甲型流感HN培訓(xùn)資料

人感染H7N9禽流感診療方案

（2013年）衛(wèi)生計(jì)生委“人感染H7N9禽流感診療方案”撰寫(xiě)組（2013年4月2日）新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。自2013年2月以來(lái)，中國(guó)大陸上海、安徽、江蘇先后發(fā)生與H7有關(guān)的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7N9禽流感3例，2例死亡均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)豬肉攤販1例，活禽業(yè)1例正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(gè)新的重配禽源性病毒：6個(gè)內(nèi)部片段來(lái)源于H9N2新型傳染病，人類(lèi)無(wú)抵抗性流行病學(xué)傳染源:推測(cè)為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)及其分泌物或排泄物傳播途徑:推測(cè)為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類(lèi)分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)易感人群：現(xiàn)有確診病例均為成人高危人群

：從事禽類(lèi)養(yǎng)殖、銷(xiāo)售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)者重癥流感、禽流感上海市公共衛(wèi)生臨床中心

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

盧洪洲上海H7N9病例的診治過(guò)程李××病情介紹男，87歲入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院。入院查體神志清，口唇紅潤(rùn)，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。主要化驗(yàn)檢查二聚體(2013-03-01)5.73↑；(2013-03-03)27.41↑心肌酶(2013-02-27)肌酸激酶:501↑,肌酸激酶同工酶:27↑,乳酸脫氫酶:480↑(2013-03-01)肌酸激酶:311↑,肌酸激酶同工酶:28↑,乳酸脫氫酶:1929↑(2013-03-03)肌酸激酶:236↑,肌酸激酶同工酶:17↑,乳酸脫氫酶:1751↑(2013-02-27)114↑；(2013-03-03)95↑。腎功能(2013-02-27)尿素:6.7,肌酐:74μ,尿酸:203μ(2013-03-01)尿素:8.1↑,肌酐:73μ,尿酸:206↓μ；(2013-03-03)尿素:9.6↑,肌酐:95μ,尿酸:117↓μC肽-空腹(2013-02-27):0.81痰培養(yǎng)（2013-03-04）：鮑曼不動(dòng)桿菌抗酸桿菌涂片(2013-02-28)：陰性肝功能(2013-02-27)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31,谷草轉(zhuǎn)氨酶:77↑,總膽紅素:6.7μ,結(jié)合膽紅素:4.8μ,血清總膽汁酸:12.2↑μ,總蛋白:55.8↓,白蛋白:30.7↓,球蛋白:25.1,(2013-03-01)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50,總膽紅素:17.3μ,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109↑；(2013-03-03)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58,總膽紅素:23.6↑μ,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73↑電解質(zhì)(2013-02-27)鉀:3.7,鈉:140,氯:101,鈣:1.9↓,鎂:0.96,磷:0.96血糖(2013-02-27)8.6↑血沉(2013-03-03):8。血?dú)夥治?動(dòng)脈(2013-02-26):7.48↑0.12:54↓2:29↓。(2013-02-27):7.42:4.8↑2:26↓2:45。(2013-02-28):7.52↑:6↑2:52↓2:34↓。血常規(guī)(2013-02-27)白細(xì)胞:4.67*10^9,中性粒細(xì)胞:4.11*10^9,中性細(xì)胞百分比:88.1↑%,淋巴細(xì)胞百分比:11.3↓%；血紅蛋白:131,紅細(xì)胞:4.38*10^12,血小板:78↓*10^9,(2013-03-03)白細(xì)胞:16.8↑*10^9,中性粒細(xì)胞:15.52↑*10^9,中性細(xì)胞百分比:92.4↑%,淋巴細(xì)胞百分比:4.9↓%血紅蛋白:126,紅細(xì)胞:4.22*10^12,血小板:89↓*10^9,肌鈣蛋白I(2013-03-01):0.05；(2013-03-03)肌鈣蛋白I:0.05凝血功能(2013-03-01):1.17:13.4↑秒:23.5↑秒:38.3↑秒:1.85↓；(2013-03-03):1.26:14.4↑秒:19.2秒:38.7↑秒:1.82↓。降鈣素原(2013-02-27):0.327↑B型鈉尿肽(2013-03-03):7480↑診治經(jīng)過(guò)患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達(dá)菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療。患者病情仍然進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機(jī)械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達(dá)菲抗感染等治療后，患者病情仍進(jìn)行性加重。于3月4日中班搶救無(wú)效死亡。李某：病毒檢測(cè)結(jié)果李二兒子（死亡）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果李大兒子（治愈出院）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果吳××病情介紹男，27歲入院時(shí)間2013-03-04死亡時(shí)間2013-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天。”