城鎮(zhèn)燃氣特殊作業(yè)安全作業(yè)票的管理、樣式

附錄A安全作業(yè)票的管理A.0.1安全作業(yè)票的區(qū)分有分級的特殊作業(yè)，安全作業(yè)票應根據特殊作業(yè)的等級以明顯標記加以區(qū)分。A.0.2安全作業(yè)票的辦理、審批和使用1安全作業(yè)票的辦理、審批（會簽）、審批部門（人）的內容如表A.0.2所示；表A.0.2安全作業(yè)票的辦理和審批的權限安全作業(yè)票種類辦理部門審核或會簽審批部門（人）動火安全作業(yè)票特級動火作業(yè)所在單位安全管理部門分管安全及以上領導一級動火作業(yè)生產業(yè)務部門/安全管理部門生產業(yè)務部門負責人/安全管理部門負責人二級動火作業(yè)/所在單位負責人有限空間安全作業(yè)票/所在單位負責人盲板抽堵安全作業(yè)票/所在單位負責人高處安全作業(yè)票一級高處作業(yè)/所在單位負責人二級、三級高處作業(yè)生產業(yè)務部門/安全管理部門生產業(yè)務部門負責人/安全管理部門負責人四級高處作業(yè)安全管理部門分管安全及以上領導吊裝安全作業(yè)票一級吊裝作業(yè)生產業(yè)務部門/安全管理部門生產業(yè)務部門負責人/安全管理部門負責人二級、三級吊裝作業(yè)/所在單位負責人臨時用電安全作業(yè)票/所在單位負責人動土安全作業(yè)票三級動土作業(yè)/所在單位負責人二級動土作業(yè)生產業(yè)務部門/安全管理部門生產業(yè)務部門負責人/安全管理部門負責人一級動土作業(yè)安全管理部門分管安全及以上領導管網升壓安全作業(yè)票安全管理部門分管安全及以上領導說明：1所在單位指的是城鎮(zhèn)燃氣生產經營單位的門站、瓶組站、調壓站及燃氣搶險隊等；2安全作業(yè)票的審核或會簽人員根據城鎮(zhèn)燃氣生產經營單位具體管理機構設置情況參照執(zhí)行；3一級高處作業(yè)還包括在坡度大于45°的斜坡上面實施的高處作業(yè)；4二級、三級高處作業(yè)還包括下列情形的高處作業(yè)：1）在升降（吊裝）口、坑、井、池、溝、洞等上面或附近進行的高處作業(yè)；2）在易燃、易爆、易中毒、易低溫灼傷的區(qū)域或轉動設備附近進行的高處作業(yè)；3）在無平臺、無護欄的儲罐等設備容器、設備及架空管道上進行的高處作業(yè)；4）在儲罐等設備內進行的高處作業(yè)。5四級高處作業(yè)還包括下列情形的高處作業(yè)：1）在高溫或低溫環(huán)境下進行的異溫高處作業(yè)；2）在降雪時進行的雪天高處作業(yè)；3）在降雨時進行的雨天高處作業(yè)；4）在室外完全采用人工照明進行的夜間高處作業(yè)；5）在接近或接觸帶電體條件下進行的帶電高處作業(yè)；6）在無立足點或無牢靠立足點的條件下進行的懸空高處作業(yè)。6.吊裝質量小于10t的作業(yè)可不辦理《吊裝安全作業(yè)票》，但應進行風險分析，確保措施可靠。7.停氣（輸）帶氣接駁和不停輸帶氣接駁作業(yè)涉及動火作業(yè)、有限空間作業(yè)等其他特殊作業(yè)時，除了進行危險、有害因素辨識外，還應辦理相應的作業(yè)審批手續(xù)。2安全作業(yè)票實行一個作業(yè)點、一個作業(yè)周期內同一作業(yè)內容一張《安全作業(yè)票》的管理方式；3安全作業(yè)票不應隨意涂改和轉讓、不應變更作業(yè)內容、擴大使用范圍、轉移作業(yè)部位或異地使用；4作業(yè)內容變更，作業(yè)范圍擴大、作業(yè)地點轉移或超過有效期限，以及作業(yè)條件、作業(yè)環(huán)境條件或工藝條件改變時，應重新辦理安全作業(yè)票；5動火作業(yè)分級，建議城鎮(zhèn)燃氣生產經營單位可結合本單位實際合理細化動火作業(yè)等級。A.0.3安全作業(yè)票的有效期限1特級動火作業(yè)和一級動火作業(yè)的《動火安全作業(yè)票》有效期宜在8h內；二級動火作業(yè)的《動火安全作業(yè)票》有效期不應超過72h；2《有限空間安全作業(yè)票》有效期不應超過24h；3臨時用電時間一般不超過15天，特殊情況不應超過30天。A.0.4安全作業(yè)票保存城鎮(zhèn)燃氣生產經營單位應妥善保存安全作業(yè)票，安全作業(yè)票應至少保存一年。作業(yè)過程影像記錄應至少留存一個月。安全作業(yè)票的持有及保存見表A.0.4。表A.0.4安全作業(yè)票的持有及保存的內容安全作業(yè)票種類持有及保存情況第一聯(lián)第二聯(lián)第三聯(lián)（存檔）動火安全作業(yè)票特級和一級動火監(jiān)護人所在單位（動火人）安全管理部門二級動火所在單位（動火人）所在單位受限空間安全作業(yè)票所在單位負責人所在單位盲板抽堵安全作業(yè)票所在單位實施人所在單位高處安全作業(yè)票所在單位實施人所在單位吊裝安全作業(yè)票吊裝指揮所在單位臨時用電安全作業(yè)票所在單位（作業(yè)時）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結束后注銷）電氣管理部門動土安全作業(yè)票三級所在單位負責人所在單位二級所在單位負責人所在單位專業(yè)部門一級所在單位負責人安全管理部門管網升壓安全作業(yè)票所在單位負責人所在單位說明：1安全作業(yè)票的持有及保存部門根據城鎮(zhèn)燃氣生產經營單位具體管理機構設置情況參照執(zhí)行；2上表中的所在單位是指城鎮(zhèn)燃氣生產經營單位的門站、瓶組站、調壓站及燃氣搶險隊等。

