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間質(zhì)性肺疾病冷凍肺活檢標(biāo)本病理診斷中國專家共識2024(全文) 肺活檢(transbronchiallungcryobiopsy,TBLC)技術(shù)應(yīng)用于ILD的內(nèi)科就可以施行。國內(nèi)外已有多個關(guān)于TBLC臨床操作的指南及共識[1,2,3]。2022年ATS/ERS/JRS/ALAT發(fā)表的更新版特發(fā)性肺纖維化及維化的病理活檢方式[4]。隨著越來越多國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)開展TBLC,病理醫(yī)生也會不時面臨因ILD標(biāo)本的正確診斷缺乏必要的認(rèn)識,大多數(shù)情基礎(chǔ)上、結(jié)合臨床實踐、收集臨床問題、經(jīng)多次會議討論及專家投票(Delphi法),70%以上專家同意即達成共識,形成了14條推薦意見,cryobiopsy”及“interstitiallungdisease”為關(guān)鍵詞,檢索了近10年共280篇文獻。考慮到有些ILD(如結(jié)締組織病文獻中,TBLC標(biāo)本間質(zhì)性肺炎的病理診斷陽性率為44.2%~100%性肺炎MDD的診斷陽性率為51.4%~94.3%[5-29]。我國的幾篇相關(guān)文獻[13,14,15,29]MDD診斷陽性率較高,達90%以上。TBLC病理診斷與MDD診斷符合率為40%~80%[14,22-34]。不多。2019年發(fā)表的一項歐洲兩個中心開展的前瞻性研究[51],共納38%,故認(rèn)為TBLC與SLB的符合率較低,SLB病理評估的結(jié)果更為一致。另兩項類似研究[52,53]同樣是每位患者同一時間和部位序貫進行TBLC和SLB,分別納入65和16例患者,結(jié)果TBLC與SLB的組織病理學(xué)一致性分別為70.8%和62.5%,與MDD診斷一致率分別為76.9%和68.75%,這顯示TBLC有相似于SLB的較高診斷價注患者的臨床信息(包括主要臨床癥狀、既往病史、生活或職業(yè)環(huán)境接觸史、體征、臨床擬診)以及高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn),以便提醒病理科依據(jù)ILD診斷原則診斷及評價,提倡由??撇±磲t(yī)師診斷。多項對比研究[11,16,27,52]顯示,TBLC對纖維化和非纖維化ILD鏡鉗夾標(biāo)本大[11],且前者可評價的有效肺泡組織較多,無鉗夾組織擠肺泡面積>50%有助于提高ILD的診斷陽性率[19]。Sato等[39]比較TBLC標(biāo)本中含有與不含有支氣管腺體及軟骨的兩組彌漫性ILD病理診斷顯低于不含有組(分別為40.7%、91.6%),提示前者活檢探頭位置不夠深入,未達到遠端細小支氣管。影響TBLC診斷主要因素有:(1)標(biāo)本體可用于評價的病變肺組織太少,沒有體現(xiàn)TBLC的標(biāo)本優(yōu)勢;(3)標(biāo)本均支氣管組織可能影響病理診斷。TBLC標(biāo)本自然解凍(或用生理鹽水浸潤脫水、石蠟包埋,常規(guī)染色制片。建議每塊國內(nèi)外TBLC操作共識通常建議同側(cè)肺組織多部位、多塊取材(3~5塊)[1,2,3]。我國學(xué)者也認(rèn)為TBLC塊數(shù)與診斷陽性率密切相關(guān)[6],1~5塊對應(yīng)的MDD診斷陽性率分別為33.3%、43.2%、56.5%、67.3%和77.2%。Ravaglia等[37]對比同側(cè)單個肺段活檢與同側(cè)2個肺段活檢MDD診斷陽性率,后者高于前者。從病理組織學(xué)角度,考慮到ILD病變分布不均,多塊、多部位活檢,可增加獲取病變組織的概率。標(biāo)本最大徑應(yīng)>5mm,建議多塊送檢(3~5塊)?!