入院既往史否認(rèn)肝炎病史；否認(rèn)結(jié)核病史；否認(rèn)其他傳染病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)青霉素過(guò)敏史；手術(shù)外傷史否認(rèn)，輸血史否認(rèn)，否認(rèn)高血壓；否認(rèn)糖尿?。环裾J(rèn)其他慢性疾病史。入院查體T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；：120/80神志清，口唇紅潤(rùn)，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。主要化驗(yàn)結(jié)果定量乙肝二對(duì)半(2013-03-05):>250.00(+):(-):(-):(+):(+)抗體(2013-03-05)陰性免疫六項(xiàng)(2013-03-08)補(bǔ)體C4:0.22,總補(bǔ)體；50:35:11.5:2.23:0.59,補(bǔ)體C3:0.59↓血糖(空腹)(2013-03-05)6.6↑神經(jīng)元烯醇化酶(2013-03-08)神經(jīng)元烯醇化酶:30.41↑心肌酶(2013-03-05)肌酸激酶:606↑,肌酸激酶同工酶:27↑,乳酸脫氫酶:435↑(2013-03-06)肌酸激酶:>1600↑,肌酸激酶同工酶:37↑,乳酸脫氫酶:1983↑(2013-03-09)肌酸激酶:359↑,肌酸激酶同工酶:33↑,乳酸脫氫酶:1377↑(2013-03-10)肌酸激酶:325↑,肌酸激酶同工酶:41↑,乳酸脫氫酶:579↑肝功能常規(guī)(2013-03-05):41↑,:58↑,:6.5μ,(2013-03-07):48↑,:106↑,:6.7μ腎功能(2013-03-05)血清尿素:3.8,血清肌酐:72μ,血清尿酸:169↓μ,(2013-03-06)尿素:2.9↓,肌酐:53↓μ,尿酸:117↓μ(2013-03-07)血清尿素:4.6,血清肌酐:51μ,血清尿酸:77↓μ二聚體(2013-03-05)4.3↑(2013-03-06)5.62↑(2013-03-05)32↑(2013-03-10):22↑血?dú)夥治?2013-03-04):7.44:7.423:25.8:2.52:49↓:50.92:3850:25.7,血色素:15.8:25.82:27(2013-03-08):7.55↑:7.473:29↑:6.8↑2:66↓:53.1↑2:32↓50:22.8↓,血色素:11:28↑2:29↑血常規(guī)(2013-03-05)白細(xì)胞:2.1↓**10^9,中性粒細(xì)胞:1.9↓**10^9,中性細(xì)胞百分比:86.8↑%,淋巴細(xì)胞百分比:10.5↓%,血紅蛋白:143,紅細(xì)胞:4.7**10^12,血小板:58↓**10^9,(2013-03-10)白細(xì)胞:22.5↑**10^9,中性粒細(xì)胞:20.02↑**10^9,中性細(xì)胞百分比:89↑%,淋巴細(xì)胞百分比:10.2↓%,血紅蛋白:157,血小板:247**10^9診治經(jīng)過(guò)入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對(duì)癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無(wú)法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率132次/分，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。診治經(jīng)過(guò)急查血示：肌酸激酶:2932↑,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑,乳酸脫氫酶:2327↑，中性粒細(xì)胞:1.41↓**10^9,淋巴細(xì)胞:0.19↓**10^9,紅細(xì)胞:4.69**10^12,白細(xì)胞:1.64↓**10^9,中性細(xì)胞百分比:86↑%,淋巴細(xì)胞百分比:11.6%。積極給予口鼻面罩呼吸機(jī)支持，達(dá)菲、舒普深、可樂(lè)必妥抗感染治療，甲強(qiáng)龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，糾正水電解質(zhì)紊亂。后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他對(duì)癥支持治療。患者出現(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進(jìn)行性下降，請(qǐng)五官科給予氣管切開(kāi)處理。專(zhuān)家會(huì)診，根據(jù)其意見(jiàn)改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針，會(huì)診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機(jī)對(duì)抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護(hù)儀提示：血壓70/35，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無(wú)效，宣布患者死亡。吳某：病毒檢測(cè)結(jié)果多器官功能衰竭()心血管系統(tǒng)：心肌酶譜升高,心率快,心輸出低,低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭泌尿系統(tǒng)：腎功能受損,血肌酐升高神經(jīng)系統(tǒng):意識(shí)障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損,黃疸升高血液系統(tǒng)：白細(xì)胞升高/降低、血小板下降、貧血；膿毒血癥體外循環(huán)膜氧合()7.1-8.3115中甲流合并單純機(jī)械通氣133例約1/3接受治療68例,26.6-43.1y,M50%2234.4(26.6-43.1),18(15-20)支持10(7-15)d存活或轉(zhuǎn)出48例,病死率21%,2009,病例匯報(bào)