附錄B安全作業(yè)票的樣式B.0.1表B.0.2～表B.0.9提供了動火作業(yè)、有限空間作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)、高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、臨時用電作業(yè)、動土作業(yè)、管網升壓等特殊作業(yè)安全作業(yè)票參考樣式，各城鎮(zhèn)燃氣生產經營單位可根據企業(yè)實際進行補充完善。B.0.2動火作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.2。表B.0.2動火安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時間年月日時分動火實施作業(yè)單位作業(yè)負責人屬地基層單位動火部位動火級別□特級□一級□二級作業(yè)內容關聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號動火人及證書編號取樣分析時間時分時分時分時分時分代表性氣體取樣位置及分析結果動火分析負責人風險辨識結果作業(yè)實施時間自年月日時分至年月日時分動火現場安全檢查項目確認人落實情況確認人簽名1.動火設備內部構件清洗干凈，吹掃或水洗置換合格，達到動火條件動火監(jiān)護人2.與動火設備相連接的所有管線已斷開，加盲板（）塊，未采取水封或僅關閉閥門的方式代替盲板動火現場安全檢查項目確認人落實情況確認人簽名3.動火點周圍及附近的孔洞、窖井、地溝、水封設施、污水井等已清除易燃物并已采取覆蓋、鋪沙等手段進行隔離動火監(jiān)護人4.儲罐區(qū)動火點同一防火堤內和防火間距內的儲罐未進行排放和取樣作業(yè)5.高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員佩戴必要的個體防護裝備6.在有可燃物構件和使用可燃物做防腐內襯的設備內部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7.乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應小于10m，兩氣瓶相互間距不應小于5m8.現場配備滅火器（）臺，滅火毯（）塊，消防水帶（）條9.電焊機所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10.動火點周圍規(guī)定距離內沒有易燃易爆化學品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火災爆炸的危險作業(yè)11.動火點30m內垂直空間未排放可燃氣；15m內垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內及動火點下方未同時進行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)12.已開展作業(yè)危害分析，制定相應的安全風險管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調人13.用于連續(xù)檢測的移動式可燃氣體檢測儀已配備到位14.配備的攝錄設備已到位，且防爆級別滿足安全要求15.其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票，作業(yè)現場四周已設立警戒區(qū)16.動火作業(yè)人員是否持證上崗17.其他安全防護措施18.設備是否同意交出動火設備工藝交出負責人動火現場安全檢查項目確認人落實情況確認人簽名19.工藝是否同意交出動火設備工藝交出負責人20.施工完后火種及其他隱患已被清除動火監(jiān)護人交底人接受交底人（作業(yè)人員）動火監(jiān)護人作業(yè)負責人意見：

