘4.提問、課堂討論等師生互動環(huán)節(jié)15分鐘5.復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置5分鐘具體內(nèi)容：腦梗死又稱缺血性腦卒中是由腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，包括腦血栓形成，腔隙性腦梗死，腦栓塞。最常見的病因為動脈粥樣硬化。由于動脈粥樣硬化斑破裂或形成潰瘍，血小板、血液中其它有形成分及纖維粘附于受損的粗糙的內(nèi)膜上，形成附壁血栓，在血壓下降、血流緩慢、血流量減少，血液粘度增加和血管痙攣等情況影響下，血栓逐漸增大，最后導(dǎo)致動脈完全閉塞。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動脈粥樣硬化的發(fā)展。腦血栓形成的好發(fā)部位為頸總動脈，頸內(nèi)動脈、基底動脈下段、椎動脈上段，椎一基底動脈交界處，大腦中動脈主干，大腦后動脈和大腦前動脈等。其它病因有非特異動脈炎、鉤端螺旋體病、動脈瘤、膠原性病、真性紅細胞增多癥和頭頸部外傷等。臨床表現(xiàn)：（一）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：頸內(nèi)動脈血栓形成：對側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。大腦中動脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹；中央支（深穿支）：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。主干閉塞：則同時有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。大腦前動脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。遠端閉塞：對側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。雙側(cè)大腦前動脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。（二）椎基底動脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等?；讋用}主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。治療：1、一般治療調(diào)控血壓控制血糖預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞并發(fā)癥的處理同學(xué)可能問？1.腦梗死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍？病情處于“腦梗死急性期”，血壓升高原因是多方面的，如腦梗死后的應(yīng)激性反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛及機體對腦缺氧和顱內(nèi)壓升高的代償反應(yīng)等，且其升高的程度與腦梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)。腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者整體情況。原則上收縮壓小于180mmHg、舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療。2.腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？常見：吞咽困難、肺部感染、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、心臟損傷等。2、抗血小板治療抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用3、抗凝治療4、降纖治療5、腦保護治療6、溶栓治療溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。影響溶栓治療的關(guān)鍵是時間問題！溶栓治療適應(yīng)癥：1、年齡18~75歲2、發(fā)病6小時以內(nèi)3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。溶栓的藥物：發(fā)病3小時內(nèi)可應(yīng)用rt-PA發(fā)病6小時內(nèi)應(yīng)用尿激酶7、中醫(yī)中藥治療8、康復(fù)治療生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進行，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。思考題？如果你看到一位病人，表現(xiàn)為口角歪斜，一側(cè)肢體有麻木無力感，你會想到哪幾種疾病，你會給他做哪幾項檢查？早期康復(fù)計劃：同學(xué)可能問？腦梗死患者何時開始進行康復(fù)訓(xùn)練？腦梗死后只要生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定且停止進展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進行，一般認為癱瘓恢復(fù)次序先下肢后上肢，先近端大關(guān)節(jié)，后遠端小關(guān)節(jié)，康復(fù)治療開始時間越早越好，發(fā)病6個月都是有效康復(fù)期，但最佳時間是在發(fā)病后3個月以內(nèi)，1年以上效果及恢復(fù)速度會降低。