一例H7N9流感病毒感染患者的救治郭鳳梅楊毅邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科49病史主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達(dá)40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無(wú)緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診503月18日胸片513月18日化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞1.2*109，淋巴細(xì)胞4%肝功能：115102：110肌酸激酶：5400腎功能：正常乙肝病毒檢測(cè)：小三陽(yáng)52既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(16590，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到菜場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)活雞53“頭孢”抗感染、普通氧療和無(wú)創(chuàng)通氣胸悶、呼吸困難加重，2監(jiān)測(cè)顯示其降低至80%，3月19日改為有創(chuàng)機(jī)械通氣吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸機(jī)條件：280%，122O，28891%，450，322O于3月20日轉(zhuǎn)入我科3月18日-19日主要治療54入院查體鎮(zhèn)靜85次/分135/78290%呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音心臟、腹部查體(-)55動(dòng)脈血?dú)猓?.421、231.3、2692100、3-20.5、1.3

心臟指標(biāo)：0.034、41229；

生化：68、163、42502203月20日化驗(yàn)檢查56病史特點(diǎn)中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時(shí)節(jié)57入院診斷重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥58胸片3月18日3月20日59病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣血液檢查非典型病原體？血清抗體檢測(cè)？痰涂片和痰培養(yǎng)呼吸衰竭：重度60治療抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：乙酰半胱氨酸、維生素C加強(qiáng)痰液引流：物理治療、化痰免疫增強(qiáng)：胸腺肽+丙種球蛋白器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維護(hù)腸道功能其他：白蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和防控呼吸功能支持61重度肺保護(hù)性通氣模式容量控制通氣呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30

R13.3262呼吸功能支持3月20日治療：流量5.5-6.5呼吸機(jī)條件：240%，200，102O,12次/分2>94%63呼吸支持治療3月21日2下降至85%感染性休克：心率加快、血壓下降、升高測(cè)定為14聯(lián)合高頻振蕩通氣64029598%，條件下降無(wú)發(fā)熱稀血痰減少，白色粘痰感染性休克好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停，改為常頻通氣3月24日痰涂片桿菌3月21日-24日病情變化653月23日胸部66+俯臥位通氣67體溫39度痰液淡黃色粘痰繼發(fā)感染：肺部？血流？拔除深靜脈導(dǎo)管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬(wàn)古霉素3月25日咽拭子檢測(cè)回報(bào)流感病毒陽(yáng)性3月25日病情變化68體溫變化69病情變化26日痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑氏不動(dòng)桿菌()27日衛(wèi)生部專(zhuān)家組會(huì)診：停用亞胺培南/西司他丁和萬(wàn)古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素+達(dá)托霉素+卡泊芬凈繼續(xù)抗病毒治療氧合下降，治療701012變化712變化72病情變化31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)28開(kāi)始血肌酐進(jìn)行性升高肝功能和腸道功能無(wú)明顯異常目前治療仍在繼續(xù)…73臨床表現(xiàn)潛伏期:一般為7天以?xún)?nèi)流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：一般不高或↓,重癥患者多有↓↓↓生化檢查↑、↑、↑、↑，↑，肌紅蛋白↑病原學(xué)檢測(cè)（或）檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì)胞）病毒分離:從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。胸部影像學(xué)檢查H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生時(shí)，上述病變分布廣泛。預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān)診斷流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。確診病例