就扑]意見2】病理醫(yī)師應(yīng)描述送檢組織塊數(shù)以及各標(biāo)本的體積、顏色、ILD既往需要行SLB,其標(biāo)本最大切面面積≥30mm×20mm,長徑可達30~40mm,在這樣的標(biāo)本中,病理醫(yī)生可以在顯微鏡下評價病理病雖較TBLB大,但其大小及體積都與SLB獲取的標(biāo)本無法比擬,不過,后者的費用和術(shù)后并發(fā)癥也相對較高[43]。對于病理科醫(yī)生來說,在TBLC標(biāo)本上診斷ILD面臨更大的挑戰(zhàn)及壓力,ILD病理上主要表現(xiàn)為非特異性炎癥細胞浸潤及纖維化,病變分布(如彌漫性或斑片性)對病理分不充分。診斷模式,以及近年來MDD診斷模式。在MDD診斷模式下,隨著影像布,補充及彌補了病理活檢組織較小及分布顯于相對較小的TBLC標(biāo)本更加需要結(jié)合臨床及影像。研究顯患者的臨床及影像資料,TBLC病理診斷陽性率可提高15%[46]?!就扑]意見3】TBLC標(biāo)本明顯小于SLB,對ILD的病變分布、繼發(fā)性病TBLC的主要并發(fā)癥是出血及氣胸,除了臨床肉眼可見出血外,顯微鏡下常見肺組織內(nèi)有片狀紅細胞(圖1),這些顯微鏡下出血也是TBLC活檢含鐵血黃素細胞,即既有陳舊出血又有新鮮出不伴有含鐵血黃素細胞,或臨床無咯血癥狀,應(yīng)謹(jǐn)慎診斷肺出血性疾病。TBLC標(biāo)本常見細胞體積偏大,且肺泡腔內(nèi)可見蛋【推薦意見4】TBLC常見人為假象為肺組織內(nèi)見片2,3]。因此,對于病變主要位于胸膜及胸膜下肺組織的疾病,不建議行胸膜及胸膜下肺組織彈力纖維增生[54],不宜通過TBLC活檢。【推薦意見5】對病變主要位于胸膜或胸膜下肺組織的疾病,如胸膜肺彈肺組織病理活檢是ILD診斷的重要依據(jù),病理醫(yī)師精準(zhǔn)解讀病理變化并做機化、組織細胞浸潤、彌漫性肺泡損傷、淋巴組織漫性、斑片狀,周邊或小葉中心分布等)及其他伴隨病變等綜合分析。對于SLB標(biāo)本,病理醫(yī)師應(yīng)根據(jù)以上診斷原則首先做出相對獨立的病及影像做出MDD診斷[55,56]。TBLC標(biāo)本ILD病理診斷與SLB診斷分布等,難以明確病理類型,則建議描述顯微鏡下病理組織學(xué)病變特點,如纖維組織增生(纖維化)、肺間質(zhì)明顯炎癥細胞浸潤(富細胞性炎癥,并描述浸潤炎癥細胞類型,如淋巴細胞、漿細胞等)、機化、肺泡腔內(nèi)巨噬細胞(或煙塵細胞)聚集、彌漫性肺泡損傷(透明膜形成)、淋巴組織描述。1.普通型間質(zhì)性肺炎(usualinterstitialpn呈現(xiàn)情況及有無其他繼發(fā)性病變進行分級診斷[57,58,59]。多數(shù)報道高的病理類型[5,9,18,19,21,26]。TBLC與SLB標(biāo)本UIP診斷一致率高達81.5%[47],且病理醫(yī)生之間具有較好的一致性[48],TBLC斷UIP的可能性很大。一項7例患者的單中心前瞻性對照研究中[49],1例TBLC診斷為不確定UIP(indeter可能UIP,其余6例經(jīng)TBLC和SLB均診斷為UIP。比確定UIP(definiteUIP)更多[5,7,9,47]。這與TBLC標(biāo)本只項基本病變診斷陽性率[47],結(jié)果顯示胸膜下及小葉周邊分布診斷陽性率為24.2%,斑片狀纖維化診斷陽性率100%,成纖維細胞灶的診斷陽性率為87.9%,后兩條明顯高于胸膜下及小葉周邊病變分布,認(rèn)為由于的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另一項研究也顯示僅21%的病例可觀察到胸膜下/小葉間隔區(qū)域[25]。上述結(jié)果可能與TBLC取材部位有關(guān),為了減少氣胸這一并本[1,2,3],因此,TBLC通常不能顯示胸膜下的肺病變,故對UIP的分級診斷來講,TBLC難以呈現(xiàn)全部4條UIP基本診斷要素,最多顯示2~3條基本病變,多可做出“可能UIP”的診斷(表2)。取材較好的TBLC標(biāo)本可以顯示UIP斑片狀纖維組織增生及成纖維細胞灶(圖3),有時需【推薦意見7】取材較好的TBLC標(biāo)本可以顯示UIP病理組織學(xué)的斑片狀纖維化、成纖維細胞灶,從而做出可能UIP的病理診斷。