抗心律失常藥物臨床應用中國專家共識2023版

抗心律失常藥物臨床應用中國專家共識2023版抗心律失常藥物是心律失常治療的基本手段。為規(guī)范臨床醫(yī)生合理應用抗心律失常藥物，《抗心律失常藥物臨床應用中國專家共識》時隔22年重磅更新。本文整理了常用抗心律失常藥物的作用機制、適應證、用法用量、注意事項，以及各類心律失常的藥物治療原則和治療建議，供大家參考?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸惣捌溆梅ㄓ昧恳?、Ⅰ類藥物（鈉通道阻滯劑）

抑制峰鈉電流可降低心房、心室肌和心臟傳導系統(tǒng)動作電位幅度和最大除極速率，增高興奮閾值，減慢傳導，抑制異位自律性和阻斷折返激動。根據(jù)藥物與鈉通道結合、解離的動力學特點及晚鈉電流選擇性，分為4個亞類Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd，其適應證及用法用量見表1。表1

Ⅰ類藥物適應證及用法用量二、Ⅱ類藥物（β受體阻滯劑）

Ⅱ類藥物可以阻滯β1受體，降低腺苷酸環(huán)化酶活性和細胞內環(huán)磷酸腺苷濃度，從而降低竇房結自律性，延長房室結傳導時間和不應期，提高室顫閾值；抑制鈣通道和RyR2介導的Ca2+釋放，降低細胞內Ca2+水平，抑制早后除極（EAD）或遲后除極（DAD）。阻滯作用在交感神經(jīng)張力增高時增大，在正常心臟或迷走神經(jīng)張力增高時減小，其適應證及用法用量見表2。表2

Ⅱ類藥物適應證及用法用量三、Ⅲ類藥物（鉀通道阻滯劑）

阻滯鉀通道可減少復極期K+外流，通過延長心房和/或浦肯野和/或心室肌細胞動作電位時程和有效不應期（ERP），終止或預防室上性和室性心律失常。延長QTc間期、增大復極離散度，可能誘發(fā)EAD、促進折返和尖端扭轉型室速（TdP）的發(fā)生，其適應證及用法用量見表3。表3

Ⅲ類藥物適應證及用法用量四、IV類（鈣通道阻滯劑）Ⅳa類：可阻滯細胞膜L型鈣通道，減低ⅠCa，降低竇房結自律性和房室結傳導，延長房室結的ERP和PR間期，抑制EAD或DAD；可加重竇房結功能不全和房室傳導阻滯，抑制心肌收縮力。Ⅳb類：肌漿網(wǎng)RyR2-Ca2+釋放通道阻滯劑，可降低細胞內Ca2+濃度，抑制DAD參與的觸發(fā)激動及心律失常。IV類藥物適應證及用法用量見表4。表4IV類藥物適應證及用法用量五、其他（適應證及用法用量見表5）表5

其他藥物適應證及用法用量各類心律失常的藥物治療原則和治療建議共識中心律失常藥物治療采用以下分級進行推薦見圖1。圖1

共識中心律失常藥物治療分級推薦一、室上性快速心律失常1.竇速尋找誘因，無癥狀者一般無需治療。治療建議見表6。表6竇性心動過速的治療建議注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭2.房早、短陣房速無癥狀者不需治療。需祛除誘發(fā)或加重因素，治療基礎心臟病?？烧T發(fā)房顫的房早應予治療。治療建議見表7。表7房早、非持續(xù)性房速的治療建議注：房早為房性期前收縮，房速為房性心動過速3.房速（1）局灶性房速去除誘因，治療基礎疾病；終止房速或控制心室率。治療建議見表8。表8局灶性房速的治療建議注：房速為房性心動過速，HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭（2）多源性房速在積極治療原發(fā)病的基礎上，進行藥物治療以控制癥狀、減慢心率或抑制發(fā)作。治療建議見表9。表9多源性房速的治療建議注：房速為房性心動過速，HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭（3）大折返性房速又稱房撲。需聯(lián)合用藥，可首選射頻消融。治療建議見表10。表10

房撲的治療建議注：房撲為心房撲動，ICD為植入式轉復除顫器，HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭，AVN為房室結4.陣發(fā)性室上性心動過速急性發(fā)作期需終止心動過速；發(fā)作終止后或慢性期預防再次發(fā)作。治療建議見表11和表12。表11