簽名：年月日時分所在單位意見：

簽名：年月日時分安全管理部門意見：

簽名：年月日時分動火審批人意見：

簽名：年月日時分完工驗收：屬地基層單位（完工后火種及其他隱患已被清除，場地清理干凈）

簽名：年月日時分B.0.3有限空間作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.3-1，有限空間進出登記表見表B.0.3-2。表B.0.3-1有限空間安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時間年月日時分有限空間名稱有限空間內原有介質名稱作業(yè)內容實施作業(yè)的單位作業(yè)負責人作業(yè)人監(jiān)護人關聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結果氣體分析分析項目有毒有害氣體名稱可燃氣體名稱氧氣含量取樣分析時間分析部位分析人合格標準19.5%—21%（體積分數）分析數據作業(yè)實施時間自年月日時分至年月日時分序號安全措施是否涉及確認人1盛裝過有毒、可燃物料的有限空間，所有與有限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，落實盲板責任人，未采用水封或關閉閥門代替盲板2盛裝過有毒、可燃物料的有限空間、設備已經過置換、吹掃或蒸煮3設備通風孔已打開進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴隔絕式呼吸防護裝備，不應采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補充氧4轉動設備已切斷電源，電源開關處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標志牌5有限空間內部已具備進入作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動工具符合作業(yè)安全要求6有限空間進出口通道暢通，無阻礙人員進出的障礙物7盛裝過可燃有毒液體、氣體的有限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量，且在安全范圍內8存在大量揚塵的設備已停止揚塵9用于連續(xù)檢測的移動式可燃、有毒氣體、氧氣檢測儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個體防護裝備，清楚有限空間內存在的危險因素序號安全措施是否涉及確認人11已配備作業(yè)應急設施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）盛有腐蝕性介質的容器作業(yè)現場已配備應急用沖洗水12有限空間內作業(yè)已配備通信設備13有限空間出入口四周已設立警戒區(qū)14其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票15其他安全措施：安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見：簽字：年月日時分所在單位意見：簽字：年月日時分完工驗收：簽字：年月日時分表B.0.3-2有限空間進出登記表編號：屬地基層單位簽發(fā)日期年月日施工單位作業(yè)位置許可證編號監(jiān)護人人員出入登記工器具出入登記姓名進入時間簽字出來時間簽字進入出來名稱數量名稱數量B.0.4盲板抽堵作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.4。表B.0.4盲板抽堵安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位實施作業(yè)單位作業(yè)類別□堵盲板口抽盲板設備、管道名稱管道參數盲板參數實際作業(yè)開始時間介質溫度壓力材質規(guī)格編號盲板位置圖（可另附圖）及編號：編制人：年月日作業(yè)負責人作業(yè)人監(jiān)護人關聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結果序號安全措施是否涉及確認人1在管道、設備上作業(yè)時，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓或微正壓2在有毒介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員應穿戴適合的個體防護裝備3火災爆炸危險場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具4火災爆炸危險場所的氣體管道，距作業(yè)地點30m內無其他動火作業(yè)5在強腐蝕性介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學灼傷的措施6介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7介質溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已采取防凍傷措施8同一管道上未同時進行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)9其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票序號安全措施是否涉及確認人10作業(yè)現場四周已設警戒區(qū)11其他安全措施安全交底人接受交底人所在單位意見：簽字：年月日時分完工驗收：簽字：年月日時分B.0.5高處作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.5。表B.0.5高處安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時間年月日時分作業(yè)地點作業(yè)內容作業(yè)高度高處作業(yè)級別□一級（2m—5m（含））□二級（5m—15m（含））□三級（15m—30m（含））□四級（＞30m）實施作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)人作業(yè)負責人關聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結果作業(yè)實施時間自年月日時分至年月日時分止序號安全措施是否涉及確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求序號安全措施是否涉及確認人3作業(yè)人員佩戴符合標準要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130m以上高處作業(yè)時，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡工具12作業(yè)現場四周已設警戒區(qū)13露天作業(yè)，風力滿足作業(yè)安全要求14其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票15其他安全措施安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見：簽字：年月日時分所在單位意見：簽字：年月日時分審核部門意見：簽字：年月日時分審批部門意見：簽字：年月日時分完工驗收：簽字：年月日時分B.0.6吊裝作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.6。表B.0.6吊裝安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位實施作業(yè)的單位作業(yè)申請時間年月時分吊裝地點吊具名稱吊物內容吊裝作業(yè)人司索人監(jiān)護人指揮人員吊物質量（t）及作業(yè)級別（三級<40t，二級40t≦m≦100t，一級m>100t）風險辨識結果作業(yè)實施時間自年月日時分至年月日時分序號安全措施是否涉及確認人1一、二級吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經審查批準；吊裝物體形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經審查批準2吊裝場所如有含危險物料的設備、管道時，應制定詳細吊裝方案，對設備、管道采取有效防護措施，必要時停車，放空物料，置換后再進行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護裝備4已對起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具進行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅守崗位，統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡信號6將建筑物、構筑物作為錨點，應經所屬單位工程管理部門審查核算并批準7吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等不應與帶電線路接觸，保持安全距離8不應利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點9吊物捆扎堅固，未見繩打結、繩不齊現象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機安全裝置靈活好用序號安全措施是否涉及確認人11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書12地下通信電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實13起吊物的質量（t）經確認，在吊裝機械的承重范圍內14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施15作業(yè)現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置16作業(yè)高度和轉臂范圍內無架空線路17在爆炸危險場所內的作業(yè)，機動車排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風力滿足作業(yè)安全要求19其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票20其他安全措施安全交底人接受交底人作業(yè)指揮意見：