問題：同學(xué)自己想想腦梗死患者早期康復(fù)會涉及到哪些方面？腦梗死的早期康復(fù)治療--主動運動讓患者在患肢上舉位做一些活動盡量讓患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。--被動運動讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動被動運動的動作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛?？勺尰颊咦鼋≈珟踊贾錾吓e運動，也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正?；顒臃秶Ｗ⒁忸A(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。坐輪椅時，應(yīng)確保患肢不垂于輪椅一側(cè)，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上;應(yīng)盡量避免在患側(cè)上下肢輸液，避免過度牽拉手關(guān)節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。--保持良姿位保持抗痙攣的良好體位所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行康復(fù)訓(xùn)練外，其余時間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側(cè)臥位時，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈：健側(cè)臥位時肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫脹。--床上訓(xùn)練重點是重心向患側(cè)移位的訓(xùn)練為站立和步行打基礎(chǔ)。如:翻身，起坐，坐平衡三級訓(xùn)練，髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)抗痙攣訓(xùn)練以及雙或單腿搭橋訓(xùn)練，然后坐立位轉(zhuǎn)換到立位三級平衡訓(xùn)練，重點是重心向患側(cè)移位的訓(xùn)練。腦梗塞的早期康復(fù)治療--日常訓(xùn)練一般采取“替代護理”的方法來照料病人根據(jù)ADL的不同采用不同的自護方法，一般采取“替代護理”的方法來照料病人，即病人在被動狀態(tài)下，接受護理人員喂飯、漱口、更衣、移動等生活護理，而自我護理是通過耐心地引導(dǎo)、鼓勵、幫助和訓(xùn)練患者，使患者主動參與ADL訓(xùn)練。腦卒中患者會有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護理，使他們達到部分或全部自理，以利于回歸社會，適應(yīng)新生活。腦梗塞的早期康復(fù)治療--語言訓(xùn)練采用口形法向患者示范口形首先教會患者及家屬運用數(shù)字(1～10)和簡單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發(fā)音等訓(xùn)練。從簡單數(shù)字、句子說起，再循序漸進地加深復(fù)雜的語句，鼓勵其經(jīng)常與家人進行語言交流，為患者創(chuàng)造良好的語言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強患者的信心，逐步提高患者的語言表達能力。腦梗塞偏癱康復(fù)訓(xùn)練--起坐訓(xùn)練問題：何時開始起坐訓(xùn)練？坐位訓(xùn)練是步行和日常生活動作訓(xùn)練中最基本的，如果病人能坐起，對于進食、大小便、上肢活動均帶來很大方便。坐位進食可以防止嗆咳或氣管窒息，坐式有利于大便的排出，坐位穿衣方便，坐著輪椅可以四處活動，另外坐位鍛煉對預(yù)防肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等均有良好作用。一般神志轉(zhuǎn)清的腦血栓老人，發(fā)病后7～10天；無意識障礙的，在發(fā)病第二天；腦出血的老人在發(fā)病20～30天，都可以進行坐位訓(xùn)練。如何進行起坐訓(xùn)練家屬在床上放好靠墊，老人以健側(cè)上肢支撐，緩慢坐起。開始時，可以半臥位（30度左右），每天兩次，每次盡量堅持5分鐘。如果老人無頭暈、惡心等不適，可以隔天提高半臥位角度，每次l0度；也可隔天延長半臥位時間，每次延長5分鐘。這樣交替進行，直至可坐起80度，維持l小時。在起坐訓(xùn)練同時，還要訓(xùn)練坐位平衡，即用枕頭或其他墊子墊在偏癱一側(cè)上肢外方，背部靠墊。但在開始時家屬要輕輕扶持，否則老人在開始時易向患側(cè)后外方傾倒。如果能在家屬扶持下，背部不靠，靜坐1小時，就可讓老人坐在床沿，兩足著地，或者床前放個小凳，讓老人兩足踩在小凳上。也可讓老人用健側(cè)手握住床架，家屬雙手扶住老人兩肩，每次保持此姿勢20～30分鐘，每天3～5次。再過渡到家屬可以放開雙手，老人自己能扶床保持平衡坐位，直至老人完全能自行坐穩(wěn)、站起。也可以在后床架上系上布帶，讓老人借力于拉布帶練習(xí)坐起。腦梗塞偏癱康復(fù)訓(xùn)練--站立前準備訓(xùn)練每天可做3～4次，每次做10遍，做10天左右第一節(jié)，老人坐在床沿，兩腿分開，兩腳著地，以手撐床。在上肢支持下，身體慢慢地向左右傾斜。第二節(jié)，姿勢同第一節(jié)，用健側(cè)上肢將偏癱一側(cè)上肢托起，然后以健側(cè)下肢托起偏癱側(cè)下肢，交替