TBLC對UIP2.非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecificinterstitialpneumonia,NSIP不同文獻中,TBLC診斷NSIP的陽性率差距較大。一些文獻[11,14,15,24,29,30,32]顯示NSIP是TBLC類型。但在一項81例ILD患者的多中心前瞻性研究[20]中顯示,16例患者TBLC診斷為NSIP,其中6例后續(xù)行外科肺活檢僅1例診斷為NSIP,其余5例診斷為UIP,故作者提出對于TBLC診斷為NSIP的患示NSIP彌漫性分布特點(圖4),做出病理診斷;如標(biāo)本較小,病理醫(yī)師常不超過總體病變的20%[60]。在TBLC診斷ILD文獻研究中,有作者在分類中把這類病變歸為NSIP+機化性肺炎[18,20,25,37,47]。呼吸性細支氣管及肺泡腔內(nèi)息肉狀增生的成纖維細胞及疏松黏液樣基質(zhì)(機化)為主要病理特征。臨床上,根據(jù)病因分為隱源性和繼發(fā)性O(shè)P。由于機化灶在小標(biāo)本活檢組織中也可呈現(xiàn),故臨床上OP大多可經(jīng)傳統(tǒng)支 (圖5)。故而TBLC標(biāo)本病理診斷OP陽性率較高[28]。一項單中心回顧性研究[41]對50例彌漫性ILD患者行TBLC活檢,病理診斷的最常見的組織學(xué)類型是OP(13/50,26%)。如病理組織學(xué)顯示伴有明顯的間質(zhì)纖維化和肺組織重構(gòu)、肉芽腫形成、明顯提示繼發(fā)性O(shè)P。【推薦意見10】TBLC病變中僅顯示遠端氣腔機化,建議診斷OP;除機化外,伴有明顯的間質(zhì)纖維化和肺組織重構(gòu)細胞浸潤或伴膿腫形成、明顯的嗜酸性粒細成以及血管炎,應(yīng)考慮繼發(fā)性O(shè)P。其病理以O(shè)P及纖維蛋白球為特征(圖6)。不同患者間纖維蛋白球的比例TBLC診斷AFOP的報道不多[16,44]?!就扑]意見11】TBLC組織病理中顯示OP及纖維蛋白球,建議診斷為4.呼吸性細支氣管炎-間質(zhì)性肺病(respiratorybronchiolitis病的診斷陽性率可達95%[61]。TBLC標(biāo)本中,若肺泡腔內(nèi)見較多組織DIP放在一類,不再進行區(qū)分[12,18,21,31,47]。在臨床工作中,別RB-ILD或DIP(圖7)。這種情況下,建議診斷吸煙相關(guān)性ILD,需 (RB-ILD或DIP);病變局限在呼吸性細支氣管及周圍氣腔內(nèi)可符合5.彌漫性肺泡損傷(diffusealveolardamage,DAD):DAD可由多種衰竭患者是風(fēng)險可控的活檢方式,且有助于明確診斷及指導(dǎo)后續(xù)治療[16,38].Matta等報道了17例不明原因彌漫性ILD伴有急性呼吸衰竭的ICU患者,行床旁TBLC后,88%的患者做出病理診斷并因此改變患者治療 [38]。我國學(xué)者報道ICU呼吸衰竭患者TBLC及傳統(tǒng)支氣管鏡肺活檢的MDD診斷陽性率及安全性,兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)組MDD診斷陽性率明顯高于后者(分別為84%和55.6%),并改變了后續(xù)治療及患者預(yù)后。13例接受V-V體外膜氧合的急性呼吸衰竭的雙肺彌漫性病變的患者,5例發(fā)生了中等程度的出血(需要球囊壓迫止血),所有患者均經(jīng)TBLC獲得了明確的病理診斷,其中9例表現(xiàn)為DAD[61]?!就扑]意見13】取材良好的TBLC標(biāo)本可顯示DAD病理特征,并做出6.淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(lymphoidinterstitialpneumonia,LIP):LIP是間質(zhì)性肺炎的一種罕見病理類型,其病
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