簽名：年月日所在單位意見：

簽名：年月日審核部門意見：簽字：年月日審批部門意見：簽字：年月日屬地基層單位意見：

簽名：年月日完工驗收：

簽名：年月日B.0.7臨時用電作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.7。表B.0.7臨時用電安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時間作業(yè)地點作業(yè)內容電源接入點及許可用電功率工作電壓用電設備名稱及額定功率監(jiān)護人作業(yè)負責人作業(yè)人電工證號電工證號關聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結果可燃氣體分析（運行的生產裝置、罐區(qū)和具有火災爆炸危險場所）分析時間時分時分時分分析點可燃氣體檢測結果分析人作業(yè)實施時間自年月日時分至年月日時分止序號安全措施是否涉及確認人1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3上級開關已斷電、加鎖，掛安全警示標牌4臨時用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線5臨時用電線路如架高敷設，在作業(yè)現場敷設高度應不低于2.5m，跨越道路高度應不低于5m6臨時用電線路如沿墻面或地面敷設，已沿建筑物墻）根部敷設，穿越道路或其他易受機械損傷的區(qū)域，已采取防機械損傷的措施；在電纜敷設路徑附近，已采取防止火花損傷電纜的措施序號安全措施是否涉及確認人7臨時用電線路架空進線不應采用裸線8暗管埋設及地下電纜線路敷設時，已備好“走向標志”和“安全標志”等標志樁，電纜埋深要求大于0.7m9現場臨時用配電盤、箱配備有防雨措施，可靠接地10臨時用電設施已裝配漏電保護器，移動工具、手持工具已采取防漏電的安全措施11用電設備、線路容量、負荷符合要求12其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票13作業(yè)場所已進行氣體檢測且符合作業(yè)安全要求14其他安全措施安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見：簽字：年月日時分配送電單位意見：簽字：年月日時分完工驗收：簽字：年月日時分B.0.8動土作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.8。表B.0.8動土安全作業(yè)票編號：申作業(yè)請單位作業(yè)申請時間年月日時分實施作業(yè)的單位作業(yè)級別□一級□二級□三級作業(yè)地點作業(yè)內容監(jiān)護人作業(yè)負責人關聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號作業(yè)范圍、內容、方式（包括深度、面積，附簡圖）：簽字：年月日時分風險辨識結果作業(yè)實施時間自年月日時分至年月日時分止序號安全措施是否涉及確認人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網絡電（光）纜已確認，保護措施已落實2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認，保護措施已落實3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置5已進行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應急中心7現場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈8作業(yè)人員配備必要的個人防護裝備9易燃易爆、有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2m，已按照有限空間作業(yè)要求采取了措施10作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證11動土地點有電線、管道等地下設施，已向實施作業(yè)的單位交底并派人監(jiān)護；作業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具12深度大于1.0m時，人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道13動土范圍內無障礙物，已在總圖上做標記14開挖深度超過3.0m（含3.0m）的溝槽或基坑已編制專項施工方案并已內部審核通過15開挖深度超過5.0m（含5.0m）的溝槽或基坑已編制專項施工方案并經專家評審會通過16其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票17其他安全措施安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見：簽字：