未破裂顱內動脈瘤患者的抗凝及抗血小板治療2024（全文）

未破裂顱內動脈瘤患者的抗凝及抗血小板治療2024(全文)的年齡較大成人中，檢出未破裂顱內動脈瘤的占比高達2%-3%。顱內動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血的短期死亡率為40%,半數(shù)幸存者有永久性神經功能缺損。因此若患者有抗血栓治療適應影響顱內動脈瘤的破裂率?？寡ㄖ委熗ㄟ^減增加動脈瘤的破裂率?？寡翱寡“逯蚊某鲅Ｏ喾窗⑺酒チ滞ㄟ^抑制在顱內動脈瘤作用的炎癥介質(如基質金屬蛋白酶及TNF-a),可降低動脈瘤破裂風險。有限且相互矛盾?？傮w而言，長期使用抗血發(fā)現(xiàn)每周使用>15片阿司匹林中年婦女的全因蛛網膜下腔出血率是未使用該藥者的2倍。該超額危險度在年齡較大和高血壓女性中尤為明顯，但報道動脈瘤破裂所致的蛛網膜下腔出血率。盡管經過多變量統(tǒng)計學調整，但在觀察性試驗中，阿司匹林使用者與未使用者之相比之下，一項巢式病例對照研究針對ISUIA研究(InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms)中未治使用3次阿司匹林組的動脈瘤破裂風險較低(調整OR0.27,95%CI0.11-0.67)。阿司匹林還可預防實驗小鼠作用由抑制環(huán)氧合酶-2介導。丹麥一項全國范圍的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，近期開始使用阿司匹林和/或氯板治療后3個月內，并且評估基于相對少量患者。長期使用抗血小板藥物在缺血性卒中患者，存在顱內動脈瘤不會導致抗一項包含362例患者的回顧性病例系列研究顯示，盡管在未破裂(通常較大)顱內動脈瘤的支架輔助彈簧圈栓塞或血流導向裝置治療前給予了3個在蛛網膜下腔出血的嚴重程度方面，臨床病例系出血嚴重程度無明顯增加，長期結局也無不良影響。全國住院患者樣本(NationalInpatientSample)納入11,549例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患在接受血管內修復治療的患者中，阿司匹林使用者的尚無隨機臨床試驗或大型隊列研究的數(shù)據(jù)支持使用抗凝藥物后破裂風險維生素K拮抗劑的患者發(fā)生蛛網膜下腔出血的風險更高(調整OR2.46,95%CI1.04-5.82),但這種關聯(lián)在病例對照和病例-時間對照分析中不顯著。一項丹麥全國范圍的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，短期使用(<1月)維生素K拮抗劑與蛛網膜下腔出血相關，但長期使用這些藥物時，這種關聯(lián)并非持續(xù)存在。在缺血性卒中患者，存在顱內動脈瘤不會促使抗凝相關不良結局抗凝治療可使動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床結局更差。一項病例系列研究顯示，接受抗凝治療的患者中有93%(14/15)在動脈瘤性蛛網膜下腔出血后死亡或生活不能自理，而未接受抗凝治療患者中該比例為49%。這是因為抗凝患者最初出血更嚴重，導致其入院時臨床狀態(tài)更差。一項研究使用美國大型住院患者登記數(shù)據(jù)庫(全國住院患者樣本),發(fā)現(xiàn)抗凝患者38%),但這些結果在多變量分析中不顯著。溶栓治療的影響有限的數(shù)據(jù)表明，使用重組組織纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,tPA)靜脈溶栓治療對于急性缺血性卒中但顱內動脈瘤未破裂的患者安全。這與因使用影響凝血的藥物而增加破裂風險的觀點相矛盾。處理美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociationguidelines,AHA)關于未破裂顱內動脈瘤治療的指南及主要研究均未討論抗血小板藥物和抗凝藥物的使用。鑒于上述現(xiàn)有信息，尚不明確抗血栓治療是否會增加動脈瘤破裂的風險。但已發(fā)現(xiàn)下列結果：阿司匹林似乎與動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床結局加重無關，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足。因此，目前認為若患者明確有使用抗血小板藥物的適應證，不應將檢出顱內未破裂動脈瘤視為該療法的禁忌證。有限數(shù)據(jù)表明，如果確實發(fā)生了動脈瘤破裂，則口服維生素K抑制劑用于抗凝可加重初始出血。使用抗凝藥患者顱內動脈瘤破裂后的死亡率或致殘率可能更高，在權衡已知存在未破裂顱內動脈瘤患者抗凝的利弊時，應考例如，一例有心房顫動伴既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的老年患者，若其存在累及前交通動脈的10mm未破裂動脈瘤，則使用華法林治療預計可使腦卒中的年發(fā)生率絕對減少約6%(其中一半的腦卒中可致命或致殘);但是每年的致命性或致殘性蛛網膜下腔出血的風險會增加約0.25%。在沒有其他風險的情況下，這一分析結果傾向于對這名患者使用抗凝。若