房室結折返性心動過速的治療建議表12

顯性或隱匿旁道引起的房室折返性心動過速的治療建議注：AVNRT為房室結折返性心動過速，AVRT為房室折返性心動過速，ATP為三磷酸腺苷5.房顫（1）心室率控制控制房顫合并的快速心室率是房顫治療的基礎措施，可一定程度改善癥狀或血流動力學異常。治療建議見表13。表13

房顫心室率控制藥物治療建議注：房顫為心房顫動，LVEF為左心室射血分數(shù)，AVN為房室結（2）節(jié)律控制①轉復竇性節(jié)律：新近發(fā)生的房顫（持續(xù)時間≤7d）且血流動力學穩(wěn)定，優(yōu)先藥物復律，推薦在發(fā)作48h內抗凝后進行；48h以上者排除心房血栓或抗凝3周后進行復律。治療建議見表14。表14房顫轉復節(jié)律藥物的治療建議注：房顫為心房顫動②竇律的維持：目的在于降低房顫負荷、改善癥狀；一種藥物療效不佳，需換用另一種藥物或導管消融。治療建議見表15。表15

房顫維持竇性心律的治療建議注：房顫為心房顫動，SND為竇房結功能不全

二、室性心律失常1.室早、非持續(xù)性室速應評估該心律失常是否影響患者的預后和臨床癥狀的嚴重程度，在積極去除誘因和對基礎疾病治療的前提下進行治療。治療建議見表16。表16

室性早搏、非持續(xù)性室性心動過速的治療建議注：HFrEF為射血分數(shù)降低性心力衰竭，ICD為植入式轉復除顫器

2.加速性室性自搏心律治療原發(fā)?。蝗缪鲃恿W異常，處理同持續(xù)性室速。

3.持續(xù)性單形性室速或多形性室速（1）持續(xù)性單形性室速①急性期治療：持續(xù)時間長或合并血流動力學異常而影響患者的預后，在明確病因并積極治療病因的基礎上，終止心動過速。②發(fā)作終止后或反復發(fā)作：預防再次發(fā)作。治療建議見表17。表17持續(xù)性單形性室性心動過速治療建議（2）多形性室速LQTS合并TdP：①遺傳性LQTS伴TdP：糾正低鉀；β受體阻滯劑特別是普萘洛爾是首選藥物，推薦最大耐受量，靜息心率可考慮維持在50~60次/min；利多卡因及美西律對LQTS（尤其是3型）有效；藥物治療后仍有發(fā)作考慮ICD。②獲得性LQTS伴TdP：尋找并糾正病因和誘因；靜推及靜滴硫酸鎂；血鉀維持在4.5~5.0mmol/L；心動過緩或長間歇：臨時起搏，給予異丙腎上腺素或阿托品；如果基因檢測到致病突變：臨時起搏、β受體阻滯劑或利多卡因。QTc間期不延長患者的多形性室速：糾正病因和誘因，包括血運重建。急性發(fā)作期給予β受體阻滯劑和胺碘酮，無效時應用利多卡因或尼非卡蘭。評價ICD指征。短QT間期合并多形性室速：發(fā)作時電復律；奎尼丁減少及預防發(fā)作；長期治療考慮ICD。短聯(lián)律間期多形性室速：血流動力學不穩(wěn)定或蛻變?yōu)槭翌澬杓纯屉姀吐伞Ｑ鲃恿W穩(wěn)定時首選靜推維拉帕米，無效時給予胺碘酮。長期治療首選ICD；口服維拉帕米、普羅帕酮或β受體阻滯劑預防復發(fā)。反復發(fā)作時推薦對可觸發(fā)室速的室早進行消融。Brugada綜合征和早復極綜合征并多形性室速：首選直流電復律，電風暴時給予異丙腎上腺素，奎尼丁可減少發(fā)作，ICD可預防猝死，部分患者基質消融有效。兒茶酚胺敏感型多形性室速：首選β受體阻滯劑，至最大耐受量；可予普羅帕酮輔助。仍有發(fā)作行左心交感神經(jīng)切除，必要時進行ICD二級預防。（3）室顫/無脈性室速心臟驟停時最常見的心律失常，表現(xiàn)為突然意識喪失和大動脈搏動消失，持續(xù)4min以上可造成大腦