來源不明的栓塞性卒中的潛在病因和診斷流程2024（全文）

來源不明的栓塞性卒中的潛在病因和診斷流程2024(全文)隱源性卒中背后的復(fù)雜病因?qū)е玛P(guān)于其臨床特點和治療的研究進展緩慢。2014年，來源不明的栓塞性卒中(embolicstrokeofundeterminedsource,ESUS)的概念首次被提出。此后，關(guān)于ESUS的研究數(shù)量逐年約占全部缺血性卒中的20%~30%,年復(fù)發(fā)率約為4.5%~5%。2020年，中國臺灣腦中風(fēng)學(xué)會(TSS)聯(lián)合中國臺灣心臟病學(xué)會(TSOC)出版了關(guān)于來源不明的栓塞性卒中診斷和治療的臨床共識；2024年4月，歐洲心臟病協(xié)會卒中理事會更新了來源不明的栓塞性卒中不明原因型卒中又稱為隱源性卒中(cryptogenicstroke),通常包括以下情況：(1)檢查欠缺，難以確定病因；(2)發(fā)現(xiàn)多種病因，但難以確定哪一種與卒中有關(guān)；(3)經(jīng)過充分檢查后仍未發(fā)現(xiàn)病因。(1)非腔隙性梗死(腔隙性梗死是指梗死灶位于穿支動脈供血區(qū)，且最(2)梗死區(qū)供血大動脈無>50%的動脈粥樣硬化狹窄；(3)無高風(fēng)險的心源性栓塞來源；01、心上型動脈粥樣硬化(supracardiacatherosclerosis)粥樣硬化。非狹窄性動脈粥樣硬化斑塊與ESUS顯著相關(guān)。研究表明，ESUS的患者同側(cè)頸動脈斑塊的患病風(fēng)險是病灶對側(cè)的5倍以上，ESUS動脈斑塊的患病率是心源性栓塞或小動脈閉塞型卒中的2倍以上。此外，著降低。頸動脈斑塊管腔面潰瘍、最大斑塊厚度(maximumplaquethickness,MPT)>3mm、斑塊內(nèi)新生血管、富含脂質(zhì)的壞死ResonanceImaging,MRI)適合用于評估斑塊內(nèi)出血、富含脂質(zhì)的壞死核心和纖維帽，尤其是對比增強的T1MRI。02、心源性疾病1)卵圓孔未閉和其他右向左分流塞從而導(dǎo)致卒中。右向左分流途徑包括卵圓孔未閉(Patentforamenovale,PFO)、肺動靜脈瘺、其他種類的心間隔缺損等，其中卵圓孔未閉1/4的成人中均可發(fā)生，因此在卒中發(fā)病中的病理作用一直存在爭議。近高危形態(tài)特征(大PFO、長隧道PFO、房間隔膨出瘤、大量分流、伴長下腔靜脈瓣或希阿里網(wǎng))有助于確定PFO與卒中的相關(guān)性以外，其他因素也可能與PFO導(dǎo)致卒中相關(guān)，包括深靜脈血栓、與缺血性卒中發(fā)生時間關(guān)系密切的肺栓塞或系統(tǒng)性栓塞、促進靜脈血栓形成的事件(如長期旅行、脫水、高凝狀態(tài))、卒中發(fā)生時正在進行Valsalva動作、由于慢性肺2)左心房疾病和房性心律失常過去，隱匿性房顫一直被認為是ESUS最重要的病因。約13%的卒中患者會在住院期間發(fā)現(xiàn)新發(fā)房顫，約30%的ESUS患者在卒中后被診斷為齡相關(guān)的漸進性重塑、壓力負荷引起的氧化應(yīng)激患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，提示左心房擴張在ESUS中的潛在作用。3)左心室疾病4)心臟瓣膜病03、腫瘤血引起的高凝狀態(tài)、瘤栓造成直接血管損傷、放的缺血性卒中患者在病后一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤。約50%的腫瘤相關(guān)卒中會被歸腫瘤類型與血栓栓塞風(fēng)險增加有關(guān)(如肺癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、膀胱癌、非霍奇金淋巴瘤),新診斷的、轉(zhuǎn)移或治療中進展的腫04、穿支動脈粥樣硬化性疾病由于ESUS的定義僅排除了位于穿支供血區(qū)，DWI上直徑≤2cm的腔隙性梗死，但尚有一些位于穿支供血區(qū)，直徑>2cm的孤立皮層下梗死病灶，如不合并載體動脈的>50%的狹窄，也將被歸類為ESUS。根據(jù)目前死機制主要是載體動脈斑塊堵塞穿支開口或穿支動脈粥樣硬化性病變所清晰顯示穿支動脈斑塊或狹窄改變，因此BAD的診斷主要基于病灶形態(tài)脈的斑塊協(xié)助BAD相關(guān)卒中的診斷。理論上，未來ESUS診斷標準應(yīng)進聲)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電監(jiān)測、經(jīng)胸超聲心動圖等檢查。同時，針分型排除其他卒中亞型(大動脈粥樣硬化、小血管閉塞、心源性栓塞和其他明確病因),以明確ESUS診斷。其次，針對患者的具體情況需選擇進TEE)、長程心電監(jiān)測、免疫相關(guān)檢查、高凝相關(guān)檢查等。同時，具有卒體重減輕腫瘤檢查狹窄>50%腔隙性梗死性栓子來源其他特殊原因ESUS)的定義為：排除腔隙性梗死、梗死區(qū)供血大動脈>50%的動脈粥腫