患者病歷存檔管理制度

患者病歷存檔管理制度1.前言本《患者病歷存檔管理制度》旨在規(guī)范醫(yī)院患者病歷的存檔管理工作，保證患者病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，提高醫(yī)院的整體管理水平，保障患者的合法權(quán)益。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院的全部科室、醫(yī)生、護(hù)士以及其他相關(guān)人員。3.定義患者病歷：指醫(yī)院對(duì)患者的基本信息、病例記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等相關(guān)醫(yī)療信息的記錄。病歷存檔室：指特地用于存儲(chǔ)患者病歷的固定區(qū)域。4.患者病歷存檔程序4.1醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生在患者就診結(jié)束后應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)患者病歷，并在患者病歷上簽名確認(rèn)。醫(yī)生應(yīng)確保患者病歷的準(zhǔn)確性和完整性，并依據(jù)病情和治療進(jìn)展及時(shí)更新病歷內(nèi)容。4.2護(hù)士責(zé)任護(hù)士應(yīng)幫助醫(yī)生完成患者病歷的填寫(xiě)工作，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確和完整。護(hù)士應(yīng)及時(shí)整理患者病歷，準(zhǔn)確記錄每日護(hù)理情況，并將相關(guān)記錄及時(shí)歸入患者病歷中。4.3影像科責(zé)任影像科應(yīng)及時(shí)拍攝、保管和歸檔患者的影像資料，確保影像資料的完整性和準(zhǔn)確性。影像科應(yīng)妥當(dāng)保管患者病歷中的影像資料，并與其他相關(guān)病歷信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)。4.4病歷存檔室管理病歷存檔室設(shè)有專人負(fù)責(zé)管理患者病歷的存儲(chǔ)和歸檔工作，并確保其安全性、保密性和完整性。病歷存檔室應(yīng)采用可靠的防火、防潮、防塵等設(shè)施和措施，確保管儲(chǔ)環(huán)境的良好狀態(tài)。病歷存檔室中的患者病歷應(yīng)依照肯定的分類和編碼規(guī)定進(jìn)行存儲(chǔ)和管理，便于查找和提取。4.5病歷查閱管理除患者本人授權(quán)或法定代理人同意外，未經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的書(shū)面批準(zhǔn)，任何人員不得隨便查閱患者病歷。醫(yī)院相關(guān)部門(mén)應(yīng)建立健全病歷查閱申請(qǐng)和審批制度，明確查閱權(quán)限和程序，并保護(hù)患者病歷的隱私和保密。查閱患者病歷的人員應(yīng)記錄查閱目的和內(nèi)容，并應(yīng)對(duì)查閱信息保密，不得泄露給非授權(quán)人員。4.6病歷電子化管理醫(yī)院應(yīng)漸漸推動(dòng)病歷電子化管理，提高患者病歷的信息化水平，降低病歷遺失和損壞的風(fēng)險(xiǎn)。病歷電子化管理應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病歷的安全性和完整性，并備份妥當(dāng)保管病歷電子數(shù)據(jù)。5.病歷存檔質(zhì)量掌控5.1病歷審核醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷審核崗位，對(duì)患者病歷的完整性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性進(jìn)行審核。病歷審核應(yīng)由具備相應(yīng)資格和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，并記錄審核結(jié)果和看法。5.2病歷統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷統(tǒng)計(jì)分析工作，評(píng)估病歷管理工作的效果，發(fā)現(xiàn)并矯正患者病歷管理中存在的問(wèn)題和不足。病歷統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)委員會(huì)和相關(guān)部門(mén)報(bào)告，以供決策和改進(jìn)管理措施。5.3病歷質(zhì)控考核醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)控考核制度，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)人員的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。病歷質(zhì)控考核結(jié)果將作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效評(píng)價(jià)的緊要依據(jù)，并作為培訓(xùn)和教育的參考。6.病歷存檔期限和銷毀6.1病歷存檔期限成年患者的病歷原則上應(yīng)保管至患者死亡后30年。未成年患者的病歷原則上應(yīng)保管至患者成年后30年。重點(diǎn)法律問(wèn)題或爭(zhēng)議的患者的病歷原則上應(yīng)保管至法律爭(zhēng)議解決后30年。6.2病歷銷毀程序到達(dá)病歷存檔期限后，醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的程序進(jìn)行病歷銷毀工作。病歷銷毀應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并應(yīng)訂立認(rèn)真的銷毀計(jì)劃和銷毀記錄。病歷銷毀記錄應(yīng)包含銷毀日期、銷毀人員、銷毀數(shù)量和銷毀方式等信息，并應(yīng)保管至少5年以上。7.相關(guān)制度的訂立和修訂7.1本制度由醫(yī)院行政部門(mén)負(fù)責(zé)訂立，并定期對(duì)其進(jìn)行修訂和完善。7.2訂立和修訂本制度應(yīng)征求醫(yī)務(wù)委員會(huì)的看法，并報(bào)醫(yī)院總經(jīng)理批準(zhǔn)。7.3本制度修訂后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，確保相關(guān)人員了解和遵守新制度的要求。8.風(fēng)險(xiǎn)掌控醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷管理的風(fēng)險(xiǎn)掌控機(jī)制，定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